记24小时出入量、护理文书书写规范
日间小结和24小时总结护理书写规范
日间小结和24小时总结护理书写规范护理文书包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、危重护理记录单、入出院评估单、手术清点记录单、输血核查单、护理监测记录单、入院宣教、离院责任书、护理风险告知书、纯母乳喂养指导等资料。
第一部分基本要求一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。
二、护理文书应当使用红、蓝黑墨水笔书导，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文，记录时间应用24小时制。
四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，实习（进修）护士书写的护理文书，应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。
书写格式：注册护士/实习（进修）护士。
五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时用红色笔修改，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨，修改时一页不超过3处，一处不超过5个字。
六、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。
七、抢救危重患者时，应当书写抢救记录，由所在抢救科室护士书写；对收人急诊观察室的患者，值班医生确定留院观察者，护士应当书写观察记录。
八、住院手术病人应有手术清点记录单、手术核查记录等。
九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。
十、每次护理记录后护士应签全名，电子护理记录打印出后需有护士长或质控护士审阅后的签名及页码。
第二部分护理文书书写格式及内容要求一、体温单（一）、眉栏及页数用蓝黑色笔填写，“住院日期”记录要求入院的第1天应填写“年、月、日”，每页第1天应填写“月、日”，其次只填写“日”，如在7天中遇新的月份或年度，则应填写“月、日”或“年、月、日”，数字一律用阿拉伯数字表示，如“11-6”或“2012-11-6”。
记小时出入量护理文书书写规范课件
目的
为医护人员提供患者每小时的出 入量数据，以便及时发现和解决 潜在的健康问题，保障患者的安 全和治疗效果。
适用范围
01
适用于所有需要监测出入量的患 者，特别是在重症监护室、手术 室、急危重患者等需要密切监测 出入量的场合。
记录时应使用标准计 量单位，避免产生歧 义。
如有异常情况，应及 时核实并修正，确保 记录的准确性。
及时性
记录应按照规定的时间间隔进行，确 保数据的实时性。
如有特殊情况，应及时记录并报告医 生或护士长。
对于临时出入量，应及时记录并注明 时间。
完整性
记录内容应全面、详细，包括出 入量的种类、时间、量及颜色等
提醒机制
建立提醒机制，如使 用闹钟或手机提醒， 确保按时记录。
优先处理
在处理其他事务时， 优先完成出入量记录 ，以免延误。
加强沟通与协作
加强医护人员之间的 沟通与协作，确保出 入量记录及时传递和 处理。
问题三：如何保证出入量记录的完整性？
制定详细记录清单
制定详细的出入量记录清单， 包括各种可能的出入量来源。
案例二：及时记录出入量的必要性
总结词
及时记录出入量是护理文书书写的重要环节，对于保证医疗 质量和患者安全具有重要意义。
详细描述
及时记录出入量能够反映患者的实时病情变化，有助于医生 及时发现并处理潜在的并发症和风险。同时，及时的记录也 有助于提高护理工作的效率和质量，确保患者得到及时、有 效的护理服务。
。
对于无法记录的情况，应注明原 因并保持空缺，避免随意填写或
忽略。
记录时应保持整洁、清晰，易于 阅读和整理。
记24小时出入量、护理文书书写规范概述
常用食物含水量表
食物 单位 原料 含水 食物 重量 量 （g ） (ml) 100 50 25 100 50 50 50 100 50 150 10 50 7 50 40 240 400 200 250 25 25 20 25 34 80 20 25 2 12 30 松花 蛋 藕粉 鸭蛋 牛奶 馄饨 豆浆 蒸鸡 蛋 牛肉 猪肉 羊肉 青菜 大白 菜 冬瓜 豆腐 带鱼 1 大杯 1 大碗 1 大杯 1 大碗 单位 原料重量 含水量(ml) （g ） 60 50 100 250 100 250 60 100 100 100 100 100 100 100 10 34 210 72 217 350 230 260 69 29 59 92 96 97 90 50
护理文书的重要性及法律意义
• 6、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故 处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《医疗机构病历 管理规定》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。
•
•
提供法律凭证的护理资料的复印： 可复印：体温单、护理记录单、手术专科护理记录单； 不可复印：首次护理记录单、专科护理单、交班本等
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求
8、出量
纪录方法
适用于未开病危、病重，仅观察24小时出入量
• 入量小于出量常见于尿崩症（下丘脑病变）、利 尿剂过量、大量呕吐或腹泻、过度换气。 • 此时患者容易出现低血压甚至休克、血液粘稠、 脑梗、心梗、肾梗或电解质紊乱。 • 此时应测中心静脉压，观察皮肤颜色及弹性、眼 窝是否凹陷、意识情况及肢体是否偏瘫、血压是 否下降。 • 同时及时报告医生。
具体要求
摄入量
静脉药品只需写溶质名称，静脉用药只需要写溶质名称，例： 静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为“多巴 胺组”，在其他栏记录泵入速度：如果溶剂里加入多种药物， 统一记录医嘱中第一种溶质名称，例5%GS250ml+维生素
护理文书书写规范
8、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患 者生命体征、病情变化、抢救护理措 施、停止抢救时间等，并于抢救结束 后6小时内据实补记。
9、护士签名应在当次记录最后一行签名 栏内签全名。
四、手术护理记录单
手术护理记录是对患者术前访视、 术中护理、术后交接及巡回护士对手术 患者手术中所用器械、敷料等物品的客 观记录，应当在手术结束后即时完成， 文字工整、清晰、无错别字，各项目填 写完整、准确、无漏项。空格处可以填 写其它手术物品，未使用的手术器械和 敷料空格内用对角线斜杠表示；签名清 晰可辨，不得代签名。
病重（病危）患者 护理记录
病危（病重）护理记录是指 护士对病危（病重）患者住院期 间护理过程的客观记录，包括患 者生命体征、出入液量、病情动 态、护理措施、药物治疗效果及 反应等，应根据相应专科护理特 点书写。
病重（病危）患者护理记录
1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、 床号、住院号、诊断及页码。患者诊断发生变更 时，在续页上填写变更后的诊断。 2、首页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记 录的时间，续页只填写月、日和时间；遇到新年 度应填写年、月、日。每页第一次记录填写日期 和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页 未写完，更换页面可不写日期。
记录
体温单
（一）体温单的书写要求 1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床 号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上 填写变更后的诊断。 2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其 余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日 或年、月、日。 3、住院天数栏：自入院当日开始 计数，直至出院。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红 色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死 亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具 体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到 分钟。
记24小时出入量、护理文书书写规范
• 3、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在 某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实 行某种病人安全管理的护理行为；
• 4、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理 管理质量依据，评价护士专业能力的依据；
• （注：护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案护理分析等护理记录属于主观性护理文件除外）
217
量占其总重量的70%。 馒头 1 个 50 25 馄饨 1 大碗 100
350
• 稀水样便含水量占 其总重量的90%。
花卷 烧饼
1 个 50 25 豆浆 1 大杯 250
1个
50
20
蒸鸡 蛋
1 大碗
60
230 260
油饼 1 个 100 25 牛肉
100
69
豆沙包 1 个 50 34 猪肉
100
意义：
当患者有上述疾病时，机体对液体的调节功能发生紊乱，通过 记录24小时出入量，了解患者体内液体平衡情况，对动态掌 握病情，确定治疗方案非常重要
记出入量的方法
• 称重法
(1)固体食物含水量:用标准秤取得食物重量,参考食物含水量表即可。 (2)尿量:使用尿垫的病人，称湿尿布的重量再减去干尿布的质量。 (3)伤口渗液或汗液 (4)粪便量，呕吐物：咯血，痰液。（参考大便含水量来记录）
29
菜包干
1 个 10 20 青菜
1块
50
25
大白 菜
1块 7
2 冬瓜
油条 1 根 50 12 豆腐
煮鸡蛋 1 个 40 30 带鱼
记24小时出入量、护理文书书写规范
案例一：准确记录出入量的重要性
保障患者安全
通过准确记录出入量，医护人员可以及时了解患者的 体液平衡情况，预防脱水或水中毒等潜在风险。
评估治疗效果
出入量记录能够反映患者的病情变化，为医生评估治 疗效果提供重要依据。
调整治疗方案
根据出入量记录，医生可以及时调整治疗方案，如调 整输液速度、更换药物等，以确保治疗效果。
适用对象
本规范适用于所有参与患者出入量管理的医护人员，包括医生、护士、营养师等。医护人员应严格按照本规范的 要求进行书写，确保记录的准确性和完整性。同时，医院管理部门也应加强对本规范执行情况的监督和检查，确 保其在临床实践中得到有效落实。
02 24小时出入量记录规范
出入量定义及分类
出入量定义
出入量是指病人在24小时内所摄入 和排出的液体总量。
及时性原则
01 及时记录患者的出入量信息，避免延迟或遗漏。 02 对于危重患者或需要密切观察出入量的患者，应
增加记录频次，确保数据的实时性。
03 如有特殊情况导致记录不及时，应在文书中说明 原因并尽快补充记录。
清晰性原则
书写清晰、易读，使用黑色或 蓝黑色墨水笔书写，避免使用
铅笔或红色墨水笔。
保持文书的整洁和美观，避 免涂改、刮擦或使用涂改液
意识到自己在书写过程中 存在的问题和不足，将积 极改进和提高
未来发展趋势预测
01
随着医疗技术的不断进步和护理工作的不断发展，24小时出入量护理 文书书写规范将更加科学、严谨和实用
02
未来可能会借助信息化手段，实现电子化管理，提高记录效率和准确 性
03
随着患者自我保护意识的提高，对护理文书的要求也将更加严格，需 要护理人员不断提高书写水平和责任意识
护理文书书写规范及要求
护理文书书写的基本要求1 、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3 、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中浮现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，每页修改不得超过2 处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或者错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72 小时以内。
保持原记录清晰可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6 小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24 小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及罗列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(暂时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情允许书、危重护理计划单、普通护理记录单、危重症护理记录单( 普通、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列 )、其他专科护理记录单( 如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
护理电子文书书写要求规范
护理电子文书书写要求规范标准护理电子文书书写规护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
护理电子病历X规》的规定。
一、基本要求：（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（二）护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（三）护理文书书写应当规使用医学术语，字体、型号统一，表述准确，语句通顺，标点正确。
（四）书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改，对己打印出的用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。
（五）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（六）护理文书一律使用A4纸打印，打印清晰。
二、护理电子病历使用安全（一）护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。
（二）护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。
（三）录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，书写完毕即时提交，方便保存和避免误删。
（四）体温单、护理记录单等护理文书满页打印。
（五）如遇患者需复卬病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印。
己经复卬的护理记录容不可再做任何电子修改。
对仍在使用状文案标准态的护理记实，可以续写。
（六）护理电子病历增设护士长的点窜权限，护士长保管好木人工号暗码,避免泄露。
三、护理电子病历质控规（一）病历首页质控护士签名必须为病区质控组成员，责任护士签名为管床护士；护理记录单审核签名必须为护士长。
病危患者护士长每天审核签名（打卬预览必须显示护士长签名），一级患者每天电脑审核保存，满页签名，出院患者审核必须在出院日完成。
（二）患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，质控办确认退回病历，方可修改。
24h出入量护理记录单
24h出入量护理记录单1.引言1.1 概述24小时出入量护理记录单是医疗护理中常用的一种管理工具，用于记录患者24小时内的出入量情况。
出入量是指患者所摄取的液体和排出的尿液、呕吐物、大便、引流液等生理液体的总和。
通过记录患者的出入量情况，医护人员可以及时评估患者的液体平衡情况，把握患者的病情变化。
24小时出入量护理记录单主要包括三个方面的内容：摄入量、排出量和液体平衡。
摄入量包括口服液体、静脉输液、血制品输注、营养液等患者所摄取的各种液体，排出量则包括尿液、呕吐物、大便、引流液等患者排除的各种液体。
通过计算患者的摄入量和排出量，医护人员可以得出液体平衡情况，进而评估患者的健康状况。
使用24小时出入量护理记录单时，护士需要按照规定的格式和时间点记录患者的出入量情况。
摄入量需要准确记录患者所摄取的各种液体的种类、用量和时间，排出量则需要详细记录患者排出液体的种类、量和时间。
在记录出入量时，护士需要保持准确性和规范性，严格按照规定的程序进行记录，避免遗漏或错误。
24小时出入量护理记录单在临床护理中具有重要的意义。
通过对患者出入量情况的监测和记录，可以帮助医护人员掌握患者的液体状态，及时发现和处理液体平衡失调的情况，有效预防并发症的发生。
同时，出入量记录也是医护人员与患者、患者家属进行沟通的重要依据，能够向他们直观地展示患者的液体管理情况。
未来的发展方向，随着信息技术的发展，电子化的24小时出入量护理记录系统将逐渐被引入临床护理中。
这将进一步提高出入量记录的准确性和效率，减少人为因素的干扰，为医护人员提供更好的决策支持和护理指导。
同时，还可以通过数据分析和统计，挖掘出入量与患者病情发展、治疗效果等之间的关联，为临床决策提供更科学的依据。
1.2文章结构1.2 文章结构本文将按照以下结构进行叙述：第一部分为引言。
在引言中，将对本文的主题进行概述，并介绍文章的结构和目的，为读者提供一个整体的了解。
第二部分为正文。
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当患者有上述疾病时，机体对液体的调节功能发生紊乱，通过 记录24小时出入量，了解患者体内液体平衡情况，对动态掌 握病情，确定治疗方案非常重要
记出入量的方法
称重法
(1)固体食物含水量:用标准秤取得食物重量,参考食物含水量表即可。 (2)尿量:使用尿垫的病人，称湿尿布的重量再减去干尿布的质量。 (3)伤口渗液或汗液 (4)粪便量，呕吐物：咯血，痰液。（参考大便含水量来记录）
临时文书：
入院介绍 出院指导
巡视卡
护理文书的重要性及法律意义
1、反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊 疗效果调整治疗方案的重要依据；
2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护 理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信 息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗 护理方案的重要依据；
同时及时报告医生。
出量小于入量常见于肾功能不全、肾衰或者休克 患者。
此时患者容易出现心衰、全身水肿或电解质紊乱。 此时应测中心静脉压，观察全身水肿有无加重，
呼吸是否浅快或伴有呼吸困难，是否伴有大量粉 红色泡沫痰，行血气分析检查。 同时及时报告医生。
概述
什么是护理文书 1、护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表
常用食物含水量表
食物
排泄物含水量的计算 方法：
米饭
单位
原料 含水 重量 量 食物 （g） (ml)
1 中碗 100
240
松花 蛋
单位 1个
原料重量 （g）
含水量(ml)
60
34
大米粥 1 大碗 50 400 藕粉 1 大碗 50
210
大米粥 1 小碗 25 200 鸭蛋
100
72
面条 1 大碗 100 250 牛奶 1 大杯 250
记录要求
患者饮水或进食时，应使用量杯或固定使用已测 量过的容器。除大便记录次数外，液体均以毫升 为单位
对昏迷或尿潴留患者，应留置导尿。婴幼儿先测定 干尿布重量，后称湿尿布重量，两者差值为尿量： 对难以收集的出量，可根据规定量液体浸湿棉织物 的状况进行估计
凡固体食物应记录固体单位量和食物含水量，如 馒头1个（50g），苹果1个（约150g）
排出量
液体以毫升为单位记录，出入液量由夜班护士于次日七时总 结一次，并将总量记录在体温单前一日的相应栏内。夜班12 点以后来的病人可以不反馈到体温单，总结要写。灌肠液、 膀胱冲洗液不算出入量。
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求
7、入量
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求
100
29
菜包 1 个 150 80 羊肉
100
59
水饺 蛋糕 饼干
1 个 10 20 青菜
1块
50
25
大白 菜
1块 7
2 冬瓜
油条 1 根 50 12 豆腐
煮鸡蛋 1 个 40 30 带鱼
100
92
100
96
100
97
100
90
10
50
具体要求
摄入量
静脉药品只需写溶质名称，静脉用药只需要写溶质名称，例： 静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为“多巴 胺组”，在其他栏记录泵入速度：如果溶剂里加入多种药物， 统一记录医嘱中第一种溶质名称，例5%GS250ml+维生素 K1 80mg+止血敏4.0，只需记录维生素K1组，每种液体记 录的量为溶液和溶质的总和，肌肉注射不算入量。
提供法律凭证的护理资料的复印： 可复印：体温单、护理记录单、手术专科护理记录单； 不可复印：首次护理记录单、专科护理单、交班本等
（注：护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案护理分析等护理记录属于主观性护理文件除外）
护理文记书24小记时录出相入量关知识
概念
•摄入量
•
包括每日的饮水量、食物含水量、
输入的液体量等
•排出量
• 主要为尿量，其次包括大便量、呕吐量、咯
血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种 引流液量、伤口渗出量等
适用于哪些患者
心we脏lco病m、e to肾u病se、the肝se硬P化ow腹erP水oi、nt 大tem面pl积ate烧s, 伤Ne、w 休 克Co、nt大ent手de术sig后n, 10 years experience
量杯法
(1)饮水量记录，口服水剂药物:用有容量刻度标记的专用器皿记录患者饮水量,若为糊状食 物或牛奶应量好水量再加溶质仅记含水量。
(2)固体药片需水送服时饮水量及粉针剂需溶媒稀释的溶媒体含量等。 (3)留置导尿和使用尿袋的病人，需用量杯记量。 (4)胃肠减压抽出液量 (5)胸腹腔抽出液量及各种引流管
等资料的总称。 2、病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、手术护理记
录、ICU及各类专科护理记录等。
护理文书书写
意义
·法律依据
2
原则
·考核
客观、真实、准确、及时、完整
·评估 ·研究 ·教学
1
病例的护理文书
体温单、医嘱单、手术护理记录、护理记录
3
正式文书：
体温单 医嘱单 护理记录单
3、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在 某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实 行某种病人安全管理的护理行为；
4、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理 管理质量依据，评价护士专业能力的依据；
5、护理文书是临床护理、教学、科研的第一手资 料。
护理文书的重要性及法律意义
6、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故 处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《医疗机构病历 管理规定》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。
8、出量
纪录方法
适用于未开病危、病重，仅观察24小时出入量
入量小于出量常见于尿崩症（下丘脑病变）、利 尿剂过量、大量呕吐或腹泻、过度换气。
此时患者容易出现低血压甚至休克、血液粘稠、 脑梗、心梗、肾梗或电解质紊乱。
此时应测中心静脉压，观察皮肤颜色及弹性、眼 窝是否凹陷、意识情况及肢含水
馒头 1 个 50 25 馄饨 1 大碗 100
350
量占其总重量的70%。 花卷 1 个 50 25 豆浆 1 大杯 250
230
稀水样便含水量占
烧饼
1个
50
20
蒸鸡 蛋
1 大碗
60
260
油饼 1 个 100 25 牛肉
100
69
其总重量的90%。
豆沙包 1 个 50 34 猪肉