特殊人群高血压治疗
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2）收缩压高而舒张压不高甚至低的ISH患者治疗有一定难度。 如何处理目前没有明确的证据。参考建议： 当DBP＜60mmHg, 如SBP＜150mmHg,则观察，可不用药物；如SBP150179mmHg,谨慎用小剂量降压药；如SBP≥180mmHg,则用小剂 量降压药。降压药可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI或 ARB等。用药中密切观察病情变化。
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3.高血压合并糖尿病
高血压常伴发糖代谢异常。高血压人群的 糖尿病患病率平均为18%。高血压也是糖 尿病心血管和微血管并发症的重要危险因 素。糖尿病一旦合并高血压，不仅使患者 心脑血管意外的风险显著增加（至少是单 一高血压或糖尿病的两倍），更易于发生 心肌梗死、脑血管意外及末梢大血管病， 并加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和 发展，其死亡风险将增加7.2倍。
交感神经支配不均引起的室壁局部异常运动，恢复舒缩协
调性，改善心肌充盈与顺应性，抑制交感神经介导血管收 缩、肾素-血管紧张素-醛固酮释放和继发效应，降低心肌耗 氧，减少细胞外重塑及心肌纤维化。对于合并冠心病的患
者还可降低心肌耗氧，控制心绞痛发作。常用的有美托洛 尔（倍他乐克）、比索洛尔（博苏、康忻）以及α、β受体 阻滞药卡维地洛（达利全、金络）等。β 受体阻滞剂治疗 心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。目标剂量是在既 往临床试验中采用， 并证实有效的剂量。起始剂量宜小，
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3）对于合并前列腺肥大或使用其他降压药 而血压控制不理想的患者，α受体阻滞剂亦 可以应用，同时注意防止体位性低血压等 副作用。对于合并双侧颈动脉狭窄≥70%并 有脑缺血症状的患者，降压治疗应慎重， 不应过快、过度降低血压。
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用药
钙离子拮抗剂、ACEI等等
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2.高血压合并心力衰竭
心力衰竭（心衰）是各种心脏病的严重阶段
2)血管紧张素受体拮抗剂（ARB）
最近推荐应用的一类抗高血压药，可逆转心室重构，改 善心功能。但目前ARB仍主要用于因咳嗽或血管性水肿 而不能应用ACEI者。常用的有氯沙坦（科索亚）、缬沙 坦（代文）和厄贝沙坦（安博维）等。
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3)β受体阻滞剂
适用于病情稳定、已无液体潴留的全部心衰患者。可纠正
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发病机理
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治疗
血压控制目标：老年高血压患者的血压应降至150/90mmHg以 下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。对于80岁以上的高龄 老年人的降压的目标值为<150/90mmHg。但目前尚不清楚老 年高血压降至140/90mmHg以下是否有更大获益。
降压注意点：
1）老年患者降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降 低血压；在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避免过 快降压；对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗。
每隔 2 ～ 4 周剂量递增1 次，滴定的剂量及过程需个体化。 静息心率是评估心脏 β 受体有效阻滞的指标之一，通常心 率降至 55 ～60 次 /分的剂量为 β 受体阻滞剂应用的目标 剂量或最大可耐受剂量。伴二度及以上房室传导阻
滞、 活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用.
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4)利尿剂
可轻度降压，是心衰标准治疗中必不可少的部分，目
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控制目标水平：大型临床试验结果表明， 降压治疗可降低高血压患者心衰的发生率， 也可减少伴心衰患者的心血管事件，降低 病死率和改善预后。对于曾有过心衰或现 在仍有心衰症状与体征的高血压患者，应 积极控制高血压。这样做有利于预防出现 心衰的症状和体征.合并心衰的高血压患者 应将血压降至140/90mmHg，如能耐受应 降至130/80mmHg。
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1)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
既能降压又能有效地减少高血压患者左室肥厚的发生， 逆转已经发生的左室肥厚，改善心脏收缩和舒张功能， 目前认为是治疗高血压伴心衰的首选药物，且需长期应 用，除非有禁忌症或不能耐受。常用的有依那普利（依 那林）、苯那普利（洛汀新）、福辛普利（蒙诺）、培 哚普利（雅施达）等。应用时要注意防止突然过度地降 低血压，并密切注意电解质平衡及排尿量，尤其是尿量 明显减少引起的高钾血症，另外，要根据肾功能不全的 程度调整剂量。用药（血肌酐<3mg/ml或265umol安全）
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合理用药
对于伴临床心衰或LVEF降低的患者，临床研究表明， 阻断RAAS药物如ACEI或ARB、醛固酮受体阻滞剂（螺 内酯、依普利酮），以及交感神经系统阻滞剂及β受 体阻滞剂等均对患者的长期临床结局有益，即可降低 病死率和改善预后。
高血压伴心衰患者通常需合用2种或3种降压药物。在 应用利尿剂消除体内过多滞留的液体，使患者处于 “干重”状态后，β受体阻滞剂加ACEI或ARB可发挥协 同的有益作用，称之为优化的组合。此种组合既为抗 心衰治疗所必须，又可发挥良好的降压作用。 （治疗 慢性心力衰竭”金三角”: ACEI＋β受体阻滞剂＋醛固酮 拮抗剂）
高血压特殊人群治疗
wenku.baidu.com
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1.老年性高血压
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诊断
年龄在65岁及以上、血压持续或3次以上非 同日坐位血压收缩压（SBP）≥140mmHg和 （或）舒张压(DBP)≥90mmHg，可定义为 老年高血压。若SBP≥140mmHg，舒张压＜ 90mmHg， 则定义为老年单纯收缩期高血 压（ISH）。
的是控制心衰患者的液体潴留，减轻心脏负担，并保 证ACEI、β-受体阻滞剂的疗效及减少其不良反应。有 液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂( Ⅰ类， C 级) 。一般用氢氯噻嗪（双氢克尿噻），心衰加重有 体液潴留时可选袢利尿剂如速尿，而螺内酯（安体舒 通）利尿作用较轻，因可改善心室重构，常与ACEI联 合应用于重度心衰患者，可降低死亡率和病残率。醛 固酮受体拮抗剂适证:LVEF≤35%、 NYHAⅡ～Ⅳ级的 患者; 已使用 ACEI( 或 AＲB) 和 β 受体阻滞剂治疗， 仍持续有症状的患者(Ⅰ 类，A 级) ; AMI 后、 LVEF≤40% ，有心衰症状或既往有糖尿病史者(Ⅰ 类， B 级) 。
和最终结局。国内外大量研究表明，高血压
是心衰的主要病因之一。有高血压病史者发 生心衰的危险比无高血压病史者高6倍。弗明 翰心脏研究中心调查的5124名心衰患者中， 91%在发生心衰之前有高血压。而积极控制 高血压可使高血压心衰的发生率降低55%， 同时死亡率也降低。因此，积极防治高血压
对于降低心衰的发生率和死亡率具有十分重 要的意义。
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3.高血压合并糖尿病
高血压常伴发糖代谢异常。高血压人群的 糖尿病患病率平均为18%。高血压也是糖 尿病心血管和微血管并发症的重要危险因 素。糖尿病一旦合并高血压，不仅使患者 心脑血管意外的风险显著增加（至少是单 一高血压或糖尿病的两倍），更易于发生 心肌梗死、脑血管意外及末梢大血管病， 并加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和 发展，其死亡风险将增加7.2倍。
交感神经支配不均引起的室壁局部异常运动，恢复舒缩协
调性，改善心肌充盈与顺应性，抑制交感神经介导血管收 缩、肾素-血管紧张素-醛固酮释放和继发效应，降低心肌耗 氧，减少细胞外重塑及心肌纤维化。对于合并冠心病的患
者还可降低心肌耗氧，控制心绞痛发作。常用的有美托洛 尔（倍他乐克）、比索洛尔（博苏、康忻）以及α、β受体 阻滞药卡维地洛（达利全、金络）等。β 受体阻滞剂治疗 心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。目标剂量是在既 往临床试验中采用， 并证实有效的剂量。起始剂量宜小，
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3）对于合并前列腺肥大或使用其他降压药 而血压控制不理想的患者，α受体阻滞剂亦 可以应用，同时注意防止体位性低血压等 副作用。对于合并双侧颈动脉狭窄≥70%并 有脑缺血症状的患者，降压治疗应慎重， 不应过快、过度降低血压。
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用药
钙离子拮抗剂、ACEI等等
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2.高血压合并心力衰竭
心力衰竭（心衰）是各种心脏病的严重阶段
2)血管紧张素受体拮抗剂（ARB）
最近推荐应用的一类抗高血压药，可逆转心室重构，改 善心功能。但目前ARB仍主要用于因咳嗽或血管性水肿 而不能应用ACEI者。常用的有氯沙坦（科索亚）、缬沙 坦（代文）和厄贝沙坦（安博维）等。
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3)β受体阻滞剂
适用于病情稳定、已无液体潴留的全部心衰患者。可纠正
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发病机理
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治疗
血压控制目标：老年高血压患者的血压应降至150/90mmHg以 下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。对于80岁以上的高龄 老年人的降压的目标值为<150/90mmHg。但目前尚不清楚老 年高血压降至140/90mmHg以下是否有更大获益。
降压注意点：
1）老年患者降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降 低血压；在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避免过 快降压；对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗。
每隔 2 ～ 4 周剂量递增1 次，滴定的剂量及过程需个体化。 静息心率是评估心脏 β 受体有效阻滞的指标之一，通常心 率降至 55 ～60 次 /分的剂量为 β 受体阻滞剂应用的目标 剂量或最大可耐受剂量。伴二度及以上房室传导阻
滞、 活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用.
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4)利尿剂
可轻度降压，是心衰标准治疗中必不可少的部分，目
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控制目标水平：大型临床试验结果表明， 降压治疗可降低高血压患者心衰的发生率， 也可减少伴心衰患者的心血管事件，降低 病死率和改善预后。对于曾有过心衰或现 在仍有心衰症状与体征的高血压患者，应 积极控制高血压。这样做有利于预防出现 心衰的症状和体征.合并心衰的高血压患者 应将血压降至140/90mmHg，如能耐受应 降至130/80mmHg。
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1)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
既能降压又能有效地减少高血压患者左室肥厚的发生， 逆转已经发生的左室肥厚，改善心脏收缩和舒张功能， 目前认为是治疗高血压伴心衰的首选药物，且需长期应 用，除非有禁忌症或不能耐受。常用的有依那普利（依 那林）、苯那普利（洛汀新）、福辛普利（蒙诺）、培 哚普利（雅施达）等。应用时要注意防止突然过度地降 低血压，并密切注意电解质平衡及排尿量，尤其是尿量 明显减少引起的高钾血症，另外，要根据肾功能不全的 程度调整剂量。用药（血肌酐<3mg/ml或265umol安全）
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合理用药
对于伴临床心衰或LVEF降低的患者，临床研究表明， 阻断RAAS药物如ACEI或ARB、醛固酮受体阻滞剂（螺 内酯、依普利酮），以及交感神经系统阻滞剂及β受 体阻滞剂等均对患者的长期临床结局有益，即可降低 病死率和改善预后。
高血压伴心衰患者通常需合用2种或3种降压药物。在 应用利尿剂消除体内过多滞留的液体，使患者处于 “干重”状态后，β受体阻滞剂加ACEI或ARB可发挥协 同的有益作用，称之为优化的组合。此种组合既为抗 心衰治疗所必须，又可发挥良好的降压作用。 （治疗 慢性心力衰竭”金三角”: ACEI＋β受体阻滞剂＋醛固酮 拮抗剂）
高血压特殊人群治疗
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1.老年性高血压
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诊断
年龄在65岁及以上、血压持续或3次以上非 同日坐位血压收缩压（SBP）≥140mmHg和 （或）舒张压(DBP)≥90mmHg，可定义为 老年高血压。若SBP≥140mmHg，舒张压＜ 90mmHg， 则定义为老年单纯收缩期高血 压（ISH）。
的是控制心衰患者的液体潴留，减轻心脏负担，并保 证ACEI、β-受体阻滞剂的疗效及减少其不良反应。有 液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂( Ⅰ类， C 级) 。一般用氢氯噻嗪（双氢克尿噻），心衰加重有 体液潴留时可选袢利尿剂如速尿，而螺内酯（安体舒 通）利尿作用较轻，因可改善心室重构，常与ACEI联 合应用于重度心衰患者，可降低死亡率和病残率。醛 固酮受体拮抗剂适证:LVEF≤35%、 NYHAⅡ～Ⅳ级的 患者; 已使用 ACEI( 或 AＲB) 和 β 受体阻滞剂治疗， 仍持续有症状的患者(Ⅰ 类，A 级) ; AMI 后、 LVEF≤40% ，有心衰症状或既往有糖尿病史者(Ⅰ 类， B 级) 。
和最终结局。国内外大量研究表明，高血压
是心衰的主要病因之一。有高血压病史者发 生心衰的危险比无高血压病史者高6倍。弗明 翰心脏研究中心调查的5124名心衰患者中， 91%在发生心衰之前有高血压。而积极控制 高血压可使高血压心衰的发生率降低55%， 同时死亡率也降低。因此，积极防治高血压
对于降低心衰的发生率和死亡率具有十分重 要的意义。