循环系统复习重点

循环系统【冠状动脉】冠状动脉是供应心脏本身血液的血管，分为左、右冠状动脉。

1.左冠状动脉（1）左主干: 起源于主动脉根部左冠窦，然后分为左前降支和左回旋支（2）左前降支: 沿肺动脉前行至前室间沟，下行至心尖或绕过心尖（3）左回旋支:绕向后于左心耳下到达左房室沟2.右冠状动脉:主动脉根部右冠窦，下行至右房室沟，绝大多数延续至后室间沟第二章心力衰竭【定义】心力衰竭是各种心脏结构和功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要以体循环和（或）肺循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合症。

临床主要表现是呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。

【类型】（一）左心衰、右心衰和全心衰：左心衰由左心室代偿功能不全所致，以肺循环淤血为特征。

（二）急性心衰和慢性心衰：临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿或心源性休克，（三）收缩性心衰和舒张性心衰【分期与分级】分期①前心衰阶段：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征。

②前临床心衰阶段：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征。

③临床心衰阶段：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状、体征。

④难治性终末期心衰阶段：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。

分级：Ⅰ级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。

Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现上述症状。

Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。

Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。

休息状态下也出现上述症状，体力活动后加重。

【病因】（一）基本病因：原发性心肌损害心脏负荷过重（二）诱因：感染；心律失常；血容量增加过度体力消耗或情绪激动治疗不当原有心脏病变加重或并发其它疾病第一节慢性心力衰竭【定义】CHF是心血管疾病的终末期表现和最主要的死因，是21世纪心血管领域两大挑战之一。

【病因】冠心病、高血压。

【临床表现】（一）左心衰竭1. 症状：不同程度的呼吸困难；咳嗽、咳痰、咯血；乏力、疲倦、头昏、心慌；少尿及肾功能损害症状；2 . 体征：肺部湿性罗音；1. 症状：消化道症状-：消化道淤血、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、肝区胀痛劳力性呼吸困难2. 体征：水肿；颈静脉征；肝脏肿大；心脏体征：关闭不全，杂音。

（三）全心衰竭【治疗】目标：防止和延缓心力衰竭的发生发展；缓解临床症状，提高生活质量；改善长期预后，降低病死率与住院率。

原则：综合治疗。

⏹一般治疗1、生活方式管理：患者教育；体重管理；饮食管理。

2、休息与活动3、病因治疗⏹药物治疗：1、利尿剂2、RAAS抑制剂3、B受体拮抗剂4、正性肌力药5、扩血管药物6、抗心里衰竭药物进展⏹非药物治疗1、心脏再同步化治疗2、心室辅助装置3、心脏移植4、细胞代替治疗⏹舒张性心力衰竭治疗1、积极寻找并治疗基础病因2、降低非静脉压3、B受体拮抗剂4、钙通道阻断剂、、、第二节急性心力衰竭【定义】急性心力衰竭是指心力衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征，可表现为急性新发或慢性心衰急性代偿。

【类型】（一）急性左心衰竭1、临床表现：突发严重呼吸困难，R30～40次/分,强迫坐位,面色灰白，发绀，大汗，烦躁，频繁咳嗽,咯粉红色泡沫状痰。

极重者神志模糊，心源性休克。

听诊时两肺满布湿罗音和哮鸣音，HR快、S1弱、S3、P2 亢进。

2、治疗：体位：半卧位或端坐位吸氧：高流量、高浓度酒精消泡沫吸氧镇静：吗啡3-5 mg 静注快速利尿+ 强心剂+ 血管扩张剂解除支气管痉挛氨茶碱（二）急性右心衰竭（三）非心源性急性心衰第四章动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病第二节冠心病【定义】冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病/缺血性心脏病。

【病因】高血脂、高血压、高血糖、吸烟、肥胖、遗传和家族因素、年龄与性别。

【分型】1、按解剖生理分：隐匿型或无症状性心肌缺血型；心绞痛；心肌梗死；缺血性心肌病；猝死。

2、发病和治疗分：慢性冠脉病/慢性心肌缺血综合征（CAD/CIS）：稳定型心绞痛、缺血性心肌病、隐匿型冠心病。

急性冠状动脉综合征（ACS）：不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死。

✧急性冠脉综合征（ACS）：由于冠脉内斑块破裂、表面破损或出现裂纹，引起斑块内出血和血栓形成，并有痉挛因素参与，导致管腔完全或不完全阻塞所致，临床表现为：不稳定型心绞痛、急性心肌梗塞（ST段抬高型和非ST段抬高型）或心源性猝死。

✧心肌梗死：指心肌的缺血性坏死。

在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的缺血所致。

✧心绞痛：稳定型、不稳定型。

第三节稳定型心绞痛【概念】也称劳力性心绞痛，是在冠脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加心肌急剧的，暂时的缺血缺氧的临床综合征。

【诱因】劳力、情绪激动、饱食、受寒。

【临床表现】1、症状：发作性胸痛，胸痛的特点：①部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射②性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感③诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟等④持续时间：多为3～5min，不少于1min、不超过15min⑤缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解2、体征：平时一般无异常体征，心绞痛发作时可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快【心电图检查】心绞痛发作时心电图：常见反应心内膜下心肌缺血的ST段压低，有时出现T波倒置。

【诊断与鉴别诊断】1、诊断：根据典型的心绞痛发作特点，结合年龄和存在冠心病危险因素，一般即可建立诊断。

心绞痛发作时心电图检查可见ST-T改变，症状消失后ST-T改变亦逐渐恢复，支持心绞痛诊断。

未捕捉到发作时心电图者可行心电图负荷试验。

冠状动脉造影可明确冠状动脉病变的严重程度，有助于诊断和决定进一步治疗。

2、心绞痛的鉴别诊断①急性冠状动脉综合征②其他疾病引起的心绞痛③肋间神经痛和肋软骨炎④心脏神经症⑤不典型痛【治疗】（一）发作时的治疗：1、休息2、药物治疗：硝酸甘油、硝酸异山梨酯。

（二）缓解期的治疗：1、生活方式的调整：避免诱因，调节饮食，戒烟限酒，调整作息，减轻精神负担，适当体力活动。

2、药物治疗：B受体拮抗药，硝酸酯类药，钙通道阻断剂。

3、血管重建治疗第四节急性冠状动脉综合征【定义】ACS是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括UA、NSTEMI以及STEMI。

病理机制核心——不稳定斑块一、非ST段抬高型急性冠状动脉综合征⏹不稳定型心绞痛（UA）：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。

1、发病机制：斑块不稳定破裂白色血栓形成冠脉痉挛冠脉不全闭塞2、三种临床表现的不稳定型心绞痛：静息型心绞痛：初发型心绞痛：恶化型心绞痛：⏹非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)【临床表现】胸痛、伴随症状1、症状：2、体征：【心电图】广泛导联ST段压低、T波对称型倒置（持续数天、数周）、无病理性Q波形成【心脏标志物检查】心肌肌钙蛋白（cTn）、CK、CK-MB【鉴别诊断】【治疗】1、稳定斑块2、改善心肌缺血3、长期二级预防二、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）【定义】是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上，发生冠脉血供应急剧减少或中断，是相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。

【病因】冠脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全闭塞。

【临床表现】①疼痛：程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长；休息和含用硝酸甘油多不能缓解；烦躁不安、出汗、恐惧，有濒死感；②全身症状：发热、心动过速、白细胞↑和血沉↑；一般在疼痛发生后24～48小时出现；T 38度左右1周；③胃肠道症状：常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛④心律失常：以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩⑤低血压和休克⑥心力衰竭：主要是急性左心衰【心电图】特征性改变：宽而深的Q波，ST段抬高呈弓背向上型，T波倒置。

【血清心肌坏死标记物】心肌酶起病高峰恢复肌红蛋白2h 12h 24~48h肌钙蛋白I或T cTnI 3~4h 11~24h 7~10dcTnT 3~4h 24~48h 10~14d肌酸激酶同工酶CK-MB 4h 16~24h 3~4d【并发症】1. 乳头肌功能断裂或失调；2. 心脏破裂；3. 栓塞；4. 心室壁瘤；5. 心肌梗死后综合征：心梗后数周至数月出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死——物质的过敏反应【诊断】临床表现，特征性的心电图改变，实验室检查。

【鉴别诊断】心绞痛与心肌梗死的鉴别诊断要点P249【治疗】原则：1、时间性、绿色通道2、溶栓治疗3、大小手术P251第五章高血压第一节原高发性高血压【定义】高血压定义为未使用降压药物的情况下诊室收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

原发性高血压：是以原因不明的血压升高为主要表现的心血管综合征，通常简称高血压。

影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭，是心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，也是心血管疾病死亡的主要病因之一。

【病因】（1）遗传因素：高血压有明显的家族聚集性（2）环境因素：a.饮食 b.精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者；精神紧张的职业发病率高；噪声。

c.吸烟d.其他因素：体重、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。

高血压发病的危险因素：不可改变的危险因素：年龄、性别、遗传因素可改变的危险因素：超重、肥胖，膳食高盐、低钾、低钙，长期超量饮酒，长期精神紧张【病理生理】心脏和血管是高血压病理生理作用的主要靶器官。

①心脏：左心室肥厚和扩大（高血压心脏病），常合并冠状动脉粥样硬化和微血管病变②脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞③肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化④视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化、渗出和出血【临床表现】1、症状：头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸；视力模糊、鼻出血；胸闷、气短、心绞痛、多尿。

2、体征：周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音。

【并发症】脑血管；病心力衰竭和冠心病；慢性肾衰竭；主动脉夹层。

【诊断】非同日测量三次血压值收缩压均≥140mmHg和（或）舒张压均≥90mmHg 可诊断为高血压我国高血压水平的定义和分类高血压患者心血管危险分层标准类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）其他危险因素和病史高血压1级2级3级正常血压<120 和<80 无危险因素低危中危高危正常高值120~139 和（或）80~89 1~2个危险因素中危中危极高危高血压≥140和（或）≥90 3个其他危险因素或靶器官损害高危高危极高危1级高血压（轻度）140~159和（或）90~99 临床并发症或合并糖尿病极高危极高危极高危2级高血压（中度）160~179和（或）100~1093级高血压（重度）≥180 和（或）≥110单纯收缩期高血压≥140 和（或）<90若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。