化脓性中耳炎及其并发症新ppt课件
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化脓性中耳炎 ppt课件
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临床表现
1、长期耳流脓（持续性） 2、脓性，可含豆渣样物，奇臭 3、鼓膜松弛部穿孔或紧张部后上方 有边缘性穿孔 4、有不同程度的传导性聋，可为混合性 5、X线、CT鼓室，鼓窦，乳突骨质破坏， 边缘浓密锐利
ppt染，清除病灶，通畅引流，
尽可能恢复听力。
2、脓液呈黏稠性或黏脓性，一般不臭 3、鼓膜多呈中央型穿孔 4、轻度传导性聋
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骨疡型
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临床表现
1、持续性耳流脓 2、脓液粘稠，有臭味 3、鼓膜呈边缘性穿孔 4、中度传导性聋 5、x线片、CT鼓室边缘模糊不清的透光区 中耳有软组织阴影
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胆脂瘤型
ppt课件 19
健康教育
1、耳部护理 耳道内填塞物不要自行取出，禁忌打喷嚏， 必要时张口呼吸，以免影响鼓膜成活
2、活动指导 半年内禁止游泳，鼓膜及中耳、内耳手术 患者半年内避免乘坐飞机。植入听小骨患者，3个月内 避免头部剧烈活动 3、预防上呼吸道感染 注意保暖，预防感冒，保持咽鼓 管通畅 4、复查 出院1周后复查，以后根据恢复情况由医生告知 复查时间
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单纯型
局部用药为主 1、抗生素水溶液—脓液多时 2、酒精/甘油制剂—脓液少时 3、粉剂—潮湿、大穿孔 通常先用3%过氧化氢洗耳，再滴入抗生素；1%呋麻 滴鼻剂滴鼻，保持咽鼓管引流通畅。急性发作期，全 身应用抗生素。
单纯的鼓膜穿孔，可自愈或半年手术修复
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骨疡型
1、引流通畅者，局部用药为主
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病因
1、急性化脓性中耳炎未及时治疗或用药不当
化脓性中耳炎ppt课件
紧张部骨膜穿孔 轻度传导性耳聋
8
• 骨疡型（肉芽型）: • 有骨质破坏，除了粘膜破坏外，听骨、骨
环、骨窦及乳突气房坏死，有肉芽和息肉 形成，累及乳突（常为硬化型），可伴有 并发症。 • 临床特点：流脓：持续、有臭味的脓或脓 血。边缘性穿孔：鼓室内可见息肉或肉芽。 较重的传导性耳聋。 CT示上鼓室、骨窦和乳突内可见密度增 高影。
5、饮食指导：忌食辛辣刺激的食物，多食 新鲜蔬菜水果；
6、如有不适应及时就医。
25
3
二、病因
• 1、急性中耳炎迁延6-8周 • 2、鼻、咽部慢性炎症 • 细菌多为：变形杆菌、绿脓杆菌、大
肠杆菌和金黄色葡萄球菌，混合感染。 厌氧菌感染
4
• 慢性化脓性中耳炎感染发作缓慢，但破 坏性很大： 发病时中耳会流出灰色或黄色的脓液， 会丧失一部分听力，感染时间越久对听 力的损坏越大 如果浸入乳突，可能引起耳骨的损伤造 成永久性耳聋。
• 2、手术治疗：乳突根治术 • 乳突根治＋鼓室成形术改良的乳突根治
术
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七、护理诊断及其措施
护理诊断： • 1、感知改变 ：听力下降，由于慢性化脓性中耳
炎所致 • 2、疼痛：与耳部局部炎症或耳部手术创伤有关 • 3、知识缺乏：缺乏有关慢性化脓性中耳炎，尤其
是骨疡型或胆脂瘤型中耳炎的治疗及可能发生耳 源性并发症的知识 • 4、潜在并发症：面瘫、脑脓肿等，因炎症扩散引 起。
• 7、勿经常清除耳垢，耳垢有若干用途， 包括提供良性菌栖身处。这是耳内天然 的防御措施，勿用棉花棒挖除。此外， 被耳垢覆盖的耳道有防潮功效。
21
• 慢性化脓性中耳炎患者术后护理：
•
1、卧位，全麻术后去枕健侧平卧6小时，期
间大小便均要在床上。6小时后加枕健侧卧位，如
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• 骨疡型（肉芽型）: • 有骨质破坏，除了粘膜破坏外，听骨、骨
环、骨窦及乳突气房坏死，有肉芽和息肉 形成，累及乳突（常为硬化型），可伴有 并发症。 • 临床特点：流脓：持续、有臭味的脓或脓 血。边缘性穿孔：鼓室内可见息肉或肉芽。 较重的传导性耳聋。 CT示上鼓室、骨窦和乳突内可见密度增 高影。
5、饮食指导：忌食辛辣刺激的食物，多食 新鲜蔬菜水果；
6、如有不适应及时就医。
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二、病因
• 1、急性中耳炎迁延6-8周 • 2、鼻、咽部慢性炎症 • 细菌多为：变形杆菌、绿脓杆菌、大
肠杆菌和金黄色葡萄球菌，混合感染。 厌氧菌感染
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• 慢性化脓性中耳炎感染发作缓慢，但破 坏性很大： 发病时中耳会流出灰色或黄色的脓液， 会丧失一部分听力，感染时间越久对听 力的损坏越大 如果浸入乳突，可能引起耳骨的损伤造 成永久性耳聋。
• 2、手术治疗：乳突根治术 • 乳突根治＋鼓室成形术改良的乳突根治
术
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七、护理诊断及其措施
护理诊断： • 1、感知改变 ：听力下降，由于慢性化脓性中耳
炎所致 • 2、疼痛：与耳部局部炎症或耳部手术创伤有关 • 3、知识缺乏：缺乏有关慢性化脓性中耳炎，尤其
是骨疡型或胆脂瘤型中耳炎的治疗及可能发生耳 源性并发症的知识 • 4、潜在并发症：面瘫、脑脓肿等，因炎症扩散引 起。
• 7、勿经常清除耳垢，耳垢有若干用途， 包括提供良性菌栖身处。这是耳内天然 的防御措施，勿用棉花棒挖除。此外， 被耳垢覆盖的耳道有防潮功效。
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• 慢性化脓性中耳炎患者术后护理：
•
1、卧位，全麻术后去枕健侧平卧6小时，期
间大小便均要在床上。6小时后加枕健侧卧位，如
2024年慢性化脓性中耳炎护理查房PPT
耳镜检查：观察耳道、鼓膜、 中耳腔等结构，判断病变程 度和范围
影像学检查：如CT、MRI等， 了解病变范围和程度，判断 病变性质
实验室检查：如血常规、生 化检查等，了解患者全身状 况，判断病变原因和程度
听力康复评估：了解患者听 力康复需求，制定康复计划 和方案
定期清洗耳道： 使用生理盐水或 专用耳道清洗液， 每天清洗耳道， 保持耳道清洁
饮食规律：定时定量，避免暴饮暴 食，以免加重炎症
运动方式：选择适合自己的运动方式，如散步、慢跑、瑜伽等 运动时间：每天至少进行30分钟的有氧运动 运动强度：根据个人身体状况，选择适当的运动强度 运动频率：每周至少进行3-5次运动，保持一定的运动频率 运动注意事项：运动前做好热身，运动后做好拉伸，避免运动损伤
提高护理质量：通过查房及时发现 护理问题，提高护理质量
制定个性化护理方案：根据患者病 情制定针对性的护理措施
促进患者康复：通过查房了解患者 病情，提供有效的护理措施，促进 患者康复
收集资料：了解患者的病史、症状、检查结果等信息 分析评估：根据收集到的资料，对患者的病情进行评估 制定计划：根据评估结果，制定护理计划，包括护理目标、护理措施等 实施护理：按照护理计划，实施护理措施，如药物治疗、健康教育等 效果评价：对护理效果进行评价，如症状改善、生活质量提高等
项等
心理支持：在回 访过程中，关注 患者及其家属的 心理状况，提供 心理支持和疏导， 帮助患者树立战
胜疾病的信心
● 亮点： - 查房过程中，医生对患者的病情进行了详细的分析，提出了针对性的治疗方案。 - 查房过程 中，医生与患者进行了良好的沟通，解答了患者的疑问，提高了患者的满意度。 - 查房过程中，医生 对患者的护理情况进行了详细的检查，提出了改进意见。
化脓性中耳炎演示课件
特殊检查方法介绍
耳镜检查
起病早期，鼓膜松弛部充血，锤骨柄 及紧张部周边可见放射状扩张的血管 。继之鼓膜弥漫性充血、肿胀、向外 膨出，正常标志难以辨识，局部可见 小黄点。
鼓气耳镜检查或显微 镜检查
鼓膜穿孔前，局部出现小黄点。开始 时穿孔小，不易看清，有时可见鼓膜 表面有闪烁搏动的亮点，随后穿孔增 大，脓液排出。
。
中期
鼓室黏膜充血加重，炎性细胞浸 润，鼓室内渗出物变为黏脓性或
脓性。
后期
鼓室黏膜增厚，纤维组织增生， 鼓室内充满脓性分泌物，可经穿
孔的鼓膜流至外耳道。
慢性化脓性中耳炎病理特点
静止期
鼓室黏膜增厚，毛细血管减少，分泌物减少，无 明显炎性反应。
活动期
鼓室黏膜充血，出现肉芽或息肉，并有脓性分泌 物，可伴有骨质破坏。
耳部外伤或手术
耳部外伤或手术可能导致 鼓膜穿孔和中耳感染，进 而引发化脓性中耳炎。
不良生活习惯
长期吸烟、过度使用耳机 等不良生活习惯也可能增 加患化脓性中耳炎的风险 。
病因学研究进展
分子生物学研究
随着分子生物学技术的发展，越 来越多的研究关注于细菌、病毒 等微生物在化脓性中耳炎发病过
程中的作用机制。
化脓性中耳炎
汇报人：XXX
2024-02-01
目录
• 疾病概述 • 病因学探讨 • 病理生理变化 • 诊断方法与技巧 • 治疗方案制定与实施 • 预防措施与生活习惯调整建议
01
疾病概述
定义与发病机制
定义
化脓性中耳炎是中耳黏膜的化脓 性炎症，好发于儿童，亦是小儿 听力损失的常见原因。
发病机制
主要致病菌为肺炎球菌、流感嗜 血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球 菌等。可通过咽鼓管、外耳道或 血行感染等途径侵入中耳。
化脓性中耳炎及乳突炎的并发症PPT16页
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
化脓性中耳炎及乳突炎的并发症
21、没有人陪你走一辈子，所以你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
慢性化脓性中耳炎健康宣教课件
注意清洁耳道，避免水分进入耳内。
游泳时应佩戴耳塞以保护耳朵。
慢性化脓性中耳炎的预防 及时治疗上呼吸道感染
一旦出现感冒或鼻炎等症状，应及时就医，避免 病情加重。
定期接种流感疫苗能降低呼吸道感染的风险。
慢性化脓性中耳炎的预防 定期检查
对于有中耳炎病史的人群，应定期进行耳科检查 。
早期发现异常能及时采取治疗措施。
烟雾、过敏和环境因素也可能增加发病风险。
慢性化脓性中耳炎的症状
慢性化脓性中耳炎的症状
主要症状
患者常表现为耳痛、耳道流脓、听力下降等 症状。
症状可能周期性加重，尤其在感冒或过敏时 。
慢性化脓性中耳炎的症状 并发症
如不及时治疗，可能导致听力丧失、面瘫或 脑膜炎等严重并发症。
长期的耳道感染也可能引发耳鸣或眩晕。
慢性化脓性中耳炎健康宣 教
演讲人：
目录
1. 慢性化脓性中耳炎的定义与病因 2. 慢性化脓性中耳炎的症状 3. 慢性化脓性中耳炎的诊断 4. 慢性化脓性中耳炎的治疗 5. 慢性化脓性中耳炎的预防
慢性化脓性中耳炎的定义与病 因
慢性化脓性中耳炎的定义与病因
什么是慢性化脓性中耳炎
慢性化脓性中耳炎是一种中耳腔内长期存在化脓 性分泌物的炎症性疾病。
通常伴有耳痛和听力减退，可能伴随耳道分泌物 。
慢性化脓性中耳炎的定义与病因
导致的主要原因
常见的病因包括反复的急性中耳炎、鼻咽部感染 、耳部外伤等。
细菌感染是主要的病理因素，常见的细菌包括金 黄色葡萄球菌和链球菌。
慢性化脓性中耳炎的定义与病因 易感人群
儿童、免疫力低下者以及有耳部病史的人群更易 患病。
慢性化脓性中耳炎的症状
症状的变化
症状可能随季节变化而波动，特别是在湿冷 的天气中。
游泳时应佩戴耳塞以保护耳朵。
慢性化脓性中耳炎的预防 及时治疗上呼吸道感染
一旦出现感冒或鼻炎等症状，应及时就医，避免 病情加重。
定期接种流感疫苗能降低呼吸道感染的风险。
慢性化脓性中耳炎的预防 定期检查
对于有中耳炎病史的人群，应定期进行耳科检查 。
早期发现异常能及时采取治疗措施。
烟雾、过敏和环境因素也可能增加发病风险。
慢性化脓性中耳炎的症状
慢性化脓性中耳炎的症状
主要症状
患者常表现为耳痛、耳道流脓、听力下降等 症状。
症状可能周期性加重，尤其在感冒或过敏时 。
慢性化脓性中耳炎的症状 并发症
如不及时治疗，可能导致听力丧失、面瘫或 脑膜炎等严重并发症。
长期的耳道感染也可能引发耳鸣或眩晕。
慢性化脓性中耳炎健康宣 教
演讲人：
目录
1. 慢性化脓性中耳炎的定义与病因 2. 慢性化脓性中耳炎的症状 3. 慢性化脓性中耳炎的诊断 4. 慢性化脓性中耳炎的治疗 5. 慢性化脓性中耳炎的预防
慢性化脓性中耳炎的定义与病 因
慢性化脓性中耳炎的定义与病因
什么是慢性化脓性中耳炎
慢性化脓性中耳炎是一种中耳腔内长期存在化脓 性分泌物的炎症性疾病。
通常伴有耳痛和听力减退，可能伴随耳道分泌物 。
慢性化脓性中耳炎的定义与病因
导致的主要原因
常见的病因包括反复的急性中耳炎、鼻咽部感染 、耳部外伤等。
细菌感染是主要的病理因素，常见的细菌包括金 黄色葡萄球菌和链球菌。
慢性化脓性中耳炎的定义与病因 易感人群
儿童、免疫力低下者以及有耳部病史的人群更易 患病。
慢性化脓性中耳炎的症状
症状的变化
症状可能随季节变化而波动，特别是在湿冷 的天气中。
急性化脓性中耳炎ppt课件
1）但全身症状消退后，对耳部治疗主要靠局 Nhomakorabea注意
部用药。因为全身治疗时，抗生素在中耳渗液 中的浓度较低，达不到抑菌或杀菌的目的。
2）细菌病毒二重感染时，抗生素在中耳渗液
中的浓度低比单一细菌感染更低。
3）氧氟沙星在中耳中可达平均血浆浓度。
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治疗 ——2．局部治疗
（1）鼓膜穿孔前： 1）鼓膜穿孔前：2%石炭酸甘油滴耳，可消炎
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【临床表现】
1．耳痛
鼓膜穿孔前：耳痛剧烈； 鼓膜穿破流脓后，耳痛顿减。 因三叉神经分支耳颞神经的外耳道支支配鼓膜， 通过神经反射引起三叉神经支配区域的额部、颞 部、顶部、牙齿或整个半侧头部的牵涉痛。 儿童，特别是婴幼儿不会陈诉耳痛、耳鸣等局部 症状，常表现为搔耳、摇头、哭闹不安。
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【临床表现】
止痛。鼓膜穿孔后应立即停药。因该药遇脓液后释 放石炭酸，可腐蚀鼓室粘膜及鼓膜。
2）鼓膜切开术
A．如全身及局部症状较重，鼓膜明显膨出，经
适 一般治疗后 无明显减轻；
应
B．或穿孔太小，引流不畅；
症
C．或有并发症可疑，但无需立即行乳突手术时，
应在无菌操作下行鼓膜切开术，以利通畅引流。
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2）鼓膜切开术：
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【病因】
致病菌多为溶血链球菌。儿童常见的是肺 炎链球菌或流感嗜血杆菌。也可由病毒引 起。 感染主要通过3种途径：
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1．咽鼓管途径最常见
（1）急性上呼吸道感染：细菌经咽鼓管侵入 中耳，引起感染。
（2）急性传染病：如猩红热、麻疹、百日咳 等，可通过咽鼓管途径并发本病；急性化 脓性中耳炎亦可为上述传染病的局部表现。 此型病变常深达骨质，酿成严重的坏死性 病变。
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先 天 性 胆 脂 瘤
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临
床
表
• 急性化脓性中耳炎
现
1、症状 ①全身症状：轻重不一。可有畏寒、发热、
食欲不振。小儿全身症状较重，常有呕
吐、腹泻等消化道症状。鼓膜一旦穿孔，
体温迅速下降，全身症状明显减轻。
②耳痛：耳道深部跳痛或刺痛，鼓膜穿孔 后疼痛顿减。
③耳漏：初为血性，继之为粘脓或脓性。
1. 后天原发性胆脂瘤
2. 后天继发性胆脂瘤
四、中耳炎后遗症
1. 鼓膜穿孔
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化脓性中耳炎
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概 述
• 化脓性中耳炎 (suppurative otitis media) 是 中耳粘膜、甚至骨膜或深达骨质的 急、慢性化脓性炎症。本病很常见， 临床上以耳痛（急性中耳炎）、耳 漏、鼓膜穿孔和听力下降为特点。 处理不当可引起严重的颅内、外并 发症而危及生命。
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③听小骨：
完整或不同程度破坏，取决于病变程度。 这并非源于骨髓炎，而是上皮下结缔组 织内溶骨酶和胶原酶作用的结果。
④乳突:
由于炎症的长期作用，致使乳突气化不良 或完全呈硬化型，鼓窦小于常人。病情 较重者，中耳乳突骨质可继发性出现骨 炎和/或骨髓炎,导致死骨形成和耳内持续 流出恶臭的脓性分泌物。
②持续性鼓膜穿孔；
③中耳鳞状上皮化生或存在其他不可逆病变；
④由于疤痕、息肉、肉芽组织或鼓室硬化的 存在，使中耳或乳突腔长期引流障碍；
⑤乳突死骨或持续性骨髓炎；
⑥体质因素，如过敏体质、全身衰弱或机体
防御功能低下等。
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病 机 制 及 病理
• CSOM病理
确切地说，CSOM是一种反复发 作而非持续的疾病，由于反复感 染所致的组织破坏、愈合和疤痕 形成等，使该病的病理过程在不 同个体间存在较大差异。具体表 现在4 个方面：
化脓性中耳炎
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中耳炎的一分、急性中耳炎 型和分类1. 急性非化脓性中耳炎
（2004西安） 2. 急性化脓性中耳炎
3. 急性坏死性中耳炎
4. 急性乳突炎
二、慢性中耳炎
1. 慢性非化脓性中耳炎
2. 慢性化脓性中耳炎（含乳突炎）
三、胆脂瘤中耳炎（不含先天性中耳胆脂 瘤）
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②中耳粘膜：
静息期可完全正常、增厚或覆盖有移行和 化生的鳞状上皮；活动期可有鼓室 内可存在胆固醇肉芽肿、硬化灶、炎性 肉芽组织、息肉和胆脂瘤等多种病理改 变。粘膜下有圆形细胞、巨细胞等浸润， 杯状细胞及腺体分泌活跃。
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病
原
学
• ASOM
• CSOM
肺炎链球菌 (最常见) 绿脓杆菌
流感嗜血杆菌
金黄色葡萄球菌
卡他莫拉菌
其他革兰氏阴性菌
A族溶血性链球菌 • 胆脂瘤型中耳炎
金黄色葡萄球菌
绿脓杆菌
革兰氏阴性杆菌
类杆菌属
消化球菌属
混合感染
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机
制
ASOM的致病是病原微生物与宿主相互作
及
用的结果，宿主因素包括咽鼓管功能不良 和机体免疫力低下。
鼓窦及乳突区可有压痛。
听力检查患耳呈传导性聋。
血象增高
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• 慢性化脓性中耳炎
以永久性鼓膜穿孔、持续或间歇性耳漏 及听力下降为主要特征。单纯型、骨疡 型及胆脂瘤型因其病变程度不同，临床 表现也各异。
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CSOM分型及临床表现
单纯型
骨疡型
胆脂瘤型
耳漏
多为间歇性
持续性
持续或间歇性
分泌物 性质
粘液性或粘脓性， 脓性，间混血丝， 脓性，可有“豆
无臭
常有臭味
渣样物”，恶臭
听力
轻度传导性聋
多为较重的传导 不同程度传导性
性或混合性聋
或混合性聋
耳部检查
鼓膜紧张部穿孔， 粘膜光滑，轻度 水肿，听骨链大 都完好
紧张部或边缘性 穿孔，鼓室内有 肉芽或息肉；听 小骨可有坏死
松弛部或紧张部 边缘性穿孔，可 见豆腐渣样物， 恶臭
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• 根据病理表现的差异，可将CSOM分为单 纯型、骨疡型和胆脂瘤型：
1、单纯型：病变限于中耳粘膜
2、骨疡型：病变累及中耳粘膜、骨质、听 小骨、鼓环等，中耳腔有肉芽或息肉
3、胆脂瘤型：以鼓膜、外耳道的鳞状上皮 在中耳腔生长并堆积成团块为主要特征。
先天原发性胆脂瘤
后天原发性胆脂瘤
后天继发性胆脂瘤
④恢复期：感染被控制，炎症逐渐消退， 中央型鼓膜小穿孔愈合。
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机 制 及 病理
• CSOM发病机制尚不清楚。一般认为其可 能是一种累及咽鼓管-中耳-乳突气房系统 的原发性疾病过程。该过程具有隐匿和持 续存在的特征，从而导致鼓膜穿孔，并在 某些因素作用下演变成慢性。
①各种原因所致的长期咽鼓管功能不良；
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①鼓膜穿孔：
可为中央型、边缘型或位于松弛部；大 小不一，可小于鼓膜面积的20%或全部缺 如。鳞状上皮通过穿孔边缘向中耳腔生 长，如长入上鼓室，极有可能形成内陷
袋，继发胆脂瘤（cholesteatoma）。所 谓胆脂瘤，是指存在于中耳和/或乳突腔 内的一种鳞状上皮袋样结构，其中充满 脱落上皮、角化物及胆固醇结晶，而非 真性肿瘤。
④听力减退：多有不同程度的听力损失。
⑤其他：可有耳闷、耳鸣，偶伴眩晕。
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2、检查
早期鼓膜松弛部充血，槌骨柄及紧张部周 边有放射状扩张的血管。继之鼓膜弥漫 性充血、肿胀，向外膨出，光锥消失。 鼓膜穿孔一般为中央型，较小，有时可 见鼓膜表面有闪烁搏动之光点，或见脓 液从此处搏动性流出（灯塔征）。
病
理
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机
制
• ASOM 病理
及
①炎症期：中耳乳突粘、骨膜充血、水肿，
病
鼓膜充血，中耳腔渗出，鼓膜膨出。
理
②化脓期：鼓膜破裂，流出浆液血性分泌
物，继之为粘液脓性。中耳粘膜充血增
厚，乳突引流障碍。
③并发症期：主要为急性乳突炎，由于乳 突腔引流障碍所致。炎症可向静脉窦、 脑膜及内耳延伸，导致相应的并发症。
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6
分
类
• 急性化脓性中耳炎 ASOM
acute suppurative otitis media
中耳粘膜的急性化脓性炎症，好发于儿童， 多继发于上感。
• 慢性化脓性中耳炎 CSOM chronic suppurative otitis media
ASOM病情迁延2月以上，炎症侵及中耳 粘膜、骨膜或深达骨质。