xxx精神病院护理高质量管理系统规章制度

xxx精神病院护理质量安全管理与持续改进

一、指导思想

安全是前提，质量是基础。护理服务工作最终体现在保障患者的生命安全、促进和恢复康复上。为了进一步抓好医疗护理质量，提高护理人员业务技术水平，不断的完善各环节护理工作质量，促进护理质量持续改进，确保安全。结合“三好一满意”服务活动的进行和优质护理服务工程深入开展，本着“以病人为中心”，以安全、质量为工作重点的服务理念，创新管理方式，提供安全优质的护理服务，不断提高社会满意度。

二、护理质量安全管理方案

（一）、建立护理工作质量安全管理组织，制定工作质量标准、督查考核措施：

根据《四川省二级精神病医院评审标准（2014年版）实施细则》，《四川省医院护理质量管理评价标准》（试行）--2014年版，卫生部关于印发《综合医院分级护理指导原则（试行）》的通知，卫生部关于印发《优质护理服务工作标准（试行）》的通知，《临床护理实践指南（2011版）》等相关文件的要求。结合我院的服务性质和具体情况，制定护理质量安全管理具体实施方案。各临床科室及时组织学习，认真执行。具体如下：

1、成立护理质量安全管理委员会：见《广安市精神病院质量管理委员会》相关制度、规定内容。

2、制定临床护理质量考核评价标准与护理管理质量指标，以及督查考核措施：见《广安市精神病院护理质量标准）等相关内容。

3、制定分级护理质量考核标准及督查考核措施：见分级护理质

量考核标准相关规定。

4、制定护理不良事件管理方案：见《广安市精神病院护理不良事件管理方案》。

5、规范优质护理服务流程：（附件一）

（二）护理质量安全管理与持续改进实施方案

1、建立有效的护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量控制队伍。在分管院长领导下的护理质量控制委员会为二级护理质控组织，设立护理质量控制办公室（护理质量控制科），对全院的护理质量安全工作进行督查管理；科室建立以护士长为组长的一级质量控制组织，对本科室的护理质量安全工作执行、落实情况进行全面的监督管理。各级质量管理组织，明细相关责任，认真督查各项护理制度、职责、常规等规章的执行落实情况，积极发挥督查管理职能，推进护理质量的持续改进。

2、结合临床实践，规范开展护理质量管理工作，细化护理质量考核内容及评分标准，不断改进质控措施。健全护理工作制度、护士的岗位职责、护理常规（疾病护理常规和工作环节的常规流程）、护理技术操作规程、工作质量标准（如基础护理质量标准）、考核标准；完善护理核心制度（查对制度、差错报告及处理制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、安全管理制度等）。采取护理质量讲评、质量工作会议等方式让全体护士知晓护理服务理念，并定期考核落实情况，每月制定重点监测内容并跟踪存在问题。

健全护理投诉管理制度，保障患者投诉反馈途径流畅，处理及时，整改措施切实可行。

3、加大落实、监督、检查力度。做到终末质量与环节质量相结合，流程与结果相结合。注重护理工作流程、环节质量的督查。建立

健全检查、考评、反馈制度，设立可追溯制度。护理部、护理质控科人员经常深入临床检查、督促，听取医生及病家意见，及时发现护理工作中的不良隐患。定期召开质量安全工作会议，对护理工作存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的改进措施。

4、充分发挥一级护理质量管理小组的作用，注重环节质控和重点问题的改进效果追踪。实行平时检查与重点检查相结合，专项与全面检查相结合的原则。推行人人参与质量管理，实现全员质控的目标，有效开展科室质控活动。

5、规范护理文书书写，完善护理病历考核制度，建全质量可追溯机制，护理质量管理部门在对护理质量进行定期检查的基础上加大随机检查力度，发现问题及时整改。

6、加强对护理不良事件、护理不安全隐患的管理工作，严格督查各工作质量，及时查找工作中的风险、隐患，及时采取措施。对护理不良事件及时进行讨论分析。

7、加强护理人员质量安全的学习培训工作，增强安全意识和质量意识，规范职业行为，提高制度、职责、常规的执行与落实力度。强化“三基”和业务技能的教育。提高业务水平。

8、加强医疗护理法律法规的培训，提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。

（三）、护理质量管理与持续改进措施

1、以护士长为组长的科室一级质量控制小组每日对护理质量安全工作进行常规检查。及时发现质量问题和隐患问题，即时改进。做到日有安排，周有重点，每月进行两次及以上全面质量检查。每月组织召开一次护理质量安全工作会议，对发生的质量问题，以及质量安全管理制度、措施等落实情况进行阶段性总结、分析，提出改进措施，

并将月质控考核质料上报质控科。每半年对护理质量做总结分析并提出改进措施，并有相关的工作记录，年终统一交护理质控科存档备查。

2、落实护士长“五查房制度”。及时发现、改进护理活动的不足。

3、护理部、护理质量控制科人员经常下临床督查护理质量管理措施落实情况。每周重点抽查。每月组织质控委成员进行一次全面的护理质量安全工作检查，对发现的护理质量缺陷、风险隐患等即时提出，做好事先控制，环节控制和终末控制，及时纠正偏差，改进不足。对已发生的质量事件以书面的形式通知相关科室，限期整改，并写出书面整改材料及原因分析。护理质量控制办公室每月汇总质控检查结果。

4、护理质量控制科每季度组织一次护理质量安全工作会议。总结护理工作，对发现的质量问题进行分析，提出持续改进措施。

5、落实护理不良事件管理制度、护理不良事件报告制度。及时上报护理不良事件、及时原因分析，不断改进。

三、质量控制指标（见年度质量控制工作计划）

1、基础护理质量合格率≥90%（合格分90分）

2、特别护理质量合格率≥90%（合格分90分）

3、一级护理质量合格率≥90%（合格分90分）

4、急救药品、器械、设备齐全适用，完好率100%

5、毒麻药品管理符合规范要求（专人、专柜管理、专用处方、专用帐册、钥匙随身携带）

6、护理技术操作合格率≥95%（合格分95分）

7、护理人员"三基"理论考试合格率100%

8、一人一针一管执行率100%

9、护理文件书写合格率≥90%（合格分95分）