学生基本情况调查表2

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新入学班级学生基本情况调查表

新入学班级学生基本情况调查表
班级学生基本情况调查表
姓名
性别
民族
政治面貌
手机号码
身份证号
中考成绩
家庭住址
毕业学校
乐器特长
歌ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ特长
体育特长
诗文书画
最喜欢的人
喜欢做的事
喜欢的游戏
有无异性朋友
爸爸生日
爸爸工作
妈妈生日
妈妈工作
爷爷生日
奶奶生日
姥爷生日
姥姥生日
让你最自豪的一件事
让你最愧疚的一件事
让你最感动的一件事
让你最伤心的一件事
说说自己的性格特点
你曾经担任过什么职务?你怎样做的?做的怎么样?
你是否愿意担任班干部?你适合什么职务?你会怎样做?
备注:1.表格内容绝对保密;2.调查的目的是为了老师详细了解每一位学生,请大家配合,如实填写,非常感谢
喜欢怎样的老师
家庭状况请同学如实填写(在后面括号内打勾)
单亲家庭(父母离异或一人去世)()
后组合家庭(父母再婚)()
孤儿(父母去世)()
完整家庭
()
父母都在外地工作()
父母一人外地工作()
家长教育方法(在后面括号内打勾)
专制粗暴()
民主平等()
漠不关心()
非常宠爱()
你对本专业的理解
你对本学校的印象

一年级新生学生基本情况调查表

一年级新生学生基本情况调查表

为了孩子,让我们携手努力!尊敬的家长:您好!很高兴能成为您孩子的班主任。

从今天起,他(她)就是您和我共同的孩子,当我从您手中接过孩子的那一刻,便深知您对我们的信赖及寄于的厚望,我将尽我最大的努力,把快乐和知识传授给每一个孩子。

愿每个孩子都喜欢上小学、在曙光小学这个大家庭中健康茁壮地成长。

同时,我也期盼着能和每一位家长建立真正的友谊,因为没有友谊就没有交流,没有交流就没有情感,没有情感就没有教育。

所以,请支持我们,并对我们的工作提出宝贵建议与意见。

开学在即,您的督促和提醒能帮助孩子尽快适应小学生活,我们期待您的配合一、入学准备:1、备齐学习用品。

(1)铅笔。

请选用HB的(铅笔一头有标名)。

这种铅笔硬度适中,不易折断。

用标签纸或是白纸绕上透明胶,写上孩子的姓名,不然极易丢失。

并在头一天晚上削好,每天备好5枝。

同时,最好不要选用一头有橡皮的那种,因为铅笔上的橡皮质量差,擦不干净且易擦破纸张。

最好不用自动笔,因为自动笔铅心细,易折断,而小孩子写字握笔紧,稍一使劲就断了。

(2)橡皮、尺子、铅笔刨、铅笔盒等应以简朴、耐用、安全为宜。

削铅笔请用铅笔刨,不要用小刀,以免孩子削破了手。

文具的选择切忌花哨和追求时髦,以免分散孩子的注意力,影响学习。

(3)书包以轻便、合适为宜,不要太大、太重。

课桌的抽屉较小,书包太大装不进去,放在地上既不方便也不卫生。

此外,书包里的兜不宜太多,以免孩子因找不到东西而手忙脚乱。

(4)课本、作业本请包上书皮。

书皮纸可选用挂历纸,白色面朝外,并在上面用正楷字写上书名、班级、姓名。

不要用塑料皮,因为塑料皮太软,易折坏书角。

而且书脊处有塑料杆,书摊开不易放平,孩子一手摁书,一手写字,很不方便。

此外,请您和孩子一起包书皮,这样能养成他们爱书的好习惯。

2、准备生活用品(1)准备水壶,每天带足开水。

水壶要实用,不漏水,易打开。

(2)备好纸巾,上厕所时用。

备好小抹布,擦桌椅用。

(3)少量点心:只限带少量水果和牛奶,其他如饼干、面包之类的零食都不准带。

学生基本情况调查表

学生基本情况调查表

□较融洽,我喜欢他们 □融洽,但不喜欢他们 □一般,没什么感觉
□不融洽,但不讨厌他们
□很不融洽,不喜欢他们
现担任职务
曾获荣誉/参加活动
重大生活事件:若近几年出现以下事件,请务必如实填写。
重大生活事件
是/否
若填是,请写出具体情况
父母离异
家庭成员逝世
.
学习成绩突然下降
与同学教师闹矛盾
饮食或睡眠 习惯改变
□是□否
与父母相处
家庭气氛
主 称谓 要 家 庭 成 员 基 本 情 况
□是□否
□很好 □不好 姓名
□很好 □好 □
一般 □□好不好 □一□般很 不好 □很不好 健康状况 文化程度
家庭居住坏境
□城市 □城镇 □城郊 □乡下
对家长的教育方式与态度的□满乡意下度
工作单位
职务
□满意□一
般 □□满不意满□意一
.
班级学生基本情况调查表
姓名 出生年月日
血型
性别 身份证号码 年龄(周岁)
民族 目标高中
一寸 照片
身体状况
现居住地址(具体)
毕业小学 家中有无电脑
独生子女
□是□否 □是□否
现在监护人 在家排行
□父母 □父亲 □母亲 祖父母 □外祖父母 □其他 _______ 家庭人口总数
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
有无意愿担任班级职务,有的 话,何职务?
为建设一个优秀班级,你有何建 议?
家长特殊叮嘱
学生签字
监护人签字
监护人 与学生关系
签字日期
年月日
注:1、以上所填信息乃属事实现象,无对错之分,所填资料均保密,绝不外泄;2、所填资料只作为学生档案分析参 考,不涉及学生信息侵害和人身攻击;3、字迹工整、干净整洁,一律用黑色水笔书写,不要涂改!请同学们认真填写!

送教服务学生基本情况调查表

送教服务学生基本情况调查表

送教服务学生基本情况调查表
一、基本信息
1、学生姓名性别出生年月年月日身高体重家庭住址
监护人姓名联系电话
2、营养状况(体貌)过瘦偏瘦正常
偏胖过胖
3、残疾证号身份证号码
残疾类型智力残疾视力残疾听力残疾
肢体残疾言语残疾精神残疾
多重残疾残疾等级
4、伴随障碍无
视觉障碍部位右眼左眼双眼
听觉障碍部位右耳左耳双耳
肢体障碍部位障碍情况
语言障碍障碍情况
身体病弱障碍部位障碍情况
严重行为、情绪障碍:攻击退缩
自伤其他
其他障碍情况
目前接受特殊治疗:无有(内容)
5、个案与人相处情形:正常异常
二、家长对儿童的期待
家长第一期望:
家长第二期望:
家长第三期望:
备注:
1、本表由送教服务教师入户调查时填写。

2、本表填写后应并入送教服务学生成长档案。

大学学生及家庭情况调查表(标准版)

大学学生及家庭情况调查表(标准版)
): 专业: 年级: 学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证号码 政治面貌 入学前户口 □城镇 □农村 毕业学校 家庭 人口数 个人特长 家庭情况 孤 儿 □是 □否 单 亲 □是 □否 残疾 □是 □否 军、烈属 □是 □否 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 (区号)- 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作(学习)单位 职业 年收入(元) 健康状况 影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均年收入 (元)。学生本学年已获资助情况 家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。 家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况: 。 其他情况: 。 签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字: 联系电话: (区号)- 单位名称: (加盖公章) 年 月 日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 (区号)- 备注:1、本表可以复印也可以在本科新生入学服务系统中下载。2该表需家庭所在地乡、镇或街道民政部门加盖公章,并由经办人签字,才能有效证明家庭经济状况。3家庭收入请按年计算,城镇职工的月收入请换算成年收入。
附:家庭特殊情况需要提供材料清单 申请家庭经济困难认定的学生必须提供有效盖章的《华东理工大学学生及家庭情况调查表》,除此之外,家中有其他特殊情况的还需提供以下证明材料: 1、家庭享受本地最低生活保障者,应提供相关证明; 2、残疾证明:家庭成员中如果有残疾人员的,必须出具残疾证复印件。 3、病例证明:家庭成员中如果有大病患者的,必须出具病例卡复印件及近6个月医药费清单。大病的界定参照《重大病症保险的疾病定义使用规范》。 4、离异证明:离异家庭学生,必须出具父母离婚证复印件及离婚协议书复印件,并书面说明父母对自己经济资助的情况。 5、亡故证明:父母一方或双方亡故的学生,必须出具亡故一方的亡故证明(如果户口簿上已反映出亡故一方“已亡故”的,则不需要出具亡故证明,若户口簿上不能反映的,则必须由公安机关出具亡故证明)。 6、本人为军、烈属子女者,应提供相关证明; 7、本年度已经接受社会资助的学生,必须书面说明已经接受资助的详细情况(资助金额和年限)。

高校学生及家庭情况调查表模板

高校学生及家庭情况调查表模板
姓名
年龄
与学生
关系
工作(学习)单位
职业
年收入(元)
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入(元)。学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。
家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:。
其他情况:

签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
高等学校学生及家庭情况调查表
学校:系部:专业:年级:
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是 □否
低保家庭子女
□是 □否
烈士或优抚对象子女
邮政编码
联系电话
(区号)-
家庭成员情况
经办人签字:
单位名称:
(加盖公章)
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号)-
注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。
档案编号:

小学随班就读学生基本情况调查表

小学随班就读学生基本情况调查表
其它特殊事项:
医疗史
病历史
□无
□新生儿黄疸(□轻□曾照光三次以上□曾换血)
□癫痫(最初发作年龄﹍﹍﹍发作频率﹍﹍﹍发作情形﹍﹍﹍)
□伴随﹍﹍病发烧(为时多久﹍﹍高烧后有无行为或其它方面的变化)﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
□麻疹□日本脑炎□脑性麻痹□脑部外伤□脑膜炎
□小儿麻痹□肺炎□心脏病□其它﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
儿童基本情况调查表
学生姓名
性别
出生
年 月 日
监护人
家庭状况
父:姓名:﹍﹍﹍﹍﹍﹍出生年月:﹍﹍﹍教育程度:﹍﹍﹍﹍职业:﹍﹍﹍□存□亡
母:姓名:﹍﹍﹍﹍﹍﹍出生年月:﹍﹍﹍教育程度:﹍﹍﹍﹍职业:﹍﹍﹍□存□亡
对个案管教态度:父:□权威□放任□民主□其它﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
母:□权威□放任□民主□其它﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
3.始儿状况:□顺利生产□难产□早产□晚产□其它生产异常
4.个案生产时父母年龄:父﹍﹍﹍岁母﹍﹍﹍岁
5.产序(包含曾流产胎数)第﹍﹍﹍胎
婴幼儿史
1.动作发展:□正常□异常(独坐﹍﹍月;爬行﹍﹍月;站立﹍﹍月;独行﹍﹍月)
2.语言发展:□正常□异常(喃语﹍﹍月;有意义单字﹍﹍ Nhomakorabea﹍﹍月;
有意义语词﹍﹍岁﹍﹍月;句子﹍﹍岁﹍﹍月)
父母婚姻状况:□良好□分居□离婚□其它﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
同住家人:□祖父□父□兄﹍﹍人□弟﹍﹍人□其它﹍﹍﹍﹍
□祖母□母□姊﹍﹍人□妹﹍﹍人
个案主要照顾者:□父母□祖父母□保姆□兄姊□其它﹍﹍﹍﹍
家族中特殊案例:□无□有(□智能不足□视障□听障□精神疾病□糖尿病
□其它﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍□与个案之关系﹍﹍﹍﹍
个案与人相处情形:□正常□异常
家庭经济状况:□富裕□小康□清寒□其它﹍﹍﹍﹍﹍

小学学生心理基本情况调查表

小学学生心理基本情况调查表
伊旗第三小学学生基本情况调查表
亲爱的家长,为了充分了解学生基本情况,请您如实填写以下信息,我们将根据学生的表现情况,采取 家长座谈、心理疏导、教师家访等相关措施,以保护孩子的身心健康,尽最大努力解除您的家庭成员 基本情况
母亲姓名
兄弟姐妹人数
经常生活其他 人员姓名
1.父母是否离异?
性别 单位 单位
单位
2.父母是否经常争吵?
3.父母是否经常打骂小孩?
4.父母是否有酗酒、赌博现象?
5.学生是否有异常表现?(如有请详细说明情况) 学生异常的具体表现:
出生年月
工作种类
工作种类 学生本人 排行第几 工作种类
班级










学校学生及家庭情况调查表

学校学生及家庭情况调查表
单位名称:
(加盖公章邮政编码
联系电话
(区号)-
注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。
职业
年收入(元)
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入(元)。学生本学年已获资助情况

家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。
家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:。
其他情况:。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:
附表:
高等学校学生及家庭情况调查表
学校:院(系):专业:年级:
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号)-
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作(学习)单位

东北林业大学家庭经济困难学生情况调查表(2)

东北林业大学家庭经济困难学生情况调查表(2)
以上情况是否属实
学生家长或监护人签名:
□ 是 □ 否 该生是否属于低保家庭

□ 是




村委会 (居委 经办人签字: 会)意见
联系电话:
(盖章)
Hale Waihona Puke 年月日□ 4 人及以上 家庭所在地是否贫困县: □否 □是 (□国家级 □省级) (如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等,写明家庭突发的情况及损失)
价值
万)
家庭突 发情况 家庭困难 主要原因 本人意愿
是否申请国家助学贷款
□ 是 □ 否
是否愿意参加勤工助学
□ 是 □ 否
本人承诺以上所填内容真实无误,并予以认可,如不真实,本人愿意承担相应后果。 学生本人签名:
东北林业大学家庭经济困难学生情况调查表
学院: 专业: 班级: 学号:


性别 政治面貌
出生年月 户口类型
民族 □城镇 □农村
学生 身份证号 基本 家庭所在地详细地址: 情况
邮编: 姓名 与本人关系 出生年月
家庭电话(须填写两个以上) : 工作(学习)单位 职业/职务/职称 受教育程度 年收入(元) 健康状况
家庭 主要 成员 基本 情况
家庭类型
家庭人口共 □孤儿 □单亲 □农村低保家庭 人, 家庭收入主要来源 □残疾 □烈士子女 □父母离异 □农村特困救助户 , 当年各种收入总计 □失业职工子女 □其他 元, □建档立卡户
负债情况(注明原因和金额)
学费来源 □家庭收入;□非家庭成员资助;□非助学贷款类借款;□助学贷款; 家庭提供的生活费 赡养老人 □ 0 人
□ 3人 □ 1人 □ 2人 父亲兄弟姐妹数: (在世的人数) 人 母亲兄弟姐妹数: (在世的人数) 平方米

学生基本情况调查表

学生基本情况调查表
烈士子女
□是□否
与父母相处
□是□否
□很好 □好 □一般
□不好 □很不好
家庭居住坏境
□城市 □城镇
□城郊 □乡下
□乡下
□满意□一般
□不满意
家庭气氛
□很好 □好 □一般
□不好 □很不好
对家长的教育方式与态度的满意度
□满意□一般
□不满意
主要家庭成员基本情况
称谓
姓名
健康状况
文化程度
工作单位
职务
联系方式
学习经历
习惯改变
食物过敏
药物过敏
动过手术
(缝针、骨折等)
重大挫折、疾病等
你觉得自己是一个什么样的人?(可以从性格、学习、生活等方面说一说自己的优缺点)
父母对你的期望是什么?你希望父母如何看待你?(性格、爱好、学习、生活等方面)
心目中的理想班集体是什么样的?为这样一个集体的建设制定班规,你觉得最重要的一条是什么?
你心中理想的班主任是什么样的?
有无意愿担任班级职务,有的话,何职务?
为建设一个优秀班级,你有何建议?
家长特殊叮嘱
学生签字
监护人签字
班主任签字
监护人
与学生关系
签字日期
年 月 日
签字日期
年 月 日
注:1、以上所填信息乃属事实现象,无对错之分,所填资料均保密,绝不外泄;2、所填资料只作为学生档案分析参考,不涉及学生信息侵害和人身攻击;3、字迹工整、干净整洁,一律用黑色水笔书写,不要涂改!请同学们认真填写!
班级学生基本情况调查表
学校:班级:班主任姓名:班主任电话:
姓名
性别
民族
一寸
照片
学号
政治面貌

高等学校学生及家庭情况调查表 (2)

高等学校学生及家庭情况调查表 (2)

高等学校学生及家庭情况调查表1. 背景介绍高等学校教育是培养人才的重要阶段,为了更好地了解学生及其家庭的情况,进行科学的教育管理和改革,我们需要进行一次调查。

本调查旨在收集高等学校学生及其家庭的相关信息,以便为学校提供决策和改进的依据。

2. 调查目的•了解学生的基本信息,包括性别、年龄、专业等;•掌握学生的家庭情况,包括父母的职业、教育程度、家庭收入等;•分析家庭经济状况对学生学业成绩的影响;•研究学生家庭对其大学选择的影响因素。

3. 调查方法本调查采用问卷调查的方式,调查对象为高等学校的在校学生。

问卷内容包括基本信息、家庭情况、学业成绩及大学选择等几个方面。

问卷采用匿名方式填写,以保证数据的真实性。

4. 调查内容4.1 基本信息•姓名:•性别:•年龄:•专业:4.2 家庭情况•父亲职业:•母亲职业:•父母教育程度:•家庭收入水平:4.3 学业成绩•平均学分绩点:•学习成绩排名:•是否参加过科研项目:4.4 大学选择•是否被家庭因素影响选择专业:•是否被家庭因素影响选择学校:5. 数据分析与结论本调查收集到的数据将进行统计和分析。

通过对学生基本信息、家庭情况、学业成绩及大学选择等方面的数据进行分析,我们可以得出一些结论和发现,为学校提供相关信息和建议。

6. 总结高等学校学生及家庭情况调查表旨在了解学生及其家庭的相关信息,为学校管理和改革提供依据。

通过科学分析统计收集到的数据,可以得出一些结论和发现,为学校提供相关信息和建议。

这对于制定更加科学的教育政策和改革方案具有重要意义。

学生基本信息调查表

学生基本信息调查表
语文成绩
数学成绩
英语成绩
家长工作单位
家庭住址
曾任班干职务
姓名
电话
升学总分
语文成绩
数学成绩
英语成绩
家长工作单位
家庭住址
曾任班干职务
姓名
电话
升学总分
语文成绩
数学成绩
英语成绩
家长工作单位
家庭住址
曾任班干职务
姓名
电话
升学总分
语文成绩
数学成绩
英语成绩
家长工作单位
家庭住址
曾任班干职务
姓名
电话
升学总分
语文成绩
数学成绩
英语成绩
家长工作单位
家庭住址
曾任班干职务
姓名
电话
升学总分
语文成绩
数学成绩
英语成绩
家长工作单位
家庭住址
曾任班干职务
姓名
电话
升学总分
语文成绩
数学成绩
英语成绩
家长工作单位
家庭住址
曾任语文成绩
数学成绩
英语成绩
家长工作单位
家庭住址
曾任班干职务
姓名
电话
升学总分

高等学校学生及家庭情况调查表

高等学校学生及家庭情况调查表

高等学校学生及家庭情况调查表1. 调查目的本次调查旨在了解高等学校学生及其家庭的基本情况,为进一步了解学生的需求和提供帮助提供依据。

通过调查可以获得学生在学习、家庭背景、生活费用等方面的信息,为高校制定相关政策和改进教育提供参考。

2. 调查对象本次调查对象为高等学校在校学生,调查范围包括本科生、硕士生和博士生。

3. 调查内容3.1 学生基本情况•姓名:•性别:•年龄:•民族:•政治面貌:•联系方式:3.2 家庭背景•家庭人口数:•家庭类型(核心家庭、联合家庭、单亲家庭等):•家庭收入水平:•父亲职业:•母亲职业:3.3 学习情况•学校名称:•专业名称:•学习阶段(本科、硕士、博士):•学习成绩情况:•是否获得奖学金:•是否参加校内社团或组织:3.4 生活费用•月生活费用总额:•生活费来源(家庭补贴、自己打工、奖学金等):•是否存在经济困难:•是否享受国家资助(贷款、助学金等):4. 调查方法本次调查采用问卷调查的方式进行,学校可以通过纸质或在线问卷的形式向学生发送调查表。

学生应如实填写相关信息,确保数据的准确性和可靠性。

5. 数据分析与结果展示根据学生填写的问卷数据,我们将对学生及家庭情况进行统计与分析,并对结果进行可视化展示。

通过分析结果,学校可以了解学生在学习、家庭背景和生活费用等方面的情况,为制定相关政策和改进教育提供参考。

6. 隐私保护为确保学生个人信息的保密和隐私,本次调查将采取匿名方式进行,学生填写的问卷中不需要填写真实姓名和联系方式。

学校将严格遵守相关隐私保护法律法规,确保学生信息不会被泄露出去。

7. 结束语通过本次高等学校学生及家庭情况调查,学校可以更好地了解学生的需求,为他们提供更好的教育和支持。

调查结果将为学校制定相关政策和改进教育提供重要依据,帮助学校更好地满足学生的需求,提高教育质量,促进学生全面发展。

感谢学生们的参与和支持!。

一年级学生基本情况调查表

一年级学生基本情况调查表

葛石小学学生基本情况登记表
1、因学生需要您提供的信息办理学籍,请家长一定根据户口簿信息正确填写,书写认真。

2、特异体质情况:包含先天心脏病、癫痫、肺结核,高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血、过敏以及其他严重的疾病等。

(没有特异体质的请填无)
3、其他需要特别说明:是指除特异体质外,学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。

(没有的请填无)
4、请您如实填写特异体质的相关信息。

便于在集体活动或体育课上加以照顾,使特异(包括过敏)学生无论在学习、课外活动还是在生活中都得到及时的关爱,为他们顺利完成学业奠定基础。

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  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
班级学生基本情况调查表
学校: 姓名
班级: 性别
班主任姓名: 民族
班主任电话:
学号
政治面貌
籍贯
血型 出生年月日
QQ 号 身份证号码
年龄
一寸照片
理想
原班主任
毕业学校
身体状况
家庭住址
家中有无电脑
□是□否
现在监护人
□父母 □父亲 □母亲 □祖父母 □外祖父母 □其他
独生子女
□是□否
在家排行
家庭人口总数
孤残
□是□否
你心中理想的班主任是什么样的?
有无意愿担任班级职务,有的话,何 职务?
为建设一个优秀班级,你有何建议?
家特殊叮嘱
学生签字
监护人签字
班主任签字
监护人 与学生关系
签字日期
年 月 日 签字日期
年月日
注:1、以上所填信息乃属事实现象,无对错之分,所填资料均保密,绝不外泄;2、所填资料只作为学生档案分析参 考,不涉及学生信息侵害和人身攻击;3、字迹工整、干净整洁,一律用黑色水笔书写,不要涂改!请同学们认真填写!
□被父母老师强迫学习
□即使父母强迫,也完全不想学习
□较融洽,我喜欢他们 □融洽,但不喜欢他们 □一般,没什么感觉
□不融洽,但不讨厌他们
□很不融洽,不喜欢他们
重大生活事件:若近几年出现以下事件,请务必如实填写。
重大生活事件
是/否
若填是,请写出具体情况
父母离异
家庭成员逝世
学习成绩突然下降
与同学教师闹矛盾 饮食或睡眠 习惯改变
单亲
与父母 相处
家庭气氛
□是□否
□很好 □不好
主 称谓

姓名







况 起止时间




□很好 □好 □一般
□不好 □很不好
□好 □一般
□很不好
健康 状况
文化 程度
学校名称
□是□否 家庭居住坏境
烈士子女 □城市 □城镇 □城郊 □乡下
对家长的教育方式与态度的满意度
工作单位
职务
□是□否 □满意□一般
□不满意 □满意□一般
□不满意
联系方式
所任职务
年级
证明人
学习成绩(最近几次成绩 平均排名)
学习态度
学习习惯
(一天的学习安排)
学 体育运动【一天的运动时

间(单位:小时)】

交际水平
况 (师生关系、同学关系)
现担任职务
曾获荣誉/参加活动(年 级以上)
最喜欢的科目(可多填)
□喜欢学习 □为考好大学,报答父母学习 □一般,没什么感觉
食物过敏
药物过敏
动过手术 (缝针、骨折等)
重大挫折、疾病等
你觉得自己是一个什么样的人?(可 以从性格、学习、生活等方面说一说 自己的优缺点) 父母对你的期望是什么?你希望父母 如何看待你?(性格、爱好、学习、 生活等方面) 心目中的理想班集体是什么样的?为 这样一个集体的建设制定班规,你觉 得最重要的一条是什么?
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