医院等级评审院科两级需培训的知识点

医院等级评审院科两级需培训的知识点

1、落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。开展相关的培训与教育。（院级）[ 2861 P25]

（责任部门：院办；培训范围：全员；要求：医院开展创建“平安医院”九点要求的相关培训的课件及培训签到记录。）

2. 对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。（院级）[2631 P21] （责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：医院主管部门组织维护与尊重患者合法权益方面培训的教育与培训资料，其中包括医务人员告知技巧的培训、沟通方式及采用的方法等。）

3. 规范使用与管理抗菌药物。实行三级管理, 临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。（院级）[4523 P47]

（责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅医院对医师的培训、考核、授权资料。）

4、有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。（院级）[4231 P39]

（责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅医院各岗位“三基”培训计划、内容及考核制度。）

5、组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓

率》90% （院级）[4242 P40]

（责任部门：医务处、护理部；培训范围：临床医护人员；要求：查阅患者安全目标相关制度培训课件与考核资

料。实地查看患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率》90%。）

6、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核, 包括

患者的知情同意。（院级）[4421 P44]

（责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅“临床路径与单病种质量管理”培训课件、考核记录）

7、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。（院级）[4511 P46] （责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅相关资料）

8、对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。（院级）[41551 P92] [42061 P130] （责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅针对医务人员的培训、考核记录（视频、照片、试卷、得分等））

9、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行, 当服务流程变更时对相关人员进行再培训。（院科两级）[2411 P18]

（责任部门：医务处；培训范围：临床医护人员+急诊科+住院处；要求：定期培训的相关记录。)

10、执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。有医院及科室的培训, 医务人员掌握

并遵循本岗位相关制度。（院科两级）[4222 P38]

（责任部门：医务处；培训范围：临床医疗人员；要求：抽查内、外、妇医务人员接受培训时间与核心制度掌握情况）

11、根据年度质量与安全管理目标, 制定教育培训计划。开展院、科两级的质量与安全教育和培训, 有记录。（院科两级）[4261 P40]

（责任部门：医务处或质控办；培训范围：临床质量与安全管理小组成员；要求：查阅年度质量与安全管理目标的教育培训计划、院科两级的培训资料、培训记录）

12. 有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。（院级）[3911 P33] （责任部门：质控办；培训范围：全员；要求：医疗安全（不良）事件报告制度、流程，及其教育培训（包括报告时间、途径、培训计划、方案、实施、考核及效果评估的记录与证明）。

13、有《病历书写基本规范》的实施文件, 病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。有病历书写的相关培训与训练计划。（院级）[4573 P51][42741 P160]

（责任部门：质控办；培训范围：临床医师；要求：临床医师“三基”训练记录；新上岗医师、临床研究生、进修医师的上岗培训记录；病历书写的相关培训与训练计划）

14、对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。对相关岗位人员进行培训[4621

P54] 。在患者手术前履行知情同意，知情同意书应由手术医师先签署, 然后由患者或近家属、授权委托人签署。对临床科室手术医师进行相关教育与培训[4631 P55] 。有重大手术报告审批制度。有明确需要报告审批的手术目录。对临床科室手术医师进行相关教育与培训[4641 P55] 。有急诊手术管理的相关制度与流程。对相关人员进行教育与培训[4642

P55] 。有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。对相关人员进行培训[4651 P55] 。将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。进行质量与安全管理培训与教育[4681 P57] 。有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。对临床手术科室医师与护理人员培训[4683 P58] （院科两级）。

（责任部门：质控办；培训范围：手术科室医疗人员；要求：查阅院科两级培训课件、签到与记录；或访谈5名医师对手术知情同意书签署的培训与知晓情况；查阅医院急诊手术管理制度与流程，科室培训课件与记录等）

15、有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训[41512 P85] ；定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务。（院级）[41573 P92] （责任部门：药学部；培训范围：临床医护人员；要求：查药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训的资料（包括培训课件、培训签到名单）；临床药师合理用药培训和咨询服务记录。）

16、推广血液保护及输血新技术, 对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。为临床医护人员提供输血知识的教育与培训, 每年至少一次[41911 P118] 。监测输血的医务人员经培训, 能识别潜在的输血不良反应症状。相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标

准和应急措施的再培训与教育。（院级）[41954 P124]

（责任部门：输血科；培训范围：临床医护人员；要求：有培训资料）

17、建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。有相关流程的培训与教育, 并有

记录。（院科两级）[41922 P118]

（责任部门：输血科；培训范围：临床用血科室医护人员+输血科人员；要求：培训记录：图片、资料、ppt、培

训考核、人员签到）

18、对医务人员提供手卫生培训[3421 P30]；定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。（院级）[42041 P128]

（责任部门：院感；培训范围：全员；要求：医务人员手卫生培训方案与执行文档（包括通知、课件、签到表、视频、照片、总结等）

19、开展医院感染防控知识的培训与教育[41954 P124] ；有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训, 有培训考核记录。（院级）[42071 P131]

（责任部门：院感科；培训范围：临床医护人员；要求：各级各类人员的医院感染控制的培训计划、培训大纲及培训内容；有针对性的考核内容；培训课件、签到表及其他资料（如音像、图片等），有考核资料（包括试卷的

收集）料；访谈医务人员，消毒隔离制度、个人防护知识与技能，以及培训与考核的情况）

20、对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训,相关资料可查询。（院级）[42053 P129]

（责任部门：院感科；培训范围：临床医护人员+检验科人员；要求：医院感染管理培训制度、计划与记录，包括多重耐药菌防控措施，且针对各级各类人员）

21、健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。开展相关制度、规范的培训[41011 P72] ；定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练[41051 P75] 。有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训,