内伤发热

内伤发热

气虚发热

马××，女，74岁。1993年7月21日初诊。

午后发热，体温38℃左右，饮食衰减，腹内有灼热之感，并向背部及大腿放散。手心热甚于手背，气短神疲。然口不渴，腹不胀，二便尚调。舌质红绛，苔薄白。脉大无力。刘老诊为气虚发热。其病机为脾虚清阳下陷，升降失调，李东垣所谓：“阴火上乘土位”所致。对于这种内伤发热，当用东垣“甘温除大热”之法。疏补中益气汤加生甘草。

黄芪20g、党参15g、炙甘草5g、生甘草5g、白术12g、当归12g、陈皮8g、升麻3g、柴胡6g、生姜3片，大枣12枚。

服五剂，食欲增加，体力有增，午后没有发热，腹中灼热大减。续服五剂，午后发热及腹中灼热等症均愈。

[按语]本案发热属“内伤发热”范畴。由脾胃气虚，不能升清降浊，阴阳失调所致。早在《内经》对本证的病因病机即有了深入的认识。《素问·调经论》指出：“阴虚生内热奈何？歧伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”。“阴”，在这里是“内”的意思，此为内伤气虚之发热证。有关气虚发热的机理，李东垣阐发甚详。《脾胃论》认为，饮食不节，劳倦，七情等所伤，均可损伤脾胃，使脾胃的元气下陷，导致下焦肝肾的相火离位，反上乘谷精的开发之位，干扰心包，袭及心君，将君火取而代之，从而燔焰焦灼，使“上焦不行，下脘不通”，“热气熏胸中”，导致发热。李氏将此病理机制高度概括为“阴火上乘土位”。因“火与元气不两立，一胜则一负”，阴火盛，则更伤脾胃元气；元气虚，则阴火更上而不下，形成一病理循环。其治疗之法，当用甘温之药，以补为泻，以升为降。

补中益气汤是“甘温除大热”的典型方剂。方用黄芪、炙甘草、人参(即保元汤)大补脾胃之元气，以复脾胃升清降浊之功；白术健脾除湿；陈皮和胃降浊；升麻、柴胡升举清阳，以降阴火；当归补血而润燥。加生甘草，在于补脾气之中而泻心火。诸药共伍，力使元气充盈，阴火下降，而发热随愈。

一、虚而不升，如肺气陷、升陷汤，脾气陷，补中益气汤，肝气陷，须自拟方，元气陷，举元煎加减，等~~，此种，脉多显不足之脉。

二、邪陷，风寒暑湿燥火，皆可内陷，亦可合邪内陷，治亦须升提，陷亦可深可浅，如陷太阴腹泻，传统则用痛泻要方，风寒湿陷足厥阴、手阳明，喻昌用逆流挽舟，败毒散，湿热陷阳明，即经方葛根芩连汤，风陷手阳明血份，时方槐花散加味。等等等等，此种类之多，可写专著，风热陷，河间法多可择用。如赵绍琴善用防风通圣。临床上诸多疑难病，皆须从此入手。仲师其实最善斯道，伤寒论中多有此条文。若正气不虚，此类显实脉，然脉有不静之势，多郁滞之象，且外证多假象，多有疲倦乏力沉重之象，容易错辨为虚证，然脉无遁情，故治此类证，须精脉诊。因此类种类之多，细究之下，七八十种不止，脉亦各别，不能枚举。

三、以上两种情况共存，更为复杂，需对上两种证，条分缕析，庶几可不错辨。笔者亦能力有限，在学习中。

四、以上三种情况存在的同时，兼气血阴阳虚损，或水湿痰饮瘀毒，辩治更难。指征的话，只能举些例子，如受风亦腹泻，不能排除内外相应，多为风陷，可兼脾虚。而虚证陷证，随病位不同，各有本脏现证，如肺气陷多有气短，胸中憋闷、寸脉软、短等，脾气陷、乏力、食减、腹泻，脉偏不足之象。

还有师兄所问已经触及学术最核心部分，以上论述，笔者自己尚有诸多疑问，与辩治疑似的地方，尚需临床实践验证，实乃笔者学识短浅有限，不敢随意乱写，待经验更成熟时再作专文讨论。因许多辩治要点，笔者尚不敢肯定，只能提供些思路。

五、补充：陷证一般都是正虚邪实同时存在，只是主要矛盾不同而分。故分两端治；而虚实同治，是正虚邪实都为患机体，不同时并调则不足以达到以平为期，如升阳散火汤。而治陷证说到底是治疾病的源头，因陷证几乎皆是表邪内陷所至，有时病情可迁移数年至几十年不等，连患者都不记得原始发病情况及诱因、治疗史，才有了我们医师诊察的技巧。形成了特定的治法。如果如仲师伤寒论中的病例，对发病原因、误治史非常清晰，即可准确推断疾病发展的脉络，从而随证解结。与现代在实际临床中治疗陷证的不同处。

血虚发热(再生不良性贫血)

于××，女，30岁。1994年1月3日初诊。

发热数月不退，热度时高时低。经某医院检查，血色素10g%，白细胞3500/立方毫米，血小板7.8万/立方毫米。脾不大。诊断为“再生不良性贫血”。患者精神萎靡，头晕、乏力，时有齿衄，食欲减退，动则心慌、汗出。舌质淡，苔白，脉细无力。证属血虚发热，以益气养血法治之。为疏圣愈汤加味。

当归20g、白芍20g、生地30g、川芎10g、党参15g、黄芪20g、地骨皮12g。

服七剂，发热即止。头晕、乏力、心慌，皆有好转。仍动则汗出、齿衄。原方去地骨皮，黄芪增至30g、并加阿胶10g。连服七剂，精神、饮食大有好转，汗出、齿衄皆愈。上方出入进退月余，血色素升至12.6g%，白细胞4500/立方毫米，血小板12.3万/立方毫米。发热未再发作。

[按语]血属阴，血虚不能涵养，则阳气浮越于外，导致发热。《证治汇补》说：“血虚不能配阳，阳亢发热者，治宜养血”。对血虚发热，治以补血为主。然补血之途有二：一是直接补之，如投四物汤之类。二是间接补之，主要指的是补气以生血，这是治疗血虚不可缺少的一法，多以补脾肺之气为主。这是因为脾肺两脏在生成血液的过程中起着非常重要的作用。脾运化水谷精微，提供血液化生的原料，需经过上焦开发，在肺气宣发谷气的作用之下(如肺司呼吸的作用)，使精微氧化变成血液。《灵枢·营卫生会篇》说：“中焦亦并胃中，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”。由此可见，如补生血之源，当补脾肺之气为主。黄芪长于补肺气，党参善于扑脾气，二药可作为益气生血的首选之品。圣愈汤即由四物汤加党参、黄芪而成，临床常作为治疗血虚证的代表方剂。加地骨皮者，在于增强其养阴清热之力。凡属血虚发热者，无论男女老幼，服用本方，皆有较好的疗效。

气阴两虚发热

张××，男，71岁。1994年5月4日初诊。

因高血压心脏病，服进口扩张血管药过量，至午后低热不退。体温徘徊在37.5--38℃之间，口中干渴，频频饮水不解。短气乏力，气逆欲吐，汗出，不思饮食，头之前额与两侧疼痛。舌红绛少苔，脉来细数。辨证属于阳明气阴两虚，虚热上扰之证。治当补气阴，清虚热。方用竹叶石膏汤

竹叶12g、生石膏40g，麦冬30g、党参15g、炙甘草10g、半夏12g、粳米20g。

服五剂则热退，体温正常，渴止而不呕，胃开而欲食。惟余心烦少寐未去。上方加黄连8g、阿胶10g以滋阴降火。又服七剂，诸症得安。

[按语]本案发热于午后，伴见口渴欲饮，短气乏力，不思饮食，舌红绛少苔，脉来细数，属