二级精神病医院评审标准新
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
检查诊疗质量和治疗的安全性、及时性、有效性、合理性；是否有 诊断延迟、重复检查、不合理检查。检查疑难病例、死亡病例、交 接班记录。检查治疗方案是否科学、高值耗材和贵重药品使用是否 合理。不符合要求不得分
目录
1 床位规模
7 医பைடு நூலகம்管理
2 科室设置
8 感染管理
3 人员配备
9 建筑管理
4 设备配置 5 医疗管理 6 护理管理
10 后勤保障 11 财务管理 12 法制建设
包含：12大项，138小项（其中核心条款18项）
一、床位规模
评审内容
评审要点及方法 No Image
医院床位数70至299张
现场查看床位数与申报床位数是否一致。
不达标单项否决
二、科室设置
评审内容
评审要点及方法 No Image
按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业 现场抽查，不达标单项否决
按照规定规范命名科室名称 查看科室标牌及资料。发现一处不规范扣5分
临床科室：至少设有精神科门诊（含急诊）、精神 科男病区、精神科女病区、心理咨询科（含心理测 查室、心理咨询室、心理治疗室等）、物理治疗科 （无抽搐电痉挛、重复经颅磁刺激等）、精神康复 科（室），精神疾病防治科（含市级重性精神疾病 办公室） 核查医院科室设置情况，科室设置不全单项否决
三、人员配备
评审内容
评审要点及方法 No Image
每床至少配备0.88名卫生技术人员
查阅人员花名册，不达标单项否决
每床至少配备0.4名护士 查阅人员花名册，统计护士人数，不达标单项否决
医院至少有5名具有副高及以上职称精神科医师； 至少有1名具有副高及以上职称的精神科护士；至 少有1名具有主管药师以上职称的药剂人员。临床 科室学科带头人具有副高及以上职称，病区三级医 师构成合理，专业人才形成梯队，医护配置数量与 科室床位数相适应
四、设备配置
评审内容
评审要点及方法
No Image
基本设备：供氧装置、呼吸机、麻醉机、洗胃机、 电动吸引器、心电图机、心电监护仪、气管节开 包、显微镜、火焰光度计、血球计数仪、分光光 度计、自动化分析仪、血气分析仪、荧光光度计 、血小板计数仪、计、自动稀释器、恒温箱、干 燥箱、分析天平、离心机、超净操作台、电动振 荡器、X光机、脑电图仪、脑电地形图仪、 脑血 流图仪、B超、眼底镜、五官检查器、常用处置 器械、体疗设备、超声治疗仪、音频电疗仪、音 乐治疗仪、紫外线灯、生物反馈治疗仪
现场查看设备，抽查设备清单、购置票据或设备卡
四、设备配置
评审内容
评审要点及方法 No Image
专科设备：无抽搐电痉挛治疗仪（醒脉通）、重复经颅磁 刺激仪、心理测查工具（含软件）
现场查看。每缺一项扣10分
大型医用设备和操作人员手续完备
查看《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗 人员合格证》。新建医院可不查不得分。每缺一证扣5分
五、医疗管理-临床科室质量管理
评审内容
评审要点及方法 No Image
实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并定期进行
评估改进
查阅运行病历，查看诊疗计划、疗效评估及诊疗方案，是否进行定 期评估并根据患者病情变化及评估结果及时调整诊疗方案（新建医 院可不查），每缺一项扣1分
加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度，提高诊疗质量
查阅实施意见，实施记录、督导报告、分析报告等，每项 缺陷扣2分；有实施没记录扣2分
五、医疗管理-医疗质量管理组织
体系
评审内容
评审要点及方法 No Image
强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，落实诊疗技术操作 规范、诊疗常规和指南 查医务人员“三基”培训计划，组织实施情况和记录，实施效果评 价等（新建医院可不查），有计划无落实记录扣5分；每项不规范 扣1分
病房每床单元设施符合二级综合医院标准 现场查看。不符合要求不得分
四、设备配置
评审内容
评审要点及方法 No Image
具备良好的信息化管理系统
查看能否运行、、等信息化系统。每开展一项加2分
五、医疗管理-医疗质量管理组织
体系
评审内容
评审要点及方法 No Image
建立有医院质量管理责任体系，院长为医疗质量与安全
管理第一责任人，制定有医疗质量与安全管理和持续改
进规划或方案，明确院、科各级质量管理岗位职责
查有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、药品、病 案等部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意 见。查相关文件及记录。查医疗质量与安全、护理、感 染管理、药事与药物治疗学等管理委员会组织查医疗安 全管理持续改进方案每缺一项扣5分
二、科室设置
评审内容
评审要点及方法 No Image
医技科室：至少设有检验科、放射科（含）、功能检查 科（彩超、心电图、脑电图、经颅多普勒等）、药学部、 消毒供应室（或委托有资质的消毒供应中心）。医技科 室设置符合规定和要求 现场查看医技科室设置情况，不达标单项否决
职能科室：至少设质控科、医务科、护理部、医院感染 管理科、病案科（室）、医学装备部、信息（含统计） 科、后勤保障科 现场查看相关职能科室及设置文件。科室设置不全少一 个扣5分
五、医疗管理-医疗质量管理组织
体系
评审内容
评审要点及方法 No Image
建立有质量管理组织，定期研究医疗质量与安全管理问题， 为医院决策提供支持
查医疗质量与安全管理委员会组织文件及院长查房记录、 会议记录、活动记录。无组织扣5分，无活动记录扣5分
质控科、医务科、护理部、医院感染管理科等职能部门组 织实施医疗质量管理与安全管理和持续改进方案，承担指 导、检查、考核和评价工作，如实施记录，定期分析，及 时反馈，落实整改
三、人员配备
评审内容
评审要点及方法 No Image
使用与申请科目相适应的技术人员从事诊疗活动
抽查医护人员《医师资格证书》、《医师执业证书》和 《护士执业证》等，心理测查人员应具备相应资质。每 发现一人违规扣5分
特殊岗位人员须取得相应的岗位培训合格证书，如：大 型医疗设备、急诊急救等
检查相关人员资质及证书，每发现一人不符合规定扣5分
认真执行医疗质量和安全管理核心制度，实行医疗质量责任追究制 随机抽查临床医师对医疗核心制度的掌握情况；执业医师不少于5 人（新建医院不少于10人），考查核心制度掌握、落实情况，检查 运行病历不少于5份（新建医院不查），一份或一人不合格均扣1分
建有病案质量管理体系，组织健全；落实卫生部《病历书写基本规 范》规定 检查病案质量管理委员会名单、医疗文书检查、奖惩制度。每一项 缺陷扣1分
目录
1 床位规模
7 医பைடு நூலகம்管理
2 科室设置
8 感染管理
3 人员配备
9 建筑管理
4 设备配置 5 医疗管理 6 护理管理
10 后勤保障 11 财务管理 12 法制建设
包含：12大项，138小项（其中核心条款18项）
一、床位规模
评审内容
评审要点及方法 No Image
医院床位数70至299张
现场查看床位数与申报床位数是否一致。
不达标单项否决
二、科室设置
评审内容
评审要点及方法 No Image
按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业 现场抽查，不达标单项否决
按照规定规范命名科室名称 查看科室标牌及资料。发现一处不规范扣5分
临床科室：至少设有精神科门诊（含急诊）、精神 科男病区、精神科女病区、心理咨询科（含心理测 查室、心理咨询室、心理治疗室等）、物理治疗科 （无抽搐电痉挛、重复经颅磁刺激等）、精神康复 科（室），精神疾病防治科（含市级重性精神疾病 办公室） 核查医院科室设置情况，科室设置不全单项否决
三、人员配备
评审内容
评审要点及方法 No Image
每床至少配备0.88名卫生技术人员
查阅人员花名册，不达标单项否决
每床至少配备0.4名护士 查阅人员花名册，统计护士人数，不达标单项否决
医院至少有5名具有副高及以上职称精神科医师； 至少有1名具有副高及以上职称的精神科护士；至 少有1名具有主管药师以上职称的药剂人员。临床 科室学科带头人具有副高及以上职称，病区三级医 师构成合理，专业人才形成梯队，医护配置数量与 科室床位数相适应
四、设备配置
评审内容
评审要点及方法
No Image
基本设备：供氧装置、呼吸机、麻醉机、洗胃机、 电动吸引器、心电图机、心电监护仪、气管节开 包、显微镜、火焰光度计、血球计数仪、分光光 度计、自动化分析仪、血气分析仪、荧光光度计 、血小板计数仪、计、自动稀释器、恒温箱、干 燥箱、分析天平、离心机、超净操作台、电动振 荡器、X光机、脑电图仪、脑电地形图仪、 脑血 流图仪、B超、眼底镜、五官检查器、常用处置 器械、体疗设备、超声治疗仪、音频电疗仪、音 乐治疗仪、紫外线灯、生物反馈治疗仪
现场查看设备，抽查设备清单、购置票据或设备卡
四、设备配置
评审内容
评审要点及方法 No Image
专科设备：无抽搐电痉挛治疗仪（醒脉通）、重复经颅磁 刺激仪、心理测查工具（含软件）
现场查看。每缺一项扣10分
大型医用设备和操作人员手续完备
查看《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗 人员合格证》。新建医院可不查不得分。每缺一证扣5分
五、医疗管理-临床科室质量管理
评审内容
评审要点及方法 No Image
实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并定期进行
评估改进
查阅运行病历，查看诊疗计划、疗效评估及诊疗方案，是否进行定 期评估并根据患者病情变化及评估结果及时调整诊疗方案（新建医 院可不查），每缺一项扣1分
加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度，提高诊疗质量
查阅实施意见，实施记录、督导报告、分析报告等，每项 缺陷扣2分；有实施没记录扣2分
五、医疗管理-医疗质量管理组织
体系
评审内容
评审要点及方法 No Image
强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，落实诊疗技术操作 规范、诊疗常规和指南 查医务人员“三基”培训计划，组织实施情况和记录，实施效果评 价等（新建医院可不查），有计划无落实记录扣5分；每项不规范 扣1分
病房每床单元设施符合二级综合医院标准 现场查看。不符合要求不得分
四、设备配置
评审内容
评审要点及方法 No Image
具备良好的信息化管理系统
查看能否运行、、等信息化系统。每开展一项加2分
五、医疗管理-医疗质量管理组织
体系
评审内容
评审要点及方法 No Image
建立有医院质量管理责任体系，院长为医疗质量与安全
管理第一责任人，制定有医疗质量与安全管理和持续改
进规划或方案，明确院、科各级质量管理岗位职责
查有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、药品、病 案等部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意 见。查相关文件及记录。查医疗质量与安全、护理、感 染管理、药事与药物治疗学等管理委员会组织查医疗安 全管理持续改进方案每缺一项扣5分
二、科室设置
评审内容
评审要点及方法 No Image
医技科室：至少设有检验科、放射科（含）、功能检查 科（彩超、心电图、脑电图、经颅多普勒等）、药学部、 消毒供应室（或委托有资质的消毒供应中心）。医技科 室设置符合规定和要求 现场查看医技科室设置情况，不达标单项否决
职能科室：至少设质控科、医务科、护理部、医院感染 管理科、病案科（室）、医学装备部、信息（含统计） 科、后勤保障科 现场查看相关职能科室及设置文件。科室设置不全少一 个扣5分
五、医疗管理-医疗质量管理组织
体系
评审内容
评审要点及方法 No Image
建立有质量管理组织，定期研究医疗质量与安全管理问题， 为医院决策提供支持
查医疗质量与安全管理委员会组织文件及院长查房记录、 会议记录、活动记录。无组织扣5分，无活动记录扣5分
质控科、医务科、护理部、医院感染管理科等职能部门组 织实施医疗质量管理与安全管理和持续改进方案，承担指 导、检查、考核和评价工作，如实施记录，定期分析，及 时反馈，落实整改
三、人员配备
评审内容
评审要点及方法 No Image
使用与申请科目相适应的技术人员从事诊疗活动
抽查医护人员《医师资格证书》、《医师执业证书》和 《护士执业证》等，心理测查人员应具备相应资质。每 发现一人违规扣5分
特殊岗位人员须取得相应的岗位培训合格证书，如：大 型医疗设备、急诊急救等
检查相关人员资质及证书，每发现一人不符合规定扣5分
认真执行医疗质量和安全管理核心制度，实行医疗质量责任追究制 随机抽查临床医师对医疗核心制度的掌握情况；执业医师不少于5 人（新建医院不少于10人），考查核心制度掌握、落实情况，检查 运行病历不少于5份（新建医院不查），一份或一人不合格均扣1分
建有病案质量管理体系，组织健全；落实卫生部《病历书写基本规 范》规定 检查病案质量管理委员会名单、医疗文书检查、奖惩制度。每一项 缺陷扣1分