内伤发热

内伤发热气虚发热马××，女，74岁。

1993年7月21日初诊。

午后发热，体温38℃左右，饮食衰减，腹内有灼热之感，并向背部及大腿放散。

手心热甚于手背，气短神疲。

然口不渴，腹不胀，二便尚调。

舌质红绛，苔薄白。

脉大无力。

刘老诊为气虚发热。

其病机为脾虚清阳下陷，升降失调，李东垣所谓：“阴火上乘土位”所致。

对于这种内伤发热，当用东垣“甘温除大热”之法。

疏补中益气汤加生甘草。

黄芪20g、党参15g、炙甘草5g、生甘草5g、白术12g、当归12g、陈皮8g、升麻3g、柴胡6g、生姜3片，大枣12枚。

服五剂，食欲增加，体力有增，午后没有发热，腹中灼热大减。

续服五剂，午后发热及腹中灼热等症均愈。

[按语]本案发热属“内伤发热”范畴。

由脾胃气虚，不能升清降浊，阴阳失调所致。

早在《内经》对本证的病因病机即有了深入的认识。

《素问·调经论》指出：“阴虚生内热奈何？歧伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”。

“阴”，在这里是“内”的意思，此为内伤气虚之发热证。

有关气虚发热的机理，李东垣阐发甚详。

《脾胃论》认为，饮食不节，劳倦，七情等所伤，均可损伤脾胃，使脾胃的元气下陷，导致下焦肝肾的相火离位，反上乘谷精的开发之位，干扰心包，袭及心君，将君火取而代之，从而燔焰焦灼，使“上焦不行，下脘不通”，“热气熏胸中”，导致发热。

李氏将此病理机制高度概括为“阴火上乘土位”。

因“火与元气不两立，一胜则一负”，阴火盛，则更伤脾胃元气；元气虚，则阴火更上而不下，形成一病理循环。

其治疗之法，当用甘温之药，以补为泻，以升为降。

补中益气汤是“甘温除大热”的典型方剂。

方用黄芪、炙甘草、人参(即保元汤)大补脾胃之元气，以复脾胃升清降浊之功；白术健脾除湿；陈皮和胃降浊；升麻、柴胡升举清阳，以降阴火；当归补血而润燥。

加生甘草，在于补脾气之中而泻心火。

诸药共伍，力使元气充盈，阴火下降，而发热随愈。

一、虚而不升，如肺气陷、升陷汤，脾气陷，补中益气汤，肝气陷，须自拟方，元气陷，举元煎加减，等~~，此种，脉多显不足之脉。

二、邪陷，风寒暑湿燥火，皆可内陷，亦可合邪内陷，治亦须升提，陷亦可深可浅，如陷太阴腹泻，传统则用痛泻要方，风寒湿陷足厥阴、手阳明，喻昌用逆流挽舟，败毒散，湿热陷阳明，即经方葛根芩连汤，风陷手阳明血份，时方槐花散加味。

等等等等，此种类之多，可写专著，风热陷，河间法多可择用。

如赵绍琴善用防风通圣。

临床上诸多疑难病，皆须从此入手。

仲师其实最善斯道，伤寒论中多有此条文。

若正气不虚，此类显实脉，然脉有不静之势，多郁滞之象，且外证多假象，多有疲倦乏力沉重之象，容易错辨为虚证，然脉无遁情，故治此类证，须精脉诊。

因此类种类之多，细究之下，七八十种不止，脉亦各别，不能枚举。

三、以上两种情况共存，更为复杂，需对上两种证，条分缕析，庶几可不错辨。

笔者亦能力有限，在学习中。

四、以上三种情况存在的同时，兼气血阴阳虚损，或水湿痰饮瘀毒，辩治更难。

指征的话，只能举些例子，如受风亦腹泻，不能排除内外相应，多为风陷，可兼脾虚。

而虚证陷证，随病位不同，各有本脏现证，如肺气陷多有气短，胸中憋闷、寸脉软、短等，脾气陷、乏力、食减、腹泻，脉偏不足之象。

还有师兄所问已经触及学术最核心部分，以上论述，笔者自己尚有诸多疑问，与辩治疑似的地方，尚需临床实践验证，实乃笔者学识短浅有限，不敢随意乱写，待经验更成熟时再作专文讨论。

因许多辩治要点，笔者尚不敢肯定，只能提供些思路。

五、补充：陷证一般都是正虚邪实同时存在，只是主要矛盾不同而分。

故分两端治；而虚实同治，是正虚邪实都为患机体，不同时并调则不足以达到以平为期，如升阳散火汤。

而治陷证说到底是治疾病的源头，因陷证几乎皆是表邪内陷所至，有时病情可迁移数年至几十年不等，连患者都不记得原始发病情况及诱因、治疗史，才有了我们医师诊察的技巧。

形成了特定的治法。

如果如仲师伤寒论中的病例，对发病原因、误治史非常清晰，即可准确推断疾病发展的脉络，从而随证解结。

与现代在实际临床中治疗陷证的不同处。

血虚发热(再生不良性贫血)于××，女，30岁。

1994年1月3日初诊。

发热数月不退，热度时高时低。

经某医院检查，血色素10g%，白细胞3500/立方毫米，血小板7.8万/立方毫米。

脾不大。

诊断为“再生不良性贫血”。

患者精神萎靡，头晕、乏力，时有齿衄，食欲减退，动则心慌、汗出。

舌质淡，苔白，脉细无力。

证属血虚发热，以益气养血法治之。

为疏圣愈汤加味。

当归20g、白芍20g、生地30g、川芎10g、党参15g、黄芪20g、地骨皮12g。

服七剂，发热即止。

头晕、乏力、心慌，皆有好转。

仍动则汗出、齿衄。

原方去地骨皮，黄芪增至30g、并加阿胶10g。

连服七剂，精神、饮食大有好转，汗出、齿衄皆愈。

上方出入进退月余，血色素升至12.6g%，白细胞4500/立方毫米，血小板12.3万/立方毫米。

发热未再发作。

[按语]血属阴，血虚不能涵养，则阳气浮越于外，导致发热。

《证治汇补》说：“血虚不能配阳，阳亢发热者，治宜养血”。

对血虚发热，治以补血为主。

然补血之途有二：一是直接补之，如投四物汤之类。

二是间接补之，主要指的是补气以生血，这是治疗血虚不可缺少的一法，多以补脾肺之气为主。

这是因为脾肺两脏在生成血液的过程中起着非常重要的作用。

脾运化水谷精微，提供血液化生的原料，需经过上焦开发，在肺气宣发谷气的作用之下(如肺司呼吸的作用)，使精微氧化变成血液。

《灵枢·营卫生会篇》说：“中焦亦并胃中，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”。

由此可见，如补生血之源，当补脾肺之气为主。

黄芪长于补肺气，党参善于扑脾气，二药可作为益气生血的首选之品。

圣愈汤即由四物汤加党参、黄芪而成，临床常作为治疗血虚证的代表方剂。

加地骨皮者，在于增强其养阴清热之力。

凡属血虚发热者，无论男女老幼，服用本方，皆有较好的疗效。

气阴两虚发热张××，男，71岁。

1994年5月4日初诊。

因高血压心脏病，服进口扩张血管药过量，至午后低热不退。

体温徘徊在37.5--38℃之间，口中干渴，频频饮水不解。

短气乏力，气逆欲吐，汗出，不思饮食，头之前额与两侧疼痛。

舌红绛少苔，脉来细数。

辨证属于阳明气阴两虚，虚热上扰之证。

治当补气阴，清虚热。

方用竹叶石膏汤竹叶12g、生石膏40g，麦冬30g、党参15g、炙甘草10g、半夏12g、粳米20g。

服五剂则热退，体温正常，渴止而不呕，胃开而欲食。

惟余心烦少寐未去。

上方加黄连8g、阿胶10g以滋阴降火。

又服七剂，诸症得安。

[按语]本案发热于午后，伴见口渴欲饮，短气乏力，不思饮食，舌红绛少苔，脉来细数，属于“阳明气津两伤”无疑。

胃虚有热，其气上逆，故见气逆欲吐。

竹叶石膏汤原为张仲景治疗“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐”之证而设，在实际应用中，凡热病或由其他原因导致阳明气津两伤，胃失和降，而见身热有汗，心烦口渴，气逆欲吐，舌红少苔，脉虚数等，皆可应用。

疗效理想，可作为清虚热，益气津的代表方剂。

气郁发热陈××，女，36岁。

1993年6月2日初诊。

患者一年前因高热、全身不适、眼睑皮疹、下肢肌肉剧痛无力，某医院诊为“急性皮肌炎”收入住院。

经治疗肌肉疼痛基本痊愈。

但出院后，每日低烧不止，体温在37-38℃之间波动，胸胁满闷，心烦，夜寐不安，身体虚羸，频频外感。

舌边尖红，苔白，脉弦。

证属少阳气郁发热之证。

治当疏肝解郁，本“火郁达之”之义。

柴胡16g、黄芩10g、半夏12g、生姜10g、党参10g、炙甘草10g、大枣7枚、当归15g、白芍15g。

共服七剂，热退身爽，诸症亦安。

[按语]本案断为“气郁发热”，其辨证眼目有二：一是胸胁满闷，心烦不寐，此为少阳枢机不利，气郁不疏之象；二是舌边尖红，脉弦。

低热不退又为肝胆之郁热不得宣畅之所致。

治疗这种发热，既不能滋阴壮水以制阳光，也不能苦寒直折以泻壮火，唯宗《内经》“火郁发之”，“木郁达之”之旨，以疏达发散郁火为法，投小柴胡汤治疗。

本方为治气郁发热之代表方剂，因久病之后，发热不止，必伤阴血，故加当归、白芍以养血滋阴，兼柔肝气。

咯血(支气管扩张)方××，女，39岁。

患支气管扩张咯血十年，屡治不效。

每至春天，咯血频发、吐痰黄稠、口不渴，时常胸胁疼痛、动则短气，情绪激动之时咯血每易发作。

纳食、睡眠、二便尚可。

颜面憔悴、舌质暗淡、无苔、脉弦细数。

根据脉证反映，属木火刑金，肝火犯肺。

治以清金平木，疏方：青黛6g、蛤粉6g、花蕊石12g、鹅管石12g、侧柏炭10g、芦根30g、苡仁30g、冬瓜仁30g、桃仁6g、红花6g、川贝6g、马勃6g。

以此为基本方加减，或佐清化痰热，或佐益气养阴，或佐健脾益肾。

服药半年，诸症平稳。

次年春天咯血未发。

[按语]支气管扩张咯血是一个较为难治之证，临床治疗非常棘手，并且容易复发。

古人对此，多从肺、肾论治。

而从本案咯血的发作时间和诱发因素的两大特点，显与肝火犯肺，损伤肺络，热迫血行有关。

肝火能灼炼肺津成痰，离经之血有上积于肺内，故本案又有痰、瘀交阻的病机为患。

所以在咯血的同时，伴见咳痰黄稠、胸胁疼痛等症。

木来侮金，金叩则鸣；热扰血淖，故痰中带血。

治应泻火平肝，清肺凉血化痰为主。

方用“黛蛤散”与“苇茎汤”合方，加花蕊石、鹅管石、川贝、红花、马勃，在于加强清热解毒，化痰活瘀之功。

本方既清金制木以治本，又清化痰瘀以治标，标本兼顾，故获良效。

痿证1(急性感染性多发性神经根炎)姜⨯，男，20岁。

1993年11月3日初诊。

患者于1993年6月始，四肢末梢感觉异常，行走两腿无力，某医院诊断为“急性感染性多发性神经根炎”(格林--巴利综合征)。

服用强的松、维生素等药物无效，病情逐渐加重，八月下旬做神经活检术，伤口愈合后病情继续恶化，以至完全不能行走，特情刘老诊治。

患者被抬入诊室，神情沮丧、四肢无力、可见上肢及大、小腿肌肉已萎缩，以物刺其手足指(趾)尖，毫无痛觉。

腰膝酸软、有时遗尿、头晕、自汗出、舌红苔白、脉大无力。

此阴阳营卫气血俱虚，邪气内侵所致。

治当调和营卫气血，补益肝肾阴阳，为疏两方：一方：黄芪40g、桂枝15g、白芍15g、生姜15g、大枣12枚、地龙10g、桃仁10g、红花10g、当归15g二方：熟地30g、肉桂4g、附子4g、肉苁蓉12g、党参12g、巴戟天12g、远志10g、山萸肉15g、石斛30g、茯苓20g、麦冬18g、炙甘草10g、五味子10g、薄荷2g、菖蒲20g、生姜3片、大枣5枚以上两方交替服用。

服药三十剂，患者渐觉双腿有力，乃停服“强的松”。

又续服三十剂，患者四肢能抬举，已能坐起核站立，末梢皮肤知觉逐渐恢复，双足背、趾尖有针刺感，小腿外侧肌肉拘紧。