记24小时出入量、护理文书书写规范
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意义：
当患者有上述疾病时，机体对液体的调节功能发生紊乱，通过 记录24小时出入量，了解患者体内液体平衡情况，对动态掌 握病情，确定治疗方案非常重要
记出入量的方法
称重法
(1)固体食物含水量:用标准秤取得食物重量,参考食物含水量表即可。 (2)尿量:使用尿垫的病人，称湿尿布的重量再减去干尿布的质量。 (3)伤口渗液或汗液 (4)粪便量，呕吐物：咯血，痰液。（参考大便含水量来记录）
临时文书：
入院介绍 出院指导
巡视卡
护理文书的重要性及法律意义
1、反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊 疗效果调整治疗方案的重要依据；
2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护 理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信 息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗 护理方案的重要依据；
同时及时报告医生。
出量小于入量常见于肾功能不全、肾衰或者休克 患者。
此时患者容易出现心衰、全身水肿或电解质紊乱。 此时应测中心静脉压，观察全身水肿有无加重，
呼吸是否浅快或伴有呼吸困难，是否伴有大量粉 红色泡沫痰，行血气分析检查。 同时及时报告医生。
概述
什么是护理文书 1、护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表
常用食物含水量表
食物
排泄物含水量的计算 方法：
米饭
单位
原料 含水 重量 量 食物 （g） (ml)
1 中碗 100
240
松花 蛋
单位 1个
原料重量 （g）
含水量(ml)
60
34
大米粥 1 大碗 50 400 藕粉 1 大碗 50
210
大米粥 1 小碗 25 200 鸭蛋
100
72
面条 1 大碗 100 250 牛奶 1 大杯 250
记录要求
患者饮水或进食时，应使用量杯或固定使用已测 量过的容器。除大便记录次数外，液体均以毫升 为单位
对昏迷或尿潴留患者，应留置导尿。婴幼儿先测定 干尿布重量，后称湿尿布重量，两者差值为尿量： 对难以收集的出量，可根据规定量液体浸湿棉织物 的状况进行估计
凡固体食物应记录固体单位量和食物含水量，如 馒头1个（50g），苹果1个（约150g）
排出量
液体以毫升为单位记录，出入液量由夜班护士于次日七时总 结一次，并将总量记录在体温单前一日的相应栏内。夜班12 点以后来的病人可以不反馈到体温单，总结要写。灌肠液、 膀胱冲洗液不算出入量。
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求
7、入量
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求
100
29
菜包 1 个 150 80 羊肉
100
59
水饺 蛋糕 饼干
1 个 10 20 青菜
1块
50
25
大白 菜
1块 7
2 冬瓜
油条 1 根 50 12 豆腐
煮鸡蛋 1 个 40 30 带鱼
100
92
100
96
100
97
100
90
10
50
具体要求
摄入量
静脉药品只需写溶质名称，静脉用药只需要写溶质名称，例： 静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为“多巴 胺组”，在其他栏记录泵入速度：如果溶剂里加入多种药物， 统一记录医嘱中第一种溶质名称，例5%GS250ml+维生素 K1 80mg+止血敏4.0，只需记录维生素K1组，每种液体记 录的量为溶液和溶质的总和，肌肉注射不算入量。
提供法律凭证的护理资料的复印： 可复印：体温单、护理记录单、手术专科护理记录单； 不可复印：首次护理记录单、专科护理单、交班本等
（注：护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案护理分析等护理记录属于主观性护理文件除外）
护理文记书24小记时录出相入量关知识
概念
•摄入量
•
包括每日的饮水量、食物含水量、
输入的液体量等
•排出量
• 主要为尿量，其次包括大便量、呕吐量、咯
血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种 引流液量、伤口渗出量等
适用于哪些患者
心we脏lco病m、e to肾u病se、the肝se硬P化ow腹erP水oi、nt 大tem面pl积ate烧s, 伤Ne、w 休 克Co、nt大ent手de术sig后n, 10 years experience
量杯法
(1)饮水量记录，口服水剂药物:用有容量刻度标记的专用器皿记录患者饮水量,若为糊状食 物或牛奶应量好水量再加溶质仅记含水量。
(2)固体药片需水送服时饮水量及粉针剂需溶媒稀释的溶媒体含量等。 (3)留置导尿和使用尿袋的病人，需用量杯记量。 (4)胃肠减压抽出液量 (5)胸腹腔抽出液量及各种引流管
等资料的总称。 2、病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、手术护理记
录、ICU及各类专科护理记录等。
护理文书书写
意义
·法律依据
2
原则
·考核
客观、真实、准确、及时、完整
·评估 ·研究 ·教学
1
病例的护理文书
体温单、医嘱单、手术护理记录、护理记录
3
正式文书：
体温单 医嘱单 护理记录单
3、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在 某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实 行某种病人安全管理的护理行为；
4、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理 管理质量依据，评价护士专业能力的依据；
5、护理文书是临床护理、教学、科研的第一手资 料。
护理文书的重要性及法律意义
6、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故 处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《医疗机构病历 管理规定》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。
8、出量
纪录方法
适用于未开病危、病重，仅观察24小时出入量
入量小于出量常见于尿崩症（下丘脑病变）、利 尿剂过量、大量呕吐或腹泻、过度换气。
此时患者容易出现低血压甚至休克、血液粘稠、 脑梗、心梗、肾梗或电解质紊乱。
此时应测中心静脉压，观察皮肤颜色及弹性、眼 窝是否凹陷、意识情况及肢含水
馒头 1 个 50 25 馄饨 1 大碗 100
350
量占其总重量的70%。 花卷 1 个 50 25 豆浆 1 大杯 250
230
稀水样便含水量占
烧饼
1个
50
20
蒸鸡 蛋
1 大碗
60
260
油饼 1 个 100 25 牛肉
100
69
其总重量的90%。
豆沙包 1 个 50 34 猪肉
当患者有上述疾病时，机体对液体的调节功能发生紊乱，通过 记录24小时出入量，了解患者体内液体平衡情况，对动态掌 握病情，确定治疗方案非常重要
记出入量的方法
称重法
(1)固体食物含水量:用标准秤取得食物重量,参考食物含水量表即可。 (2)尿量:使用尿垫的病人，称湿尿布的重量再减去干尿布的质量。 (3)伤口渗液或汗液 (4)粪便量，呕吐物：咯血，痰液。（参考大便含水量来记录）
临时文书：
入院介绍 出院指导
巡视卡
护理文书的重要性及法律意义
1、反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊 疗效果调整治疗方案的重要依据；
2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护 理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信 息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗 护理方案的重要依据；
同时及时报告医生。
出量小于入量常见于肾功能不全、肾衰或者休克 患者。
此时患者容易出现心衰、全身水肿或电解质紊乱。 此时应测中心静脉压，观察全身水肿有无加重，
呼吸是否浅快或伴有呼吸困难，是否伴有大量粉 红色泡沫痰，行血气分析检查。 同时及时报告医生。
概述
什么是护理文书 1、护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表
常用食物含水量表
食物
排泄物含水量的计算 方法：
米饭
单位
原料 含水 重量 量 食物 （g） (ml)
1 中碗 100
240
松花 蛋
单位 1个
原料重量 （g）
含水量(ml)
60
34
大米粥 1 大碗 50 400 藕粉 1 大碗 50
210
大米粥 1 小碗 25 200 鸭蛋
100
72
面条 1 大碗 100 250 牛奶 1 大杯 250
记录要求
患者饮水或进食时，应使用量杯或固定使用已测 量过的容器。除大便记录次数外，液体均以毫升 为单位
对昏迷或尿潴留患者，应留置导尿。婴幼儿先测定 干尿布重量，后称湿尿布重量，两者差值为尿量： 对难以收集的出量，可根据规定量液体浸湿棉织物 的状况进行估计
凡固体食物应记录固体单位量和食物含水量，如 馒头1个（50g），苹果1个（约150g）
排出量
液体以毫升为单位记录，出入液量由夜班护士于次日七时总 结一次，并将总量记录在体温单前一日的相应栏内。夜班12 点以后来的病人可以不反馈到体温单，总结要写。灌肠液、 膀胱冲洗液不算出入量。
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求
7、入量
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求
100
29
菜包 1 个 150 80 羊肉
100
59
水饺 蛋糕 饼干
1 个 10 20 青菜
1块
50
25
大白 菜
1块 7
2 冬瓜
油条 1 根 50 12 豆腐
煮鸡蛋 1 个 40 30 带鱼
100
92
100
96
100
97
100
90
10
50
具体要求
摄入量
静脉药品只需写溶质名称，静脉用药只需要写溶质名称，例： 静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为“多巴 胺组”，在其他栏记录泵入速度：如果溶剂里加入多种药物， 统一记录医嘱中第一种溶质名称，例5%GS250ml+维生素 K1 80mg+止血敏4.0，只需记录维生素K1组，每种液体记 录的量为溶液和溶质的总和，肌肉注射不算入量。
提供法律凭证的护理资料的复印： 可复印：体温单、护理记录单、手术专科护理记录单； 不可复印：首次护理记录单、专科护理单、交班本等
（注：护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案护理分析等护理记录属于主观性护理文件除外）
护理文记书24小记时录出相入量关知识
概念
•摄入量
•
包括每日的饮水量、食物含水量、
输入的液体量等
•排出量
• 主要为尿量，其次包括大便量、呕吐量、咯
血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种 引流液量、伤口渗出量等
适用于哪些患者
心we脏lco病m、e to肾u病se、the肝se硬P化ow腹erP水oi、nt 大tem面pl积ate烧s, 伤Ne、w 休 克Co、nt大ent手de术sig后n, 10 years experience
量杯法
(1)饮水量记录，口服水剂药物:用有容量刻度标记的专用器皿记录患者饮水量,若为糊状食 物或牛奶应量好水量再加溶质仅记含水量。
(2)固体药片需水送服时饮水量及粉针剂需溶媒稀释的溶媒体含量等。 (3)留置导尿和使用尿袋的病人，需用量杯记量。 (4)胃肠减压抽出液量 (5)胸腹腔抽出液量及各种引流管
等资料的总称。 2、病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、手术护理记
录、ICU及各类专科护理记录等。
护理文书书写
意义
·法律依据
2
原则
·考核
客观、真实、准确、及时、完整
·评估 ·研究 ·教学
1
病例的护理文书
体温单、医嘱单、手术护理记录、护理记录
3
正式文书：
体温单 医嘱单 护理记录单
3、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在 某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实 行某种病人安全管理的护理行为；
4、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理 管理质量依据，评价护士专业能力的依据；
5、护理文书是临床护理、教学、科研的第一手资 料。
护理文书的重要性及法律意义
6、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故 处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《医疗机构病历 管理规定》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。
8、出量
纪录方法
适用于未开病危、病重，仅观察24小时出入量
入量小于出量常见于尿崩症（下丘脑病变）、利 尿剂过量、大量呕吐或腹泻、过度换气。
此时患者容易出现低血压甚至休克、血液粘稠、 脑梗、心梗、肾梗或电解质紊乱。
此时应测中心静脉压，观察皮肤颜色及弹性、眼 窝是否凹陷、意识情况及肢含水
馒头 1 个 50 25 馄饨 1 大碗 100
350
量占其总重量的70%。 花卷 1 个 50 25 豆浆 1 大杯 250
230
稀水样便含水量占
烧饼
1个
50
20
蒸鸡 蛋
1 大碗
60
260
油饼 1 个 100 25 牛肉
100
69
其总重量的90%。
豆沙包 1 个 50 34 猪肉