特殊人群高血压治疗
特殊人群高血压的治疗原则
下 含 服 短 效 硝 苯 吡 啶 在 临 床 上 被 广 泛 用 于 高血 压 危
象 分 为 急 症 （ ｍ ｒｅｃ ） 次 急 症 （ ｒｅｃ ） ① 高血 ｅ ｅｇｎ ｙ 和 ｕｇｎ ｙ 。 压 急症 ： 指 需 要 立 即 降 低 血 压 （ 是 １小 时 以 内 ， 不 但 必 达 到 正 常 范 围 ） 高 血 压 危 象 ， 采 用 静 脉 途 径 给 的 多
时处理。
或 脑 血 流 （ Ｂ ） 作 用 快 、 效 而 不 良反 应 少 的 降 压 ＣＦ 、 有
药 ， 硝 普 钠 、 拉 地 尔 、 拮 抗 剂 、 酸 酯 类 药 物 如 乌 钙 硝
１ １ 高血 压 急 症 和 次 急 症 从 治 疗 角 度 高 血 压 危 ．
等 。⑧ 关 于 硝 苯 吡 啶 （ 痛 定 ） 应 用 ： 然 目前 舌 心 的 虽
３ １ 妊 娠 与 高血 压 国 内有 资 料 报 道 ： 龄 妇 女 中 ． 育 发 病 率 约 为 ６ ～８ ％ ％。 妊 娠 期 发 生 的 高 血 压 ， 致 大
（ 血 平 ） 避 免 。长 效 钙 拮 抗 剂 对 单 纯 收 缩 期 高 血 利 应 压疗效较 好。
３ 妊 娠 高 血 压
压 仍 ＞１ ０ １ ０ Ｈ ， 可 选 用 发 挥 作 用 较 快 的 口 ８ ／ ２ ｍｍ ｇ 则
高血压糖尿病知识讲座
高血压糖尿病知识讲座高血压是全球最常见的慢性病之一，与心脑血管疾病的发生和死亡有着密切的关系。
因此，控制高血压是预防心脑血管病的重要手段。
高血压的定义是指在未使用抗高血压药的情况下，非同日三次测量的收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。
即使患者正在服用抗高血压药，只要血压低于140/90mmHg，也应该被诊断为高血压。
一、特殊人群高血压处理一)老年人：对于年龄较大的患者，降压药物应该从小剂量开始，根据耐受性逐步降压。
特别是对于身体较弱的患者，更应该谨慎处理。
老年人常常存在多种危险因素、靶器官损害、心血管疾病和糖尿病等情况，因此通常需要使用多种药物进行治疗。
二)冠心病：对于稳定性心绞痛，首选的药物是β受体阻滞剂或长效钙拮抗剂及长效ACEI。
对于急性冠状动脉综合征，应该选用β受体阻滞剂或ACEI。
对于心肌梗死后的患者，应该使用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。
三)高血压合并心力衰竭：对于症状较轻的患者，应该使用ACEI和β受体阻滞剂。
对于症状较重的患者，可以使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂，或与袢利尿剂合用。
对于左心衰竭的患者，血压目标应该低于120/80mmHg。
四)高血压合并糖尿病：对于高血压伴糖尿病的患者，需要严格控制血压，将血压目标降至130/80mmHg以下。
因此，常常使用ACEI、ARB联合用钙拮抗剂、小剂量噻嗪类利尿剂或β受体阻滞剂进行治疗。
降压治疗也可以减少血管疾病的发生。
五)慢性肾脏疾病：对于患有慢性肾脏疾病的患者，血压应该严格控制在130/80mmHg以下。
对于尿白蛋白>1g/d的患者，血压应该控制在125/75mmHg以下。
首选的药物是ACEI、ARB，可以有效地防止肾病进展。
对于重度患者，需要合用袢利尿剂。
六)脑血管病后：对于急性脑卒中，降压治疗存在争议。
如果血压>220/120mmHg，可以考虑适度降压治疗，但应缓慢降压并密切观察患者的反应。
高血压基层合理用药指南全文
高血压基层合理用药指南全文引言：高血压是全球最常见的慢性疾病之一，也是心脑血管疾病的主要危险因素之一。
合理的用药对于控制高血压和降低心脑血管疾病的风险至关重要。
本文将重点介绍基层合理用药的指南，旨在帮助临床医生更好地治疗高血压患者。
一、分类及判断高血压分为原发性高血压和继发性高血压，其中原发性高血压占总数的90%以上。
诊断高血压需要符合以下条件：1. 在静息状态下，至少连续测量三次血压超过140/90 mmHg；2. 结果在不同的时间和环境下测量；3. 排除继发性高血压的可能性。
二、治疗原则1. 非药物治疗：对于轻度高血压患者，非药物治疗是首选。
包括饮食控制、体重管理、减少钠摄入、戒烟限酒、增加体力活动等。
2. 药物治疗：对于血压达到一定程度的患者，药物治疗是必要的。
药物治疗需要个体化，根据不同的情况选择合适的药物。
3. 目标控制：血压的控制目标取决于患者的整体风险，包括心脏、脑血管等事件的风险。
三、药物选择1. 钙离子拮抗剂：主要用于中老年患者和黑人高血压患者，如硝苯地平、氨氯地平等。
2. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：主要用于年轻患者和有并发症的患者，如卡托普利、依那普利等。
3. 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：主要用于不能耐受ACEI的患者，如氯沙坦、缬沙坦等。
4. 利尿剂：主要用于老年患者和伴有心力衰竭的患者，如氢氯噻嗪、螺内酯等。
四、联合治疗单一药物往往不能很好地控制高血压，需要联合用药。
联合用药的原则是选择不同机理的药物联合使用，以增加降压效果，并减少不良反应的发生。
五、监测与随访治疗高血压需要进行定期监测与随访。
包括测量血压、检查心脏、血液等指标，以及评估药物的治疗效果和不良反应。
同时，要咨询患者的生活方式及用药情况，帮助他们合理管理高血压。
六、特殊人群的治疗1. 孕妇高血压：孕妇患有高血压需要特殊的治疗，选择安全的药物进行降压。
2. 年轻患者高血压：年轻患者的高血压常常伴有遗传因素和代谢异常，治疗需要个体化。
特殊人群降压治疗
另外，大部分老年高血压患者需要采用两种或以上降压药物联合治疗，指南提议采用CCB或 利尿剂联合RAS阻断剂（ACEI或ARB）方案，兼顾降压旳有效性和靶器官旳保护作用。
双侧颈动脉狭窄程度＞75%时，中枢血流灌注压下降，降压过分可能增 长脑缺血风险，降压治疗应以防止脑缺血症状为原则，宜合适放宽血压 目旳值。衰弱旳高龄老年人降压注意监测血压，降压速度不宜过快，降 压水平不宜过低。
《中国高血压防治指南 2023年修订版》推荐
五大类高血压药物都能够用于老年高血压患者。
从老年患者旳病理生理机制来看，老年人高血压主要与外周动脉硬化所致旳高阻力，肾脏排 钠功能下降以及盐敏感特征等有关，所以，钙离子拮抗剂（CCB）和利尿剂对于老年高血压 具有良好旳降压效果。
要点：
➤ 对于妊娠高血压患者，推荐血压 ≥ 150/100 mmHg 时开启药物治 疗，治疗目的为 150/100 mmHg 下列（Ⅱb，C）。
➤ 如无蛋白尿及其他靶器官损伤存在，也可考考虑 ≥ 160/110 mmHg 时开启药物治疗（Ⅰ，C）。
➤ 妊娠合并轻度高血压时，强调非药物治疗，并主动监测血压．定 时复查尿常规等有关检验。
➤ 对存在靶器官损害或同步使用多种降压药物旳慢性高血压患者， 应根据妊娠期间血压水平进行药物治疗，原则上采用尽量少用药 种类和剂量。
➤ 对血压轻度升高伴先兆子痫，因为其子痫旳发生率仅0.5%，不 提议常规应用硫酸镁；但需要亲密观察血压和蛋白尿变化，以及 胎儿情况。
高血压的防治
降压药治疗原则
联合
为了使降压效果增大而不增加不良反应， 用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种 或多种降压物联合治疗。事实上，2级以上高 血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。
降压药治疗原则
ACEI或ARB + 利尿剂
常 用 的 联 合
ACEI或ARB + 钙拮抗剂 钙拮抗剂 + 利尿剂 钙拮抗剂（二氢吡啶类）+β-受体阻滞剂
二氢吡啶类主要副作用有水肿、头痛、脸面潮红。
钙拮抗剂—非二氢吡啶类
①维拉帕米，每日3次，每次30—60mg. ② 地尔硫卓，每日3次，每次30—120mg。
非二氢吡啶类副作用主要有房室传导阻滞，心功能抑制。
高血压急症静脉用药
主要有硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明、尼卡地 平、艾司洛尔、乌拉地尔、地尔硫卓、二氮嗪、利
5、视网膜病变：出血或渗出、视乳头水肿
高血压的治疗
减量
高 血 压 的 非 药 物 治 疗
减少热量，膳食平衡，增加活动，BMI保持20-24kg/m2.
膳食限盐
北方首先每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g;南方可 控制在6g以下。
减少膳食脂肪
总脂肪 < 总热量的30%，饱和脂肪 < 10%，增加新鲜蔬菜每日 400-500g，水果100g，肉类50-100g，鱼虾类50g，蛋类每周34个，奶类每日250g，每日食油20-25g，少吃糖类和甜食。
引起继发性高血压的常见疾病
（一）肾实质性疾病性高血压
肾实质性高血压是最常见的继发性高血压。 （以慢性肾小球肾炎最为常见，其它包括结核性肾 病和梗阻性肾病等）应对所有高血压病人初诊时进 行尿常规检查以筛查除外肾实质性高血压。体检时 双侧上腹部如触及块状物，应疑为多囊肾，并作腹 部超声检查，有助于明确诊断。测尿蛋白、红细胞 和白细胞及血肌酐浓度等，有助于了解肾小球及肾 小管功能。
2024年高血压综合治疗最新指南(全文)
2024年高血压综合治疗最新指南(全文)2024年高血压综合治疗最新指南（全文）引言高血压是我国最常见的慢性疾病之一，其患病率逐年上升。
高血压不仅会对心脏和血管造成损害，还会导致脑卒中、肾脏病变等一系列严重并发症。
为了降低高血压的危害，提高我国高血压防治水平，我们根据国内外最新研究进展，制定了2024年高血压综合治疗最新指南。
本指南旨在为广大医生和患者提供科学、实用的治疗建议，以降低高血压相关疾病的风险。
指南概览本指南主要包括以下几个部分：1. 高血压诊断与分级2. 高血压患者危险因素评估3. 血压控制目标4. 生活方式干预5. 药物治疗6. 特殊人群高血压治疗7. 高血压并发症的预防与治疗8. 高血压患者管理策略高血压诊断与分级诊断标准高血压的诊断标准为：非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。
高血压分级根据收缩压和舒张压的水平，将高血压分为以下几个级别：1. 1级高血压（轻度）：收缩压140-159mmHg和（或）舒张压90-99mmHg2. 2级高血压（中度）：收缩压160-179mmHg和（或）舒张压100-109mmHg3. 3级高血压（重度）：收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg高血压患者危险因素评估对高血压患者进行危险因素评估，有助于制定个体化的治疗方案。
主要危险因素包括：1. 年龄：年龄越大，高血压的危害越大2. 性别：男性较女性更容易患高血压3. 体重：肥胖是高血压的重要危险因素4. 吸烟：吸烟会加重高血压的危害5. 饮酒：过量饮酒会增加高血压的风险6. 家族史：有家族史的患者更容易患高血压7. 糖尿病：糖尿病患者合并高血压的风险较高8. 胆固醇：高胆固醇血症与高血压关系密切血压控制目标血压控制目标应根据患者年龄、性别、种族及合并疾病情况进行个体化设定。
一般建议如下：1. 一般患者：收缩压<140mmHg，舒张压<90mmHg2. 老年患者：收缩压<150mmHg，舒张压<90mmHg3. 年轻患者：收缩压<130mmHg，舒张压<80mmHg4. 合并糖尿病或慢性肾病患者：收缩压<130mmHg，舒张压<80mmHg生活方式干预生活方式干预是高血压治疗的基础，主要包括以下几个方面：1. 饮食：低盐、低脂、高纤维饮食，限制饮酒和咖啡因摄入2. 运动：每周至少进行中等强度运动150分钟3. 体重：维持正常体重，减少肥胖风险4. 戒烟：戒烟对降低血压和减少心血管疾病风险具有重要意义5. 限酒：适量饮酒，男性不超过2份/天，女性不超过1份/天药物治疗高血压药物治疗应根据患者病情、年龄、性别、种族及合并疾病情况进行个体化选择。
特殊人群高血压的治疗原则
特殊人群高血压的治疗原则要点：1：2010年中国高血压防治指南要点1．我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。
2．高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。
控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增加。
3．我国是脑卒中高发区。
高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。
4．降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。
一般高血压患者降压目标为140/90mmHg以下；高危患者血压目标更宜个体化，一般可为130/80mmHg以下。
5．钙拮抗剂、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、?阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。
6．高血压是一种“心血管综合征”。
应根据心血管总体风险，决定治疗措施。
应关注对多种心血管危险因素的综合干预。
7．高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。
8. 我国每年新发生高血压1000万，对处于正常高值血压范围内的高血压易患人群，应特别注意改善不良生活方式，预防高血压发生。
9．关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。
10. 加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。
我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：从南方到北方，高血压患病率呈递增趋势，可能与北方年平均气温较低以及北方人群盐摄入量较高有关；不同民族之间高血压患病率也有一些差异，生活在北方或高原地区的藏族、蒙古族和朝鲜族等患病率较高，而生活在南方或非高原地区的壮族、苗族和彝族等患病率则较低，这种差异可能与地理环境、生活方式等有关我国人群高血压发病的重要危险因素1、高钠、低钾膳食2、超重和肥胖3、饮酒：过量饮酒、长期少量饮酒4、精神紧张5、其它危险因素：缺乏体力活动，心血管病危险因素还包括吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等。
高血压病的诊断和治疗方法
提高患者生活质量
降低血压至目标 水平，减少心脑 血管事件的发生
改善患者的生活 习惯，如饮食、 运动等
控制其他危险因 素，如高血脂、 糖尿病等
提供心理支持， 减轻患者的心理 压力
实现长期生存
控制血压在正常 范围内，减少心 脑血管事件的发 生。
降低并发症的发 生率，提高患者 的生活质量。
预防和治疗高血 压引起的靶器官 损害，如心脏、 肾脏等。
诊断流程：通过询问病史、体格检查和实验室检查等手段，综合评估患者情况，确定高血压分 期和危险分层，为后续治疗提供依据。
03
高血压病的治疗
药物治疗：降压药分类与选用原则
降压药的分类：利尿剂、钙通道拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗 剂和β受体拮抗剂等五类。 选用原则：根据患者的血压水平、心血管风险、伴随疾病和临床情况选择合适的降压药物。
注意事项：血压测量和诊断时应 排除其他因素的影响，如运动、 情绪激动、饮酒等。
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诊断标准：根据世界卫生组织的 标准，成人收缩压≥140mmHg 或舒张压≥90mmHg可诊断为高 血压。
多次测量：为了更准确地诊断高 血压，建议多次测量血压，并在 不同时间段进行测量。
诊断方法：症状、体征和实验室检查
病情评估：高血压分期与危险分层
高血压分期：根据血压水平，将高血压分为1级、2级和3级，每级又分为低危、中危和高危三 个危险分层。
危险分层：综合考虑患者的年龄、性别、吸烟、血脂、糖尿病等因素，将高血压患者分为低危、 中危、高危和很高危四个危险分层，以评估患者未来发生心血管事件的风险。
诊断标准：在未使用降压药物的情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊 断为高血压。
特殊人群高血压处理
特殊人群高血压处理特殊人群高血压包括：老年高血压，单纯性收缩期高血压，高血压合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、周围血管病、妊娠高血压、难治性高血压、高血压急症等。
高血压特殊人群大多为心血管病发生的高危人群，应根据各自特点，积极稳妥地采取相应的治疗措施。
选用合适的降压药，平稳有效地控制血压，同时处理并存的相关情况，以预防心脑血管事件的发生。
特殊人群高血压建议在上级医院取得治疗方案或在上级医生指导下治疗。
（一）老年人这里主要指年龄>65岁的老年人降压药务必从小剂量开始，根据耐受性逐步降压，应测量用药前后坐立位血压；尤其对体质较弱者更应谨慎。
注意原有的以及药物治疗后出现的体位性低血压。
老年人有较多危险因素、靶器官损害，合并心血管病、糖尿病等情况也较多，常需多药合用。
各年龄段高血压患者应用利尿剂、CCB（钙通道阻滞剂）、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）或ARB（血管紧张素II受体阻滞剂）等抗高血压治疗均有益。
80岁以上的一般体质尚好的高龄高血压患者进行适度降压治疗也有好处，收缩压≥160 mmHg;者，可用小剂量的利尿剂或CCB（钙通道阻滞剂），必要时加小剂量ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）。
目标收缩压<150 mmHg。
降压达标时间适当延长。
部分舒张压低的老年收缩期高血压患者的降压治疗有一定难度。
舒张压<60 mmHg，如收缩压<150mmHg则观察，如收缩压≥150 mmHg则谨慎用小剂量利尿剂、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）、CCB（钙通道阻滞剂）；舒张压低于60 mmHg时应引起关注。
（二）冠心病稳定性心绞痛时首选B受体阻滞剂或长效CCB（钙通道阻滞剂）及长效ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）；改善冠心病患者心绞痛症状，选用长效CCB（钙通道阻滞剂）;急性冠状动脉综合征时选用β受体阻滞剂或ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）;心肌梗死后患者用ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。
特殊人群如何选择降压药
面 部和 颈部潮 红 、心率 加快 等。※
血压 的 变动 ， 因为 肾功 能不 全可影 响 药代 谢 而 易致
药物 蓄积 ，进 而 引起 降压 过度 。 同时 ，在 血液 透析 结
束即 刻往 往血 压水 平较 高 ， 此时 可临 时加服 一种 速效
类的 降压 药物 （ 硝苯地 平 等 ）以迅速控 制血 压。 如
８ ２ ０ ．２中国医药指南 ０ ０８ １
＿
● 用药 常识 ■ ＝ 一 ＝ 】
降压药
文／中国康复研究中心北京博爱 医院主任 医师 杨祖福 ｌ
目前 常 用 的降压 药种 类繁 多 ，按作 用 时间 分类 ，
前 列腺 肥大 者
老年 前列 腺 肥大 者 ，可 选用 ｏ受 ｃ
有 短效 、 中效和 长 效 之分 ：按剂 型 分类 ，又 有速 释 、
长 期使 用 非选 择 性 Ｂ受体 阻 止剂还 可 导致 血脂 血糖 代 谢 紊乱 ，二氢 吡 啶类 钙通 道阻 止剂 常 引起 下肢水 肿 、
衰 竭 需 长期 血 液 透 析 者 ，尽 可 能 选 用 长 效 降 压 药 物
（ 硝苯 地平 控 释剂 、 氨氯地 平 等 ），但应 注 意监 测 如
好 的 降压 疗 效、 肯定 的心血 管保 护作 用 、较 高 的安全
性和 患 者依 从性 。 高血压 症 状轻 者可 仅 用一种 药 物 ，
重者 则应 联合 用药 ，特殊 人群 应有选 择性 服用 。
有合并症者 合并有高脂血症、糖尿病 、高尿酸
血症 、 冠 心病 、 肾病 的高血压 患 者 ，可首 选 血管 紧张
剂 、血 管紧 张素 转化 酶抑 制 剂、 血管 紧张 素 ｌ受体 拮 Ｊ 抗 剂 和利 尿 剂等 ：伴 有 自发性 心 绞痛 者可 首选 钙通 道 阻止 剂 、血 管紧 张素 转化 酶抑 制 剂、 血管 紧张 素 Ｉ受 Ｉ 体 拮 抗剂 等 ：伴 有心 衰者 可选 血 管紧 张素 转化 酶抑 制
浅谈特殊人群高血压疾病的处理
３ 老年高血压
３ ． １ 老 年性 高 血 压是 一种 特 殊类 型 的 高血 压 ， 以收缩 压 升 高为 主 ，脉 压差 大 。欧美 国家 将 老年 人定 义为 ≥ ６ ５岁 的人群 。我 国仍 将 老年 人定义 为 ≥ ６ ０岁 的人 群 。老年 人 收 缩 压 持续 升高 至 ８ ０ —９ ０岁 ，而舒 张压 升 高在 ６ Ｏ岁前趋 于 稳 定 ，随后 即 下 降。 老年 人 收缩 期 高 血压 涉 及动 脉 僵硬 度 和早 期 波 反射 增 加 ，这两 者 造 成 了 以收 缩压 升 高 为 主。这 种不 呈 比 例的 收缩 期 血压 升 高造 成 脉 压增 大 及单 纯 收缩 期 高血 压 （ Ｉ Ｓ Ｈ ） 。Ｊ Ｎ Ｃ 一 ７ 、中 国高血 压 指南 和 欧 洲高 血 压指 南 均将 其 单列 ，表 明 其具 有 特殊 性 。Ｆ ｒ ａ ｍｉ ｎ ｇ ｈ ａ ｍ 心脏 研究 明 确 显示 Ｉ Ｓ Ｈ在 老年 人 是 一 种 主要 的 心 血 管 死 亡危 险 因子 。 随着 年 龄增 加 而 发生 的解 剖 和激 素 的改 变 已显示 应 重视 老 年人 高血压 的临床 评估 和治疗 。Ｉ Ｓ Ｈ的评 估通 常被 听诊 的差 异 而 混 淆 ，这 可能 造 成 收缩 压 的低 估 。所 以在 老年 人 ，测 量 血 压 时袖带 充气 至 少要 达 到 ２ ５ ０ ｍｍＨｇ 。老年 人更 易 患假 性 高 血 压 ，与 钙化 和 非压 缩 性 动脉 现 象 有关 ，袖 带 血压 明 显 高于 真正 的动脉 内血压 。 ３ ． ２ 大 量 临床 研究 证 实 ，老 年人 高血 压 药 物降 低 心脑 血 管 发 病率 及 死亡 率 的效 果 与 收缩 压 ／舒 张 压升 高 还是 单 纯 收缩 期 血压 升高 无关 。 即使 是 ８ Ｏ岁 以上 的高龄 患者 ，降 低 血 压有 益于减 少致 死性 或非 致死 性 心血 管事件 和脑 卒 中。 Ｓ Ｈ Ｅ Ｐ、Ｓ ｙ ｓ ｔ — Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ和 Ｓ ｙ ｓ ｔ — Ｅ ｕ ｒ已 显 示 出在 老 年 人 控 制 血 压 的益处 。老 年高 血压 患者降 低血 压具 有 明显 的生存 益处 ， 强 有 力 的证 据支 持 收缩 压 达 １ ６ ０ ｍｍ Ｈｇ的 老 年 Ｉ Ｓ Ｈ患 者 需 要 治 疗 。而 支持 将 Ｉ Ｓ Ｈ治疗 达 标 （ １ ４ ０ ｒ ｎ ｍ Ｈｇ ） 或基 础 收缩 压 为 １ ４ ０— １ ５ ９ ｍｍＨ ｇ时需 要治 疗 的证 据 不是很 强烈 。这 些治 疗 决 定对 患 者选 择 治疗 方法 和 治疗 耐受 性 更敏 感 。２ ０ ０ ８年 公 布 的 ＨＹ Ｖ Ｅ Ｔ试验 证实 ，平均 年龄 为 ８ ４±３岁 的高 龄患 者 服 用 吲 哒帕胺 ２年 ，全 因性 死 亡下 降 ２ １ ％，脑卒 中发生 率 减少 ３ Ｏ ％ ，致 死性脑 卒 中减 少 ３ ９ ％ ，心力 衰 竭发生 率减 少 ６ ４ ％ ，表 明对 高龄 老 年高 血 压患 者 进行 降 压 治疗 能 够减 少 脑 卒 中， 同时推 翻 了 降压 治 疗会 增 加 死 亡率 的说法 。当然 ＨＹ ＶＥ Ｔ试 验 的降压治 疗 目标 值为 １ ５ ０／ ８ ０ ｍｍＨ ｇ ，比较贴
特殊人群如何选用降压药
特殊人群如何选用降压药随着人们生活水平的提高及各种压力的增加，近20年来高血压的发病率在我国几乎增加了一倍，高血压病严重地危害人们的健康和生命，被称为“无声的杀手”。
一旦发现血压增高，不论轻重，都应尽早治疗。
除了应长期坚持改善生活方式，如戒烟、限酒、限盐、合理饮食、控制体重、适当运动、保持心理平衡外，长期规律服用降压药物是控制血压的重要举措。
目前降压药很多，主要分为六大类：即利尿剂（如双氢氯噻嗪等）、α阻滞剂（如哌唑嗪等）、β阻滞剂（如倍他洛尔等）、钙拮抗剂（如硝苯地平等）、转换酶抑制剂（如卡托普利等）、血管紧张素Ⅱ拮抗剂（如氯沙坦等）。
这些药物都具有良好的降压效果。
面对如此多的降压药，患者到底该如何选择？实际上，一个好的降压药，至少应满足三方面的条件：较好的降压疗效、肯定的心血管保护作用、较高的安全性和患者依从性。
但有很多患者凭自己经验、凭自己的感觉、想象决定服药或者邻居、同事吃什么药就随着服什么药。
殊不知在高血压的治疗中要注重个体化治疗原则，患者合并的危险因素不同，存在其它疾病各异，治疗药物自然有别。
尤其是一些特殊人群在选用降压药物时更要注意。
老年人高血压：一般多表现为单纯收缩期高血压，脉压差过大，更易出现脑血管病和心肌梗死，应首选小剂量利尿剂，如双氢克尿噻或寿比山等，但要注意低钾副作用，可同时选用保钾利尿剂螺内酯（安体舒通）联合使用，如效果不理想，可合并钙拮抗剂。
妊娠高血压：选用药物应不影响心排血量、肾血流量及子宫-胎盘灌注量为宜。
一般可选用血管扩张剂如肼苯达嗪、硝酸甘油。
钙拮抗剂类在妊娠早期应该慎用。
转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ拮抗剂因有明确的致胎儿畸形和杀胚胎作用，并减少子宫-胎盘血液灌注，应严格禁用。
β受体阻滞剂在妊娠后期安全有效，但在妊娠前期可引起胎儿发育迟缓。
有合并症者：伴有劳力性心绞痛者可首选β受体阻止剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等可防止心动过速、交感神经张力增高，减少心肌的耗氧量、减轻心脏负荷；伴有自发性心绞痛者可首选钙通道阻滞剂以防止冠脉痉挛，可减少再发心梗和猝死。
高血压的治疗与合理用药
药师用药指导高血压的治疗与合理用药1.高血压的治疗目标和原则（1）治疗目标最大限度地控制动脉粥样硬化，减少高血压对靶器官损害，降低心血管发病和死亡的总体危险。
因此，在治疗高血压的同时，还应当：①干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病）；②适当处理患者同时存在的各种临床情况。
（2）降压目标：普通高血压患者——应降至<140／90mmHg，（▲降至正常高值以下）年轻人或糖尿病及肾病患者——降至<130／80mmHg，（▲要求稍严，收缩压、舒张压比正常高值各少10）老年人——收缩压降至<150mmHg，如能耐受，还可进一步降低。
（▲要求稍松，收缩压比正常高值多10即可）（3）治疗原则高危及很高危患者——必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；中危患者——先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗；低危患者——观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。
应紧密结合高血压的分级和危险分层方案，全面考虑患者的血压升高水平、并存的危险因素、临床情况以及靶器官损害，为每例患者制定具体的全面治疗方案。
全面治疗方案包括：①监测患者的血压和各种危险因素；②药物治疗，降低血压，控制其他危险因素和临床情况；③改善生活行为（适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者）。
2.高血压非药物治疗非药物治疗——提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管病的发病危险，具体内容包括：①控制体重；②采用合理均衡的膳食，减少钠盐、减少膳食中脂肪、注意补充钾和钙等；③增强体育活动；④减轻精神压力，保持平衡心理；⑤戒烟、限酒；▲⑥补充叶酸和维生素B12。
3.抗高血压药物治疗原则（1）采用最小有效剂量以获得可能有的疗效，以使不良反应最小。
如疗效不满意，可逐渐增加剂量以获得最佳疗效。
（2）为防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内。
2018中国高血压指南：8特殊人群高血压的处理
2018中国高血压指南：8特殊人群高血压的处理9月20日下午，《中国高血压防治指南2018年修订版（征求意见稿）》在京发布。
本文选取“特殊人群高血压的处理”部分，介绍高血压伴冠心病、心力衰竭、卒中、糖尿病等8种临床情况的处理要点。
高血压伴冠心病要点：➤推荐<140/90 mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标（I，A），如能耐受，可降至<130/80 mmHg（IIa，B），应注意DBP不宜降得过低（IIb，C）。
➤稳定性心绞痛的降压药物应首选β受体阻滞剂或CCB（I，A）。
1．降压治疗的目标推荐<140/90 mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标，如能耐受，可降至<130/80 mmHg，DBP不宜降至60 mmHg以下。
高龄、存在冠脉严重狭窄病变的患者，血压不宜过低。
2．药物选择图1 高血压伴冠心病的药物选择高血压伴心力衰竭要点：➤对于高血压合并心力衰竭的患者，推荐的降压目标为<130/80 mmHg（I，C）。
➤高血压合并慢性射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）首先推荐应用ACEI（不能耐受者可使用ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（I，A）。
1．降压目标推荐的降压目标为<130/80 mmHg，这一推荐尚缺乏随机对照试验证据支持。
高血压合并左心室肥厚但尚未出现心力衰竭的患者，可先将血压降至140/90 mmHg，如果能良好耐受，进一步降至<130/80 mmHg。
2．高血压伴心力衰竭的处理图2 高血压伴心力衰竭药物的选择高血压伴脑卒中要点：➤病情稳定的脑卒中患者，血压≥140/90 mmHg时应启动降压治疗，降压目标为<140/90 mmHg（IIa，B）。
➤急性缺血性卒中并准备溶栓者的血压应控制在<180/110 mmHg。
➤急性脑出血的降压治疗：SBP>220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压。
患者SBP>180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，160/90 mmHg可作为参考的降压目标值（IIb，B）。
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3）对于合并前列腺肥大或使用其他降压药 而血压控制不理想的患者，α受体阻滞剂亦 可以应用，同时注意防止体位性低血压等 副作用。对于合并双侧颈动脉狭窄≥70%并 有脑缺血症状的患者，降压治疗应慎重， 不应过快、过度降低血压。
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用药
钙离子拮抗剂、ACEI等等h102.高血压合并心力衰竭
心力衰竭（心衰）是各种心脏病的严重阶段
高血压特殊人群治疗
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1.老年性高血压
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诊断
年龄在65岁及以上、血压持续或3次以上非 同日坐位血压收缩压（SBP）≥140mmHg和 （或）舒张压(DBP)≥90mmHg，可定义为 老年高血压。若SBP≥140mmHg，舒张压＜ 90mmHg， 则定义为老年单纯收缩期高血 压（ISH）。
的是控制心衰患者的液体潴留，减轻心脏负担，并保 证ACEI、β-受体阻滞剂的疗效及减少其不良反应。有 液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂( Ⅰ类， C 级) 。一般用氢氯噻嗪（双氢克尿噻），心衰加重有 体液潴留时可选袢利尿剂如速尿，而螺内酯（安体舒 通）利尿作用较轻，因可改善心室重构，常与ACEI联 合应用于重度心衰患者，可降低死亡率和病残率。醛 固酮受体拮抗剂适证:LVEF≤35%、 NYHAⅡ～Ⅳ级的 患者; 已使用 ACEI( 或 AＲB) 和 β 受体阻滞剂治疗， 仍持续有症状的患者(Ⅰ 类，A 级) ; AMI 后、 LVEF≤40% ，有心衰症状或既往有糖尿病史者(Ⅰ 类， B 级) 。
和最终结局。国内外大量研究表明，高血压
是心衰的主要病因之一。有高血压病史者发 生心衰的危险比无高血压病史者高6倍。弗明 翰心脏研究中心调查的5124名心衰患者中， 91%在发生心衰之前有高血压。而积极控制 高血压可使高血压心衰的发生率降低55%， 同时死亡率也降低。因此，积极防治高血压
对于降低心衰的发生率和死亡率具有十分重 要的意义。
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发病机理
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治疗
血压控制目标：老年高血压患者的血压应降至150/90mmHg以 下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。对于80岁以上的高龄 老年人的降压的目标值为<150/90mmHg。但目前尚不清楚老 年高血压降至140/90mmHg以下是否有更大获益。
降压注意点：
1）老年患者降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降 低血压；在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避免过 快降压；对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗。
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合理用药
对于伴临床心衰或LVEF降低的患者，临床研究表明， 阻断RAAS药物如ACEI或ARB、醛固酮受体阻滞剂（螺 内酯、依普利酮），以及交感神经系统阻滞剂及β受 体阻滞剂等均对患者的长期临床结局有益，即可降低 病死率和改善预后。
高血压伴心衰患者通常需合用2种或3种降压药物。在 应用利尿剂消除体内过多滞留的液体，使患者处于 “干重”状态后，β受体阻滞剂加ACEI或ARB可发挥协 同的有益作用，称之为优化的组合。此种组合既为抗 心衰治疗所必须，又可发挥良好的降压作用。 （治疗 慢性心力衰竭”金三角”: ACEI＋β受体阻滞剂＋醛固酮 拮抗剂）
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1)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
既能降压又能有效地减少高血压患者左室肥厚的发生， 逆转已经发生的左室肥厚，改善心脏收缩和舒张功能， 目前认为是治疗高血压伴心衰的首选药物，且需长期应 用，除非有禁忌症或不能耐受。常用的有依那普利（依 那林）、苯那普利（洛汀新）、福辛普利（蒙诺）、培 哚普利（雅施达）等。应用时要注意防止突然过度地降 低血压，并密切注意电解质平衡及排尿量，尤其是尿量 明显减少引起的高钾血症，另外，要根据肾功能不全的 程度调整剂量。用药（血肌酐<3mg/ml或265umol安全）
交感神经支配不均引起的室壁局部异常运动，恢复舒缩协
调性，改善心肌充盈与顺应性，抑制交感神经介导血管收 缩、肾素-血管紧张素-醛固酮释放和继发效应，降低心肌耗 氧，减少细胞外重塑及心肌纤维化。对于合并冠心病的患
者还可降低心肌耗氧，控制心绞痛发作。常用的有美托洛 尔（倍他乐克）、比索洛尔（博苏、康忻）以及α、β受体 阻滞药卡维地洛（达利全、金络）等。β 受体阻滞剂治疗 心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。目标剂量是在既 往临床试验中采用， 并证实有效的剂量。起始剂量宜小，
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控制目标水平：大型临床试验结果表明， 降压治疗可降低高血压患者心衰的发生率， 也可减少伴心衰患者的心血管事件，降低 病死率和改善预后。对于曾有过心衰或现 在仍有心衰症状与体征的高血压患者，应 积极控制高血压。这样做有利于预防出现 心衰的症状和体征.合并心衰的高血压患者 应将血压降至140/90mmHg，如能耐受应 降至130/80mmHg。
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3.高血压合并糖尿病
高血压常伴发糖代谢异常。高血压人群的 糖尿病患病率平均为18%。高血压也是糖 尿病心血管和微血管并发症的重要危险因 素。糖尿病一旦合并高血压，不仅使患者 心脑血管意外的风险显著增加（至少是单 一高血压或糖尿病的两倍），更易于发生 心肌梗死、脑血管意外及末梢大血管病， 并加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和 发展，其死亡风险将增加7.2倍。
每隔 2 ～ 4 周剂量递增1 次，滴定的剂量及过程需个体化。 静息心率是评估心脏 β 受体有效阻滞的指标之一，通常心 率降至 55 ～60 次 /分的剂量为 β 受体阻滞剂应用的目标 剂量或最大可耐受剂量。伴二度及以上房室传导阻
滞、 活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用.
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4)利尿剂
可轻度降压，是心衰标准治疗中必不可少的部分，目
2)血管紧张素受体拮抗剂（ARB）
最近推荐应用的一类抗高血压药，可逆转心室重构，改 善心功能。但目前ARB仍主要用于因咳嗽或血管性水肿 而不能应用ACEI者。常用的有氯沙坦（科索亚）、缬沙 坦（代文）和厄贝沙坦（安博维）等。
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3)β受体阻滞剂
适用于病情稳定、已无液体潴留的全部心衰患者。可纠正
2）收缩压高而舒张压不高甚至低的ISH患者治疗有一定难度。 如何处理目前没有明确的证据。参考建议： 当DBP＜60mmHg, 如SBP＜150mmHg,则观察，可不用药物；如SBP150179mmHg,谨慎用小剂量降压药；如SBP≥180mmHg,则用小剂 量降压药。降压药可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI或 ARB等。用药中密切观察病情变化。