2012新二级医院评审标准 总论
二级综合医院评审标准实施细则2012年版
二级综合医院评审标准实施细则2012年版主编：中国医院协会，出版社：人民卫生出版社2012年3月规格：一册16开定价：56元优惠价:45元目录概述 5一、本标准细则适用范围 5二、标准的项目分类6三、评审结果表达的方式7第一章医院功能任务9一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求9二、医院内部管理机制科学规范12三、承担承担政府指令性任务15四、应急管理17五、临床医学教育及科研20六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（重点）22第二章医院服务25一、预约诊疗服务（可选，甲等为必选）25二、门诊流程管理27三、急诊绿色通道管理30四、住院、转诊、转科服务流程管理37五、基本医疗保障服务管理40六、患者的合法权益42七、投诉管理45八、就诊环境管理47第三章患者安全50一、确立查对制度，识别患者身份50二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤53三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误55四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求57五、特殊药物的管理，提高用药安全58六、临床“危急值”报告制度60七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生61八、防范与减少患者压疮发生62九、妥善处理医疗安全（不良）事件63十、患者参与医疗安全65第四章医疗质量安全管理与持续改进66一、质量与安全管理组织66二、医疗质量管理与持续改进69三、医疗技术管理74四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，甲等为必选）78五、住院诊疗管理与持续改进81六、手术治疗管理与持续改进89七、麻醉管理与持续改进95八、重症医学管理与持续改进（可选，甲等为必选）101九、感染性疾病管理与持续改进105十、中医管理与持续改进109十一、康复治疗管理与持续改进112十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）115十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）118十四、药事和药物使用管理与持续改进121十五、临床检验管理与持续改进133十六、病理管理与持续改进142十七、医学影像管理与持续改进151十八、输血管理与持续改进155十九、医院感染管理与持续改进163二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）170 二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）178二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）182二十三、病历（案）管理与持续改进187第五章护理管理与质量持续改进194一、确立护理管理组织体系194二、护理人力资源管理197三、临床护理质量管理与改进201四、护理安全管理206五、特殊护理单元质量管理与监测208第六章医院管理215一、依法执业215二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制218三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划221五、信息与图书管理227六、财务与价格管理231七、医德医风管理236八、后勤保障管理239九、医学装备管理246十、院务公开管理251十一、医院社会评价253第七章日常统计学评价254第一节医院运行基本监测指标255第二节住院患者医疗质量与安全监测指标256第三节单病种质量指标269第四节重症医学（ICU）质量监测指标275第五节合理用药监测指标279第六节医院感染控制质量监测指标279二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准287二级综合医院医技科室基本技术项目295接受特定（单）病种质控服务“住院患者”的体验与感受调查表297联系我时，请说是在58同城上看到的，谢谢！求鉴定收藏免费发送到手机报告该信息已成交。
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则
二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则卫办医管发〔2012〕57号为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发〔2012〕2 号）。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。
本细则共设置7章69节357条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1. 二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件三级医院。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2. 本细则中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发〔2011〕166号）。
3. 本细则中引用的手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本 2008 版（刘爱民主编译）。
二级综合医院评审标准
4.18.1.1依 据输血管 理的法律、 法规和临 床输血技 术规范制 定输血管 理文件。
【C】1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理 办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理 制度，设输血科或血库。2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履 行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。3.有组织全院性 输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。4.有“临床输血管 理实施细则”和考核办法。
十八、输血管理与持续改进
评审标准 评 价 要 点
4.18.1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》 和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。
4.18.1.2医院 有临床输血 反应处理规 范和应急用 血预案、采 集血标本等 制度与流程， 并遵循。
【C】1.有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良 反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流 程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。 2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。 。 【B】符合“C”，并输血科和各临床科室（如各手术科室、 急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输 血管
4.18.4 开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批 手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
【C】1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保 存。（1）凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者， 应告知患者，并建议筛选不规则抗体。（2）按照要求规范开展输 血前检验项目：血型（包括 RhD）交叉配血、输血感染性疾病免 疫标志物等指标。（3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介 质或实验方法。（4）血液发出后，受血者和献血血标本于2℃～ 6℃保存至少7天。（5）输血前，两名医护人员再核对交叉配血报 告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。2.临床输血 记录合格率和保存完整率为100%。 【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对 存在问题及时整改。 【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存 在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则
二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则卫办医管发〔2012〕57号为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发〔2012〕2 号）。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。
本细则共设置7章69节357条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1. 二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件三级医院。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2. 本细则中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发〔2011〕166号）。
3. 本细则中引用的手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本 2008 版（刘爱民主编译）。
二级医院评审标准(2012)
二级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。
本标准共设臵7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
二级医院评审标准
二级综合医院评审标准（2012 年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。
本标准共设置7 章69 节356 条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院” 为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD 10 编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）3.本标准中引用的手术名称与ICD9 CM 3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
2012二甲医院评审标准
二级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。
本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
二级综合医院评审标准总论
二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发[2012]2号）。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。
本细则共设臵7章69节357条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科I研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件三级医院。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发[2011]166 号）。
3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
二级中医医院评审标准(2012年版)
附件1二级中医医院评审标准（2012年版）第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
第二章队伍建设一、严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。
二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。
第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。
二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。
三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。
定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。
对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。
四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。
定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
五、严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。
六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。
七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。
八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。
九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。
二级综合医院评审标准(2012年版)目录
二级综合医院评审标准（2012年版）目录1.引言 12.第一章医院功能与任务 31)医院设置、功能和任务符合区域卫生规范和医疗机构设置规划的定位和要求 32)科学规范的内部管理机制 33)承担政府指令性任务 44)应急管理4临床医学教育及科研 55)具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源 53.第二章医院服务 61)预约诊疗服务 62)门诊流程管理 63)急诊绿色通道管理74)住院、转诊、专科服务流程管理75)基本医疗保障服务管理86)保障患者的合法权益87)投诉管理98)就诊环境管理94.第三章患者安全目标101)确立查对制度，识别患者身份102)确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤103)确立手术安全核查制度、防止手术患者、手术部位及术式发生错误114)执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求115)加强特殊药物管理，提高用药安全116)临床危急值报告制度127)防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生128)防范与减少患者压疮发生129)妥善处理报告医疗安全（不良）事件1210)患者参与医疗安全135.第四章医疗质量安全管理与持续改进131)医疗质量管理组织132)医疗质量管理与持续改进143)医疗技术管理144)临床路径、单病种质量管理与持续改进155)住院诊疗管理与持续改进166)手术治疗管理与持续改进177)麻醉管理与持续改进188)重症医学管理与持续改进199)感染性疾病管理与持续改进2010)中医管理与持续改进2111)康复治疗管理与持续改进2112)疼痛治疗管理与持续改进2213)精神科疾病的管理与持续改进2214)药事和药物使用管理与持续改进2315)临床检验管理与持续改进2416)病理管理与持续改进2517)医学影像管理与持续改进2518)输血管理与持续改进2619)医院感染管理与持续改进2720)血液净化管理与持续改进2821)医用氧舱管理与持续改进2922)其他特殊诊疗管理与持续改进3023)病历（案）管理与持续改进316.第五章护理管理与质量持续改进311)护理管理组织体系312)护理人力资源管理323)临床护理质量管理与改进324)护理安全管理345)特殊护理单元质量管理与监测347.第六章医院管理341)依法执业342)明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制353)依据医院的功能任务，明确医院的发展目标和中长期发展规划354)人力资源管理365)信息与图书管理366)财务与价格管理377)医德医风管理388)后勤保障管理399)医学装备管理4010)院务公开管理4111)医院社会评价418.第七章医院运行、医疗质量与安全监测指标421)医院运行基本监测指标（资源配置工作质量效率资产运营等）422)住院患者病种监测指标（重点疾病、手术、麻醉、安全等）433)单病种质量监测指标464)重症医学（ICU）质量监测指标505)合理用药监测指标516)医院感染控制质量监测指标51附件：1.二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准521)内科（学科设置与专业项目）522)外科563)妇产科584)儿科605)感染性疾病科606)眼科617)耳鼻咽喉科628)口腔科629)皮肤科6310)急诊医学科6311)康复医学科6412)麻醉科642.二级综合医院医技科室基本技术项目1)检验科662)病理科673)医学影像科674)药剂科685)临床功能科68。
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《医院评审暂行办法》要点
医院评审周期为4年 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评 审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申 请材料 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于 6 个月的自评工作 医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政 部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续 在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审 申请
评审方针 重点
评审方针： “以评促建、以评促改、评 建并举、重在内涵”的方针 评审重点：以医疗品质和医疗服务绩效 作为评审的重点 将医改任务完成情况作为重要指标，围 绕“质量、安全、服务、管理、绩效”， 体现“以病人为中心”
医院管理要点
重视日常质控评价工作 各地要通过建立健全专科质控评价体系，制订 专科医疗技术评价标准，针对医院的专科技术水 平、服务能力和医疗质量开展日常评价工作，促 进医院加强专科水平和能力建设，并将日常评价 结果作为不定期重点检查的组成部分纳入医院评 审总分 医院要加强日常监管工作。质控组织要充分发 挥作用，相关职能部门要履行监管职责，定期评 价、分析和反馈。
运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院 评价 尽快规范医院的疾病分类编码与住院病案首页 填报，提高住院病案首页信息填写、编码和报告 质量，并将DRGs方法作为对医院服务能力、服 务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段 之一，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占 的比例。
二级医院功能定位
新版评审标准---样式 要求说明
标准的项目分类
（一）基本标准 适用于所有二级综合医院（含县医院）。 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最 常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合 格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为 “核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制， 或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决 定即可开展的项目。
《医院评审暂行办法》要点
医院在等级证书有效期内有下列情形之一 的，应当及时向卫生行政部门申请提前评 审： （一）因医院地址、所有制形式、服务方 式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变 而变更登记的； （二）省级卫生行政部门规定的其他情形
《医院评审暂行办法》要点
医院在评审过程中有下列情形之一的， 应中止评审： （一）有群众来信、来访反映医院重大违 法、违规、违纪行为，并提供明确线索， 评审期间无法调查核实的； （二）违反评审纪律，采取不规范行为， 影响评审专家的公正公平性，干扰评审专 家工作的； （三）省级卫生行政部门规定的其他情形。
五. 《二级综合医院评审标准（2012年版）》通知 卫医管发〔2012〕2号 2012-01-13 六.卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知。卫 办医管函〔2012〕196号 2012.3.12 七. 《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细 则》的通知卫办医管发（2012）57 201205-31 八.卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知 卫 办医管函〔2012〕574号 2012-06-26
结果表达
Ａ 优秀 完全达到 有持续改进 且有成效 Ｂ 良好 一般水平以上 有监管 有结果 Ｃ 合格 一般水平 有机制且能 有效执行 Ｄ 不合格 一般水平以 下 仅有制度或规
章或流程，未 执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
仅Ｐ或全无
PDCA简介
PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管 理专家戴明博士首先提出的，它是全面质 量管理所应遵循的科学程序。既质量计划 的制订和组织实现的过程。 PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、 Check(检查)和Action(处理)的第一个字母， PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量 管理，并且循环不止地进行下去的科学程 序。
规范医院评审工作四点要求
四、开展自查自纠，维护评审工作严肃性 （一）做好2011年前等级医院复核评审工作。地 方各级卫生行政部门要对2011年1月1日前通过评 审的二级以上（含二级）医院，必须以卫生部医 院评审标准及其实施细则进行复核评审。 三级甲等医院的复核评审结果必须报我部核准。 在复核评审工作完成前，各地不得开展规划新增 三级医院的评审工作。 （二）开展2011年以来新增三级医院的评审“回 头看”
规范医院评审工作四点要求
三、严格执行卫生部医院评审标准和评审要求 我部制定印发的各级各类医院评审标准及其实 施细则是开展医院评审工作的基本依据。 各地不得合并或删减卫生部标准及其实施细则 的内容，不得改变实施细则的表达形式。 根据本地实际情况，确需增加的内容要按照 “内容只增不减，标准只升不降”的原则，以附 加条款的形式体现。
规范医院评审工作四点要求
一、科学规划“十二五”期间医疗机构 设置，防止医院争级上等。 合理制定“十二五”期间本地区医疗机 构设置规划，要认真总结经验，查找可能 诱发医院搞形式主义、追求扩大规模的因 素并坚决制止，防止出现医院争级上等的 情况
规范医院评审工作四点要求
二、加强监督管理，严格评审质量控制 省级卫生行政部门要成立医院评审领导小组， 负责本辖区的医院评审工作，并对具有评审权限 的下级卫生行政部门进行监督指导，对评审结论 进行抽验复核，保证评审工作各项要求得到落实。 卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院 评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理， 对于违反评审原则和要求，扰乱全国评审工作秩 序的，将严肃查处，并予以通报批评。
山西省《二级综合医院评审标准 实施细则（2012年版）》 重点解读
切实做好医院评审工作
2008年以来，卫生部医疗服务监管司按照医药卫生体 制改革精神，紧密结合公立医院改革工作重点，建立医院 评审评价体系，相继出台了各级各类医院评审标准及相关 配套文件。特别是2011年以来分别下发： 一.《三级综合医院评审标准（2011版）》卫医管发 〔2011〕33号 2011.4.18 二.《医院评审暂行办法》卫医管发〔2011〕75号 2011.9.21 三.《医院评审专家库管理办法（试行）》卫办医管发 〔2011〕159号 2011.12.21 四.《三级综合医院评审标准及实施细则（2011版） 》 2011.11.25
医院管理要点
建立信息化的医院质量常态评价机制 逐步建立信息化的医院质量常态评价机制 各地对医疗质量和医疗安全的核心数据，应当 在一定范围内发布，促进医院相互借鉴，持续改 进； 医院要不断加强信息化建设，及时更新数据， 及时分析医院工作状态，提升医院精细化管理水 平，提高服务绩效。
医院管理要点
评审结果判定
第一章至第六章获得通过条件 项目 类别 第一章至第六章标准条款 其中：33条核心条款 C级 ≥90% ≥80% B级 ≥60% ≥50% A级 ≥20% ≥10% C级 B级 100% ≥70% 100% ≥60% A级 ≥20% ≥l0%
。
甲等
乙等
各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格
63 321 583
评审表达方式
评审采用A、B、C、D、E五档表达方式
A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任 务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“A-优秀”，必须先符合 “B-良好”档的要求，要达到“B-良好”档，必 须先符合“C-合格”档的要求。 与过去的千分制表达方式不同
各章节的条款分布
章 节 条 款 核心条款（★）
第一章 医院功能任务
第二章 医院服务
6
8
27
37
29
48
3
3
第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续 改进
第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 合计
10 25 26 23 141 322
5 11 31 53
6 13
1 7 33
60 105
《医院评审暂行办法》要点
医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行 政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证 书和标识： （一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在 重大缺陷的； （二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的； （三）拒不配合评审工作的； （四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支 援任务的； （五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的； （六）省级卫生行政部门规定的其他情形。
提高认识，统一思想
医院评审是评价、监督、保障和提高医 疗服务质量的重要举措，是我国医疗质量 保障和持续改进体系的重要组成部分，也 是落实公立医院改革政策措施的重要手段 通过深入开展医院评审工作，促进各级 各类医院全面推进公立医院改革，加强内 涵建设，持续改进医疗质量，保障医疗安 全，提升医院运行效率，适应人民群众日 益增长的医药卫生需求
评审制度 原则
监管制度： 医院评审作为加强医院 管理和医疗服务监管的一项基本制度。 评审制度：政府、医院、第三方机 构和社会多元评价相结合的医院评审 制度 评审原则：按照“政府主导、分级 负责、社会参与、公平公正”的原则， 形成科学合理、运行有效的医院评审 制度体系
评审形式 内容
评审形式： 以医院自我评价为 基础，以周期性评审和不定期重点 检查为主要形式 评审内容：以书面评价、医疗信 息统计评价、现场评价和社会评价 为主要内，其余各级各类 二级医院可参照使用。 标准共设置7章69节 357条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节321条 583款标准，用 于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院 实地评审。 第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合 医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与 评审后的追踪评价。
《医院评审暂行办法》要点
医院评审结论为不合格的 卫生行政部门应当依法给予或者建议其上 级主管部门给予医院法定代表人或者主要 负责人行政处分或者纪律处分