患者医嘱、处方督查记录表

合集下载

诊疗计划督导记录

4、加强与职能部门间的沟通，将科室检查结果反馈医务科，做到及时发现问题及时沟通解决，持续性改进。
督查人员签字：科室负责人签字：
督查时间：年月日
科室整改措施：
科主任签名：整改日期：年月日
整改落实及追踪效果评价
1、科室对自查问题整改措施落实情况做得较好。
2、第二季度上级医师对诊疗方案核准率100%，较2013年上季度改进效果显著。
2.“诊疗计划”确定后，按计划逐项开列医嘱，及时执行；主治医师和（副）主任医师每次查房时，都要检查诊疗计划的执行情况和护理计划执行情况，并随时修正计划；
3.诊疗计划的执行结果须记入病程记录，并及时与患者沟通诊疗方案，做好出院指导。
4.各科室认真学习各项制度，确保每一位患者均有适宜的诊疗计划，并有高级职称医师负责评价与核准签字。
整改意见
1、加强工作责任心，科室需加强对工作态度懒散人员的监督、管理。
2、实现患者安全目标、做好医疗风险的防范。
3、科室负责人需定期完善科室内部自查，并做好相关记录，汇总院级检查结果，分析总结。
4、加强与职能部门间的沟通，将科室检查结果反馈医务科，做到及时发现问题及时沟通解决，持续性改进。
督查人员签字：科室负责人签字：
2、个别科室对科室日常记录内容不够完善，极少数缺乏对科室内部的自查总结。
3、个别医生对自己所主管病人的治疗方案熟悉度不够。
4、极少数医生病程中没有详细记录患者诊疗计划。
整改意见
1、加强工作责任心，科室需加强对工作态度懒散人员的监督、管理。
2、加强了病历点评制度，强化了“三基”考核。
3、科室负责人需定期完善科室内部自查，并做好相关记录，汇总院级检查结果，分析总结。
5、各科室能定期参与考核，及时纠正评估缺陷，持续改进检查质量。

出院病历医嘱处方抽查点评表2018年11月

备注
1.不规范情况
1-1、医师越权使用抗菌药物的；
1-2、药品名称、剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；
1-3、药品用法、用量使用"遵医嘱"、"自用"等含糊不清字句的；
1-4、未在病程记录中对抗菌药物变更原因进行说明的
2.不适宜情况
2-1、适应证不适宜的；
2-2、遴选的药品不适宜的；
2-3、药品剂型或给药途径不适宜的；
2-4、无正当理由未首选国家基本药物的；
2-5、用法、用量不适宜的；
2-6、联合用药不适宜的；
2-7、重复给药的；
2-8、有配伍禁忌或者不良相互作用的；
2-9、其它用药不适宜情况的。

处方书写调剂发药服务质量督导检查记录

5.计算机划价错误：划价人员划错价，药房人员核实结算中药价时，受计算机的影响，只看电脑，不看处方而拿错药。
整改措施
1.强化处方书写质量，每月不定期抽查，并进行点评，对不合格处方及时进行干预，发回重开。
2.科主任加强调剂人员教育指导或技能训练，从个案中提炼出系统性问题所在，进而提出相应的预防差错建议，达到规范行业，警示同道和患者受益的目的。
督查人员签字：科室负责人签字：
督查时间：年月日
科室整改措施：
科主任签名：整改日期：年月日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期：年月日追踪人：
科室签收：
年月日
医务科：
年月日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
职能部门监管记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
1.处方书写：1）处方的前记、正文、后记书写符合规范。2）处方书写字迹清楚，修改处有医师签名或加盖签章并注明日期。3）处方药品名称使用规范的中文或英文书写；名称、剂量、规格、用法、用量书写准确规范。
3.服务质量：做好发药交代工作，综合应用药学知识简洁明了、通俗易懂地告知所调配药品的用法、用量、注意事项、服药时间、保管等内容,指导患者合理用药。
督
查反馈存在来自问题1.发出药物剂型不对或含量规格不符；
2.发出药物时，未给予必要的口头指导及书面指导或书写太潦草导致误解，从而导致患者再用药时间、间隔及疗程以及用药方法上的错误；
3.开展有关药品发放差错的教育项目，通过专题讨论会、时事传报或其他传递信息的方法与护理、风险管理和医学人员共同讨论药品发放差错及其原因，以及预防的方法。
4.加强拆零药品管理，药袋标签项逐次填写，包括患者姓名、药品名称、用法、效期、批号等。表达清晰的标签可以预防差错(如“充分摇荡”、“仅供外用”、“非注射用”等)。

督查表格(急诊)

5、科室是否有手卫生培训记录。（查资料）
6、科室对手卫生执行情况有监督检查，有整改措施，并有记录。（查资料）
7、手卫生知识知晓率100%。（访谈个人）
8、是否会六步洗手法。（查现场）
科室质量管理
1、设有妇产科、儿科专业急诊工作，提供“24小时×7天”不间断服务。（排班表）
2、科室是否实行科主任、诊疗小组的三级管理。（查资料）
转科、转院管理
1、转诊、转科患者是否有履行知情同意。（抽查病历）
2、转诊、转科时机是否适宜。（抽查病历）
3、病人在转科时是否有医务人员陪同，并有病情与病历资料的交接记录。（查交接记录本）
病历书写管理
1、是否知晓急诊病历书写规范。（抽查医师、查阅病历）
2、是否填写《患者病情评估单》。（查病历）
3、在进行特殊检查、特殊治疗、施行手术的时候是否签《病人知情同意书》。（查资料）
4、诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，三级医师负责制并在病历中体现。（抽查病历）
5、诊疗方案或计划是否记录于病历中。（抽查病历）
6、是否落实会诊制度、会诊医师资质、会诊时限及记录书写是否符合要求。（抽查病历）
7、重症疑难病例是否实行多科联合会诊，并有记录。（查病历和相关资料）
8、检查检验是否合理。（抽查病历）
9、检查检验结果是否在病历中有体现分析、评价。（抽查病历）
10、病案首页主要诊断合格率达100%。
11、“急诊留观病历首页”各种信息填写正确率≥95%。（抽查病历）
1、医务人员是否知晓“十大安全目标”。（访谈个人）
2、是否知晓医疗（不良）事件的报告流程。（访谈个人）
3、在诊疗过程中至少用2种方式核对病人身份。（实地访视）
4、重点科室、重点部门是否使用“腕带”作为病人的身份识别。（实地访视）

查对制度落实督查表(总)

药物时，注意配伍禁忌。
病历、毒麻药品使用登记本
访谈护士
现场查看
无资料一项扣1 分，未询问过敏史扣2分，回答不全酌情扣分
督查结果
病历、输血
输血
输血前，需经两人查对无误后方可输入。输血过程中注意观察，保证安全。护理记录单访谈护士
输血完毕，输血袋交化验室低温保存24小时后方可处理。
、输血登记、化验室
访谈护士
现场查看
缺资料一项扣1 分，回答不全酌情扣分
查药品
清点药品时和使用药品前，应检查质量、标签、失效期和批号，不符合要求不得使用。
访谈护士
现场查看
核对内容知晓不全酌情扣分
给药前，注意询问有无过敏史。使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品给药前时要经过反复核对。静脉给药检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝。给多种
本
不符合要求一项扣1分，回答不全酌情扣分
查对制度落实督查表（100分）
基本要素
督查要点
督查方法
查阅资料
访谈
实地查看
评分标准
开具医嘱、处方
开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号。
医嘱核对登记本
访扣5分，核对内容知晓不全酌情扣分
急救
除急救外，不得执行口头医嘱。执行口头医嘱时，护士应复述一遍，经医师核对后方可执行，事后督促医师及时补记医嘱。
非抢救执行口头访谈医生现场医嘱扣1分，未、护士查看及时补记医嘱扣
2分
执行医嘱
医嘱要按时执行，并严格三查七对一注意，可疑医嘱问清后方可执行。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。一注意：注意用药后的反应。

按规定开具完整的医嘱或处方的检查记录

邵阳市第二人民医院处方、医嘱检查记录
检查科室：检查人员：
被检查科室：检查日期：
序号检查项目是否备注1是否建立处方、医嘱核对制度
2转抄医嘱是否与原始医嘱匹配
3执行医嘱是否有病患者或家属认可签字
4执行医嘱护士是否签字
5执行医嘱是否及时
6执行医嘱护士是否具有资质
7开具医嘱与病患者诊断是否相符
8执行医嘱后病情是否有所好转
9是否发生用药不良反应
10发生不良反应与用药是否相关
11发生用药不良反应是否因用药不当引起
12医嘱与药品说明书是否相符
13患者是否配合医嘱执行
14护士交待用药注意事项是否清楚
15患者遵医嘱情况
注：在选项中打“√”；；有特殊说明在备注中注明。

处方点评医嘱点评实列

年月医嘱点评年月日- 日，医院组织查房。

检查小组以“药品说明书”为根本，以《处方管理办法》等为参考，从医院管理系统中随机抽取病例医嘱进行点评。

药品使用存在的主要问题：1、使用指征把握不严。

2、使用药品存在配伍不当。

3、溶媒选择不当，剂量不当。

主要用药：4月30日：0.9%氯化钠注射液100ml注射用奥扎格雷钠80mg 静滴每日二次0.9%氯化钠注射液250ml注射用血塞通400mg 续滴每日一次5月5日和9日：乳果糖口服溶液100ml 20ml 口服每日一次5月14日：阿托伐他汀钙片20mg*7 20mg 口服每日一次硫酸氢氯吡格雷片75mg*1盒 75mg 口服每日一次点评：1、注射用奥扎格雷钠成人一次40～80mg，一天1～2次，溶于500ml 氯化钠注射液或5%葡萄糖溶液中。

医嘱选用100ml氯化钠注射液。

药师建议：除非患者本身疾病需要出入量控制，尽量按照说明书要求进行配液。

2、根据患者年龄及其它用药，建议适当减少奥扎格雷钠的用量。

3、5月5日的乳果糖口服溶液当日没有病程记录，5月6日才有使用乳果糖口服溶液的记录。

4、氯吡格雷与阿托伐他汀的联合使用临床较为常见，临床医师需注意，氯吡格雷的活性代谢物的血清浓度会降低，有可能导致功效下降。

案例3、病历号：xx女岁科室：医师：诊断：1、2型糖尿病2.糖尿病肾病Ⅲ级3.腔隙性脑梗死4.高血压病2级（极高危）5.冠状动脉粥样硬化性心脏病主要用药：4月21日0.9%氯化钠注射液250ml硫辛酸注射液0.3g 静滴每日一次0.9%氯化钠注射液250ml己酮可可碱注射液5ml 静滴每日一次重组人胰岛素注射液3ml 6单位皮下注射每日三次复方丹参滴丸27mg*1盒270mg 口服每日二次替米沙坦片40mg*1盒40mg 口服每日一次4月22日0.9%氯化钠注射液250ml己酮可可碱注射液5ml 静滴每日一次盐酸二甲双胍缓释片0.5g*1盒0.5g口服每日二次马来酸依那普利片10mg*1盒5mg 口服每日一次4月24日0.9%氯化钠注射液150ml注射用血塞通400mg 静滴每日一次5月5日马来酸依那普利片10mg*1盒10mg 口服每日一次点评：1、硫辛酸注射液的适应症为糖尿病周围神经病变引起的感觉异常，病程中缺少糖尿病周围神经病变的描述。

处方审方、医嘱审核记录

处方审方/医嘱审核记录
序号：所在科室患者姓名临床诊断规范性审查前记缺陷 □ 选药不适宜 □ 适宜性审查有重复给药 □ 有超常用药 □ 不合理用药情况干预结果审方员签名修改或重开处方/医嘱 □ 重签名 □ 审方日期退单不调配发药 □ 后记缺陷 □ 用法、剂量不正确 □ 有配伍禁忌□ 错误用药 □ 其他□：溶媒选用不当 □ 需皮试未注明 □ 其他不适宜 □：当事医生性别处方号/ 病历号年龄
处方审方/医嘱审核记录
序号：所在科室患者姓名临床诊断规范性审查前记缺陷 □ 选药不适宜 □ 适宜性审查有重复给药 □ 有超常用药 □ 不合理用药情况干预结果审方员签名修改或重开处方/医嘱 □ 重签名 □ 审方日期退单不调配发药 □ 后记缺陷：溶媒选用不当 □ 需皮试未注明 □ 其他不适宜 □：当事医生性别处方号/ 病历号年龄

医嘱执行制度自查表

医嘱执行制度自查表医嘱执行制度，即医嘱的执行，是医疗行为的重要组成部分。

它是医生的天职，是保证病人生命安全的重要措施和保障，也是患者合法权益、医疗质量保证的重要保障。

对医疗行为具有法律约束力和强制性。

对医务人员的权利义务产生直接影响。

对违反医嘱规定的行为按有关法律法规予以处理，构成犯罪的要依法追究刑事责任。

保证医嘱执行的制度化、规范化是保障医疗质量、医疗安全的重要措施。

对医疗机构医务人员有监督管理责任。

医疗机构实际情况制定本制度或本规定的职责范围内的管理措施及工作制度。

一、科室医嘱执行情况：各医疗机构认真执行医疗护理规范，严格执行“三查七对”。

一查病人的病历、诊断、治疗、用药及相关记录，检查药品的购进与发放，对发现的问题及时整改，按规范要求填写医嘱记录，保证医嘱执行准确、及时、有效、及时。

对医嘱执行中出现的错误及时纠正和修正，并及时写出整改报告。

二查抢救药品和仪器设备发放给医生有无遗漏；抢救药品是否准确；有无变质；抢救仪器是否及时更新。

三查各项操作是否规范；医护人员是否严格执行交接班制度；医师医嘱执行过程中是否书写正确；有无漏记、错记现象进行纠正；有无未按要求登记、保管、传递医嘱事项与内容；医嘱执行过程中的操作记录是否完整、规范；有无执行中出现意外及差错事故情况发现存在不报、瞒报或谎报情况未及时进行更正的现象：是否执行了医嘱；是否按规定做好记录；是否严格执行病情护理方案；是否执行特殊药品说明书或特殊药物的应用管理办法（如抗菌药物临床应用指南);是否按医嘱执行正确处理急、危、重病例并及时上报相关资料等情况：医嘱书写内容、文字符号是否正确；医嘱执行中不核对或错记情况；各种药品及仪器使用是否正确；药物是否执行给药途径及方法等情况：对各项药品是否做到及时应用；对患者的治疗结果及时反馈。

对无使用方法和使用说明，但需要及时更改者应作好记录并向医生交代情况。

医嘱下达后5分钟内将医嘱执行情况反馈回科室予以检查处理或上报领导批准整改后继续执行相关工作制度并上报科室。

开具医嘱处方督导检查记录

开具医嘱处方督导检查记录医嘱和处方是医务人员向患者或者病人发出的治疗建议和药物处方，为了有效监督和检查医嘱和处方的执行情况，可以采取开具医嘱、处方以及督导检查记录等方式。

以下是一份医嘱、处方督导检查记录的示范报告。

一、基本信息姓名：XXX年龄：XX岁性别：男（女）住院号/门诊号：XXXX／XXXX科别：XXXX二、医嘱/处方内容医嘱/处方详情列表，包括药品名称、用药剂量、用药次数，具体按举例填写。

药品名称用药剂量用药次数XXXXXXXXXXXXXXXXXX1.检查时间：XXXX年XX月XX日检查人员：XXXa)医嘱/处方执行情况：根据医嘱/处方的要求，患者/病人按时、正确地使用药物。

b)医嘱/处方执行过程中的问题：描述医嘱执行过程中出现的问题或困难。

c)处理措施：记录在问题出现时，所采取的处理措施。

2.检查时间：XXXX年XX月XX日检查人员：XXXa)医嘱/处方执行情况：患者/病人未按照医嘱/处方的要求正确使用药物。

b)医嘱/处方执行过程中的问题：描述医嘱执行过程中出现的问题或困难。

c)处理措施：记录在问题出现时，所采取的处理措施。

四、总结与建议根据对医嘱/处方的督导检查记录，总结医嘱的执行情况。

列出建议，包括改进医嘱/处方内容、提高医嘱执行率的措施等。

总结：根据监督检查记录，患者/病人医嘱/处方的执行状况良好。

患者/病人准确按照医嘱/处方的要求使用药物，无相关问题或困难。

建议：1)继续加强对医嘱/处方的监督和检查，以保证医嘱的正确执行。

2)加强患者/病人对医嘱/处方的理解和知识普及，提高医嘱执行率。

3)定期评估和反馈患者/病人对医嘱执行的情况，以便及时调整治疗方案。

五、备注记录其他需要备注的事项，如患者/病人反馈意见等。

以上是一份医嘱、处方督导检查记录的示范报告，旨在协助医务人员监督和改善医嘱的执行情况，提高治疗效果。

具体的督导检查内容和形式可以根据不同医疗机构和临床情况进行调整和补充。

医院医疗核心制度督查表

医院医疗核心制度督查表附件1:常州市医疗核心制度督查表序号制度名称制度内容督查方法)第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医1首诊负责制度(1 师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

(2)首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊;诊断不明确者收住主要临床表现相关科室或急诊病区。

(3)首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

(4)对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属组织相关科室会诊或报告医院主管专业疾病或多科疾病，应及时汇报上级医生, 部门组织会诊。

危重症患者如需检查、住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

(5)首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

(6)对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应积极抢救病人，在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。

查看急诊科医师对急诊病人的首诊处理流程，抽查病区医师对转科、转院的掌握情况。

2三级医师查房制度《常州市三级医师查房规范(暂行)》(常卫医〔2008〕181号)查看主任医师查房，根据主任医师(含副主任医师)查房考核评分表评分，抽查运行病例，查看入院48小时内主治医师查房记录，主治医师每周查房不少于2次，主任医师每周查房不少于1次。

3疑难病例讨论制度(1)凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织疑难病例讨论。

(2)讨论由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

2016对医生开具的医嘱及处方督导检查记录

职能部门监管及持续改进记录表
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表
督查时间: 年月日
职能部门监管及持续改进记录表
督查人员签字：科室负责人签字:
督查时间：年月日
此次检查，医嘱执行情况较好，符合医院相关规定。

对存在问题分
析、总结、成
效评价与反馈
评价人员签字: 科室负责人签字：
评价时间：年月日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
职能部门监管及持续改进记录表
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表
职能部门: 督导科室:
1.医嘱制度知晓情况：抽考医生护士各2名督查
2.医嘱单填写是否完整：随机抽查5份病历
内容3.医嘱书写是否规范：随机抽查5份病历
4.紧急情况下口头医嘱制度与执行流程
5.医嘱及处方合格情况
6.医嘱查对及执行情况。

督查人员签字：科室负责人签字:
对存在问题分析、总结、成效评价与反馈评价人员签字: 督查时间：年月日
通过检查，大家的医嘱查对意识大大地加强，护士们都掌握了医嘱处理流程，长期口服药都入了电脑医嘱，肌注能转抄至输液卡，但晚夜班医嘱仍有漏对的现象，需要加强督查及检查
科室负责人签字：
评价时间：年月日
职能部门监管及持续改进记录表
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档。

督导检查记录表1

填表时间：年月日临床医学教育及科研督导检查项目1.5.4 有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。

填表时间：年月日住院、转诊、转科服务流程管理督导检查项目2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

2.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。

2.4.4.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

2.4.5.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

医教科督导检查记录表填表时间：年月日急诊绿色通道管理督导检查项目2.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。

2.3.2.2医院管理部门对急诊实施管理与协调。

2.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

2.3.3.2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。

2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。

（★）2.3.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。

其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。

2.3.5.1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。

2.3.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。

医教科督导检查记录表填表时间：年月日保障患者合法权益督导检查项目2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。

处方或用药医嘱在转抄和执行时的核对程序督导检查记录

督查内容
1.跟班调查各科查对制度执行情况，抽查当班护士医嘱查对内容，检查医嘱查对登记记录
2.转抄医嘱是否与原始医嘱匹配
3.执行医嘱是否有病患者或家属认可签字，执行医嘱护士是否签字，执行医嘱是否及时，执行医嘱护士是否具有资质。
4.是否发生用药不良反应，发生不良反应与用药是否相关。
督
查
反
馈
存在
问题
1.只注重治疗医嘱，一般护理和级别护理医嘱执行相对较差一些，饮食护理医嘱执行最低。
督查时间：年月日
科室整改措施：
科主任签名：整改日期：年月日
整改落实及追踪效果评价
本次检查治疗执行单签字不及时仍有1个病区，执行单回收不及时，未达到预期目标。
追踪日期：年月日追踪人：
科室签收：
年月日
医务科：
年月日
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
1.跟班调查各科查对制度执行情况，抽查当班护士医嘱查对内容，检查医嘱查对登记记录
2、由护理部与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行《护士条例》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，并要求科主任、护士长加强医嘱执行流程的管理。
3、成立规范化操作管理小组，每周均组织人员对科室医务人员进行规范化操作考核。
4.跟进操作流程监管，加强监控；
督查人员签字：科室负责人签字：
查反馈存在问题1.医生开具处方后，未与医嘱进行查对就直接划价。科室大处方制度执行不力，医生每天早晨忙于处置病员、开处方，病员急于等着输液，总务护士急于等处方划价取药，因此，处方开具后，未与医嘱进行查对就忙于划价，划价后电脑所显示内容未与处方进行认真核对就忙于取药，就造成了所取药物与医嘱、与电脑所显示内容不相符。

长期医嘱记录单范文

长期医嘱记录单范文
一、长期医嘱记录单：
患者姓名：张
年龄：20岁
诊断：高血压
•口服药物：
1.阿托伐他汀（10mg），每日1次，每次1片，服用时间：于晚上睡前服用。

2.低效氯沙坦（12.5mg），每日1次，每次1片，服用时间：于晚餐后服用。

•附加治疗：
1.遵守高血压患者的饮食原则，每日低盐、低脂肪、低糖、高纤维
2.定期测量血压
3.血糖监测
4.禁止抽烟、饮酒
5.定期体检
•注意事项：
1.严格按照处方灵服用药物，不得擅自更改成分和用量。

3.如有任何问题，应及时与医生沟通，遵从医嘱，不可自行停药或调整药物用量。

4.若服用药物有任何不良反应，请及时向医生汇报。

5.定期复查，做好药物用量的调整。

6.如果一次服药遗漏，应及时按正常的服药方式补药，不要增加服药的用量，也不可同时补服多次药物。

7.生活上要注意调整心态，平时要积极参加各种娱乐活动，保持乐观积极的心态和良好的生活习惯。

二、处方签名：
开方医师：张医生
复核医师：李医生。

督导检查记录表

督导检查记录表内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）医教科督导检查记录表填表时间：年月日临床医学教育及科研督导检查项目1.5.4 有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。

医教科督导检查记录表填表时间：年月日住院、转诊、转科服务流程管理督导检查项目2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

2.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。

2.4.4.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

2.4.5.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

2.3.2.2医院管理部门对急诊实施管理与协调。

2.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

2.3.3.2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。

（★）2.3.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。

其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。

2.3.5.1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。

2.3.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。

医嘱查对制度执行督查表

医嘱 1. 医嘱由经治医师直接输入电脑，电脑自动将长期医嘱分别转入各类治疗执行
15*
查对
单，办公室护士负责打印出各类长期医嘱执行单。
制度 2. 班班核对：本班将各类长期医嘱执行单与各类核对单核对，临时医嘱执行单
执行情况
与电脑核对；本班及下一班查对本班及上一班的所有临时医嘱执行签名情况，
15* 有未签名临时医嘱及时联系当班人员；本班、下一班核对后在《医嘱核对记
病房管理(5.1)
医嘱查对制度执行督查表
2009.12
项目
督
查
标
准
分值
医
嘱
查
对
制
度
内
容医嘱由经治医师直接输入电脑，电脑自动将长期医嘱分别转入各类治疗执行单，办公室护士负责打印出各类长期医嘱执行单。
1. 班班核对：本班将各类长期医嘱执行单与各类核对单核对，临时医嘱执行单
与电脑核对；本班及下一班查对本班及上一班的所有临时医嘱执行签名情况， 5
录本》上签名。
3. 临时医嘱执行后，执行者在电脑上签名，电脑将生成执行时间。
15*
ห้องสมุดไป่ตู้
4. 对有疑问的医嘱核实后方可执行。
15*
5. 抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵—遍待医师确认无误后方可
15* 执行，并保留用过的空安瓿，经二人核对无误、补开医嘱后再弃去。
有未签名临时医嘱及时联系当班人员；本班、下一班核对后在《医嘱核对记 5
录本》上签名。
2. 临时医嘱执行后，执行者在电脑上签名，电脑将生成执行时间。
5
3. 对有疑问的医嘱核实后方可执行。
5
4. 抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵—遍待医师确认无误后方可

开具医嘱、处方督导检查记录

开具医嘱、处方督导检查记录
为提高处方、医嘱的用药质量，促进合理用药，保障医疗安全，医务科、护理部对第一季度住院患者的处方和医嘱进行检查，现在将检查结果总结如下：
检查内容：1.有开具医嘱相关制度与规范；2.医嘱及处方合格情况；
3.医嘱查对及执行情况。

存在问题
1、各病区均有开具医嘱的相关制度与规范，个别医生对入院后下遗嘱的时间要求不清楚。

2、模糊医嘱的澄清流程基本都能知晓，但危重病人抢救时的模糊医嘱应该联系就近医生澄清普遍不知。

3、下达口头医嘱护士复述、双人核查、补记均能知晓，普遍不知道要保留空安剖。

4、各级医生对医嘱制度的知晓度不高，对具体要求知晓不祥，对口头医嘱的执行流程掌握不清晰。

5、处方核对缺少规范性的复核、监察材料，易出现有问题的处方，超剂量处方。

整改措施
1.检查后上述九个科室均针对本科室的问题做了详细的原因分析，并制定了切实可行的整改措施。

2.护理人员、医生加强对医嘱制度的学习和培训。

3.对处方书写和用药指南开展相关的培训及考核，对于考核不合格的医生科室提醒和重新考核。