“农民大学生培养计划”报名表登记表

国家开放大学（湖南）

“农民大学生培养计划”报名登记表湖南广播电视大学

姓名性别政治面貌

近期正面身份证号籍贯民族

基本信息农村户口

（勾选）是/ 否

婚姻状况

（勾选）未婚/ 已婚/ 离异/ 其他职务

免冠一寸

照片学费来源

（勾选）

自费/ 半公费/ 公费手机号码座机号码

E-mail 邮政编码通讯地址

报读

信息专业层次专业名称教学点名称

学历类型学历层次毕业时间

所学学科毕业学校

现有

所学专业毕业证书编号

学历

学历证明材料

学历网查/ 学历认证/ 毕业证明书证明材料编号

情况（报读本科者勾选）

学历证书署名学历证明身份的证件号

（若姓名未变更，（若身份证件类型和号码

毋需填本栏）未变更，毋需填本栏）

入学测试成绩

学生本人确认并郑重承诺：

1. 本人业已阅读国家开放大学招生简章，理解并接受入学后采取自主学习为主、面授学习为辅的学习形式；学制两年半，学籍有效期为8 年；本人入学后学籍注册及毕业证书颁发的学校名称均为国家开放大学。

2. 本人业已了解报名专业入学条件要求。本人承诺：报名时所具有的学历为国民教育系列，并具备所报读专业要求的条件。

3. 本人业已知晓：在入学前和毕业前，入学资格还须经过教育部相关部门的审核。若未能通过审核，将不予在教育部进行学籍注册及参加学习，即使进行了学籍注册也不能进行毕业证书电子注册。本人同意按要求提交相关材料，接受国家开放大学和教育部组织的入学资格审核。

4. 本人承诺所提供的一切证明材料和填写的个人信息真实、有效，若有不实或不符合条件情况，一经查实，本人愿意承担完全责任和因此产生的一切后果（包括取消学籍、不予颁发毕业证书、追回各类证书、宣布证书作废并不能电子注册、不予退还已交纳费用等）。

以上承诺真实、有效，是承诺人本人的真实意愿。

学生本人（承诺人）签字：日期：年月日乡镇政府意见：组织部门意见：省校意见：

盖章盖章

年月日年月日

教学点、

组织部门、所属分校及省电大审核意见教学点意见：分校意见：

审核人：经办人：审核人：

盖章盖章盖章

年月日年月日年月日

注：①身份证复印件、毕业证书复印件、网查结果（报读本科者提交）贴在本页背面。②本表一式两份，一份存分校，一份存省校。