1101德一养生馆顾客调理咨询表

顾客调理登记表

填表日期：年月日编号：

姓名：出生日期：年月日联系电话：职业：

您是否有以下症状：

颈肩：□头痛□手臂发麻疼痛□转动困难□记忆力差□健忘□头晕失眠□神疲乏力□骨质增生

年月日腰肾：□腰膝酸软□畏寒肢冷□夜尿多□性欲减退□早衰□气短汗多□慢性肾炎□肾虚腰痛

年月日生理：□月经不调□卵巢囊肿□慢性盆腔炎□子宫肌瘤□宫颈炎□子宫内膜异位□痛经□闭经□更年期综合症□月经量少□手脚冰凉

年月日乳房：□乳房肿块□乳房皮肤改变□乳头乳晕改变□乳头溢液□乳房疼痛□心绪不安□乳腺增生

年月日肠胃：□胃胀□腹胀□胃酸□十二指肠溃炎□胃痛□慢性浅表性胃炎□慢性结肠炎□胃痉挛□便秘习惯性便秘□胃下垂□慢性萎缩性胃炎

年月日呼吸系统：□慢性支气管炎□支气管哮喘□慢性肺源性心脏病□咽炎□鼻炎

年月日心血管系统：□冠心病□慢性心肌炎□高血压□高血脂□高血糖□心慌□胸闷□气短

年月日免疫系统：□慢性肝炎□早期肝硬化□慢性胆囊炎□易怒□皮气爆躁

年月日上肢、下肢：□风湿□内风湿□关节痛□风湿性关节炎

年月日

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