“三甲”复审资料之追踪检查法手册--外科模拟应急演练
三甲医院复审迎检手册（管理一组资料）
三甲医院复审迎检手册（管理一组资料）第一篇：三甲医院复审迎检手册(管理一组资料)管理一组一、检查条款：共116条，核心条款8条。
二、检查线路：涉及多数职能管理部门，中医、急诊以及抽取若干临床科室。
包括：门诊办、门诊科室（随机抽取若干诊室）、中医科、便民服务中心、收费处、急诊科、病案室、院办、党办、医务科、医保办、质控信息科、科教科、临床教学科、人事科、工会、纪检监察室、放射科、预防保健科、临床科室（抽取若干临床科室，考核质控与不良事件等）。
三、检查重点：（一）门诊办及门诊科室：重点：（1）预约挂号（2）门诊布局与就诊流程（3）门诊医务人员管理与流量监控（4）多学科综合门诊（5）门诊方位应急预案（6）门诊患者满意度询问：（1）门诊办专职人员有几名？负责什么内容？（2）患者的预约方式，预约系统如何查看预约率？去年预约率多少？（3）出诊医师如何管理，查看出诊医师管理制度，如何执行扣罚制度?（4）门诊与辅助科室之间的协调机制？（5）询问通过哪些途径考核门诊医生？（6）门诊投诉在哪里投诉？（7）门诊办是否有流量监控？高峰时段病人如何分流？（8）如有医生停诊，是否有其他医生替代或对外公布停诊信息？（9）是否有开展多学科门诊（MDT）门诊查看：（1）查看危重病人优先处理管理规定（2）查看多学科门诊的材料（3）门诊医生出诊时间考核与扣罚佐证材料（4）抽查门诊医生工作站，查看出诊时间、预约人数、诊疗人数（二）中医科（必查科室）中医科：询问：（1）LED显示屏对患者姓名隐私保护如何找到合适的解决方法（2）询问科室质量管理小组负责制及考核指标（3）中医科是否有病房？病床使用率多少？（4）你们的绝招是什么？查看：（1）查看中医科人员名册、开展的亚专科（中医泌尿、骨伤、妇儿、针灸、内科）（2）查看科室质量管理小组（三）中医骨伤科询问：（1）如何解决住院超30天问题？（2）上报职能科室相关记录，职能科室如何协助解决？（3）询问科主任科室制定的考核目标（4）去年有哪些负性指标查看：（1）查看医务人员花名册及资质（2）查看人员岗位职责（3）查看病案库、抽查电子病历质量（4）应急预案（四）便民服务中心：询问：（1）主要负责什么工作？预约渠道有什么？预约率有多少？复诊如何挂号？专家门诊如何挂号？稀缺专家一般看门诊看到几点？是否常态化加班？预约和爽约的是否分开做统计？（2）医保报销是否一定要去窗口？（3）预约率如何？如何统计？（4）发热病人如何分诊？（5）若看到晕倒患者，如何处理？查看：（1）医院执业许可证与母婴执业证是否公示（2）查看路过病人门诊病历（3）投诉流程（五）收费处询问：（1）收费信息系统出现故障如何处理？是否有演练？（2）收费窗口排队过长如何处理？（3）是否有人员紧急替换机制和动态调配机制？（六）急诊科询问：（1）院CPR培训是急诊科负责吗？哪位负责？机关领导人员有的培训合格率？（2）提问医师应急预案知晓及处理流程？（3）急诊ICU有多少张床？使用率多少？（4）一次性大型车祸来30多个病人，其中至少5个以上五官病人，当天刚好你值班，如何处理？这种级别的抢救总指挥是急诊科主任还是？（5）查看：（1）留观病历系统（2）急诊科的保安分布（七）病案统计室：重点：（1）人员组成与资质（2）查询与病历质量（3）应急预案（4）病案库管理询问：（1）库房怎么管理？（2）平时做了什么工作？有没有汇总、反馈和整改？（3）对质控有什么总结分析？跟医生有什么阶段性总结分享？有无培训记录？（4）医院床位平均使用率是109%，放疗科床位使用率高达173%，你觉得最佳病床使用率多少合适？（5）门诊有无输液室？有无补液？同比与环比有无做过相关统计？（6）哪一年实行电子病历？病案室有多少人？其中编码员有多少？编码原则是什么？（7）你们如何处理非甲级病例？（8）运行病例抽多少份做质控分析？查看：（1）查看病案库，看温度湿度记录（2）人员资质材料，重点查看编码员的编码证（3）抽查6份非甲级病历（4）查看恒温机、温度计和检查登记本（八）医院办公室：重点：（1）医院设置、功能和任务（2）医院内部管理运行与决策机制询问：（1）医院床位数？牙椅数？（2）领导做了什么质量管理培训？（高级研修班）（3）持续改进如何体现？（4）医院有关依法执业的证件谁统一管理？有没有定期校核？查看：（1）培训台账资料（2）广告审查证明（3）证件有无年度校验（4）查看全院规章制度、营业执照、组织机构图，我院限制性技术与非限制性技术有几个？查看高压氧、美容、体检中心、生殖中心、特需病区、康复医学科的科室许可证。
“三甲”复审资料之追踪检查法手册--临床组检查手册
“三甲”复审资料之追踪检查法手册一临床组检查手册市中心医院临床组追踪检查一、临床组检查人员及分工安排（一）临床组共六人检查，检查时间为三天。
（二）检查范围：内科、外科各二科、手术室、麻醉科、重症医学科、病案室、介入科、血液净化中心、康复科、中医科、医务处、质量处。
二、时间安排（一）时间自行安排，但是必须包括科室主任汇报、科室早交班及至少内、外各一个科室三级医师查房。
（二）追踪检查；（三）撰写检查总结。
三、检查方法（一）临床科室：（1）各参加早交班，参加1次教学查房过程。
（2）检查以下记录本:交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、危重病例抢救登记与上报记录本。
（3）检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、以及值班人员替代预案）。
（4）现场查看:急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排1情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况、抽查2名医师现场考核诊疗操作等。
(5)现场询问：随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受;随机询问医护人员：核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范，临床路径，抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告以及岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况等。
追踪检查之一:抗菌药物的合理应用:选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识？了解医师有无培训，是否考核合格和授权?有无培训制度及落实情况？有无监管记录。
追踪检查之二:手术病人安全管理:在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格?术前小结和术前病例讨论记录?知情同意和告知情况?手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案?医院有无相应的制度和培训。
三甲复审相关培训
三甲复审相关培训第一篇：三甲复审相关培训1、突发事件培训与教育，应急培训和演练：1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。
3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练，4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。
2、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。
有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。
3、有处理肿瘤患者并发症常见的内、外科急危重症的培训计划并组织实施。
4、有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训5、对医护人员进行知情同意和告知方面的培训。
6、对员工进行纠纷防范及处理的专门培训7、对员工提供手卫生培训。
8、有对员工进行医疗安全（不良）事件报告制度的教育和培训。
9、对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
10、有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。
11、开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。
有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。
12、定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。
13、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意14、对上岗的医师与护士有培训与教育的记录。
对上岗的医师与护士有培训与教育的记录。
15、.有对各项规章、制度、规范等管理文件有定期研讨修订及培训记录。
16、有患者病情评估与术前讨论制度，对相关岗位人员进行培训。
17、有重大手术报告审批制度，对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
18、有急诊手术管理的相关制度与流程。
对相关人员进行教育与培训。
19、根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。
“三甲”复审资料之追踪检查法手册药事检查手册
“三甲”复审资料之追踪检查法手册药事检查手册市中心医院药事追踪检查一、检查人员、时间及范围(一)检查人员及时间：共3人检查()检查时间为二天。
(二)检查范围：中西药库、门诊药房、急诊药房、住院药房、临床药学科、药剂科等。
二、追踪检查内容追踪检查之一：(一)药事会工作开展情况：抽查去年药事会工作总结中的1~2项工作内容-追溯前年有无相应工作计划 -查看去年是否有相应工作执行的资料与记录—是否体现持续改进。
抽查今年药事会工作计划中的1~2项工作内容-查看今年工作落实情况的资料与记录-是否体现持续改进。
(二)药品采购供应、储存养护等管理情况(检查主要涉及中西药库)1、查看文字材料与记录：(1)药品供应企业资质档案。
(2)列入药品处方集”和基本用药目录”中的药品储备情况，查看增减调整药品率的材料。
(3)HIS中自制制剂销售和使用的批准证明文件；(4)对照HIS中基本用药供应目录与床位数，核查西药、中成药品规数。
(5)药品(包括中药)采购供应制度执行的相关资料，包括药品出入库登记本或HIS记录等。
(6)特殊管理药品的验收入库、出库和日常管理等记录。
(7)药品周转率情况(查看药品采购计划，抽查5个常用品种出入库记录),药品储备情况的定期评估分析报告。
(8)不合格药品处理的相关记录，出库药品的合格率。
(9)药品贮存养护和质量检查记录。
(10)药品贮存设施与设备运行的记录(温湿度记录等)。
(11)药品效期管理和不适用药品及时处理的相关记录。
(12)高危药品目录。
(13)假劣药召回、上报、原因分析和责任追究记录。
(14)国家基本药物目录”品种纳入本院药品处方集”和基本用药供应目录”的情况。
（15）《国家基本药物目录》品种和金额比例。
（16）促进《国家基本药物目录》优先使用的措施或办法及其监督考评机制。
（17）突发事件医疗救治药品目录。
2、现场查看：（1）中西药库面积，冷藏库、阴凉库、常温库的设置情况，照明度，药品贮存基本设施与设备情况。
“三甲”复审资料之追踪检查法手册--影像检查手册
市中心医院影像追踪检查方法一、临床营养检查人员及时间安排1．人员：影像医学组检查共2人（）2．时间：检查时间为2天二、时间安排1．第一天上午：听取影像科总体汇报、查阅各相关文件及资料2．第一天下午：现场查看、访谈追踪检查、评分及撰写检查小结三、检查内容4．18．1．11.检查《放射诊疗许可证》、配置许可证。
2.检查能够开展的医学影像服务项目，具备普通X线、CT、MRI、DSA 设备，能够开展常规和特殊的检查。
3．检查Ｘ线摄影、超声检查急诊服务情况（包括床边急诊、24小时服务等），。
4.检查预约检查时限规定和执行情况。
5.检查CT、MR的急诊检查服务。
6.检查有无完善的PACS系统。
7.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理执行情况。
4．18．1．21．检查医师、技术人员和护士配备满足工作需要。
2．检查各级各类人员资质和执业资格。
医师执业证、大型设备上岗证、护士执业证。
3.检查科室的专业组分组情况（按系统分组），组长的专业技术职称。
4.检查科室人员梯队结构是否合理。
（初、中、高级职称等）5.检查科主任专业技术任职资格（副主任医师、主任医师）。
6.检查科主任的学术影响力（课题、论文、学会兼职、对外影响等）。
7.检查中青年学术带头人情况（具有3名以上的，具备副高级以上专业技术职称）。
4．18．1．31.检查科室紧急意外抢救预案。
2.现场查看：急救设备及完好状态、急救药品及其效期。
急救药品和器材具有可及性。
3.抽查紧急意外抢救预案流程知晓程度，紧急抢救的能力。
4.检查与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程（紧急支援的科室及联系方式）。
5.检查科室是否有指定专人负责应急管理，有无演练及过敏抢救的培训讲座。
6.检查患者抢救过程记录和讨论。
4．18．2．11.检查各项规章制度和技术操作规范。
2.检查各级各类人员岗位职责。
3.检查质量控制指标。
4.抽查员工知晓各项规章制度和本人岗位职责、岗位相关的技术操作规范。
“三甲”复审资料之追踪检查法手册--病理检查手册
市中心医院病理检查手册一、病理科检查人员及时间安排1、病理2人检查，李雪梅、张俊林；检查时间为一天。
2、检查范围：病理科各室。
二、时间安排1、第一天上午：听取病理主任汇报，汇报会结束后查病理科设置、布局、设备、功能和服务项目情况；查人员配备和资质。
2、第一天下午：病理科相关制度与岗位职责情况；查相关流程的知晓率；查病理诊断相关制度和执行情况；查为临床提供支持服务和支持下级医院解决病理诊断问题情况；查质量与安全管理核心制度与安全指标落实到位与改进制度。
三、检查内容1、现场查看：病理科布局，区域划分，专业技术设备配备，消毒设施，废弃有害物的回收，有害品接触人员的体检状况。
2、现场询问：病理科设置，人员配备与职称结构，岗位职责，管理制度及核心制度以及相关流程，服务项目及其收费，医院感染控制相关知识。
3、检查档案：抽查常规病理申请书与报告，术中快速（冰冻）病理诊断申请书与报告，疑难病例报告，病理会诊记录。
5、追踪检查追踪检查之一，病理标本及报告的收发管理选取工作日当天，询问接收室人员相关知识→查看标本、申请单和病理报告的收发交接规程和记录→查看相关人员收取的病理申请单填写是否合格，字迹是否清楚→收取的病理标本是否合格，能否满足制片及诊断要求→收费是否合理。
追踪检查之二，病理标本制片管理选取工作日当天，询问技术人员相关知识→了解技术人员有无培训，是否考核合格和技术资格→查看标本前期制作是否按照规定执行→标本制作过程中技术人员是否有防护措施→标本制作过程中标本出现意外是否有补救等预案措施。
追踪检查之三，常规病理切片诊断管理选取工作当日，询问诊断医师相关知识→了解诊断医师有无培训，是否考核合格和执业资格→查看技术室与诊断室是否有核对和交接制度→查看诊断室每个医师是否为一人一台显微镜→查看诊断报告是否有初检、复诊制度→疑难病例是否有科室会诊制度→报告签发是否准确、完整等。
追踪检查之四，术中冰冻病理报告管理选取工作当日，查看术中冰冻病理申请单是否合格，有无知情同意和告知情况→冰冻切片制作是否严格按照流程→制片质量→诊断过程中有无与临床手术医生沟通情况→有无签发书面报告，报告的时间→报告完整性（标本接收和报告签发时间、诊断、签名等）。
外科模拟应急演练方案.doc 12页
胫腓骨骨折；6、全腹 B 超：左下腹见少量游离液体，肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、双肾输尿
管未见异常，子宫内可见胎儿，约孕 16 周，胎位好；7、血常规：血红蛋白 49g/l，血小板
90X109/l， 血 型 B， 凝 血 系 列 凝 血 酶 原 时 间 25，
给 予 输 红 细 胞 10 单 位 ， 血 浆
7.神经外科医生：腰椎穿刺 患输血后血压上升至 130/80mmHg，心率下降至 80 次
/分，皮肤红润、皮温上升，眼结膜苍白好转；但是患者出现意识障碍，不能唤醒，双侧瞳
孔同前
首诊医生再次请神经外科医生会诊 会诊制度（57 页）
神经外
科医生建议复查头颅 CT，除外迟发性血肿
头颅 CT 提示：左颞硬膜外血肿，量约
2 首诊负责制（56 页）
3、会诊制度（57 页）
4、危重患者抢救制度（57 页，71 页）
5、临床用血申请制度（154 页）
6、24 小时急诊服务（建立急、危、重患者绿色通道，有先抢救后办手续的记录（总 值班记录）（244 页） 1.首诊负责制以及其具体内容（接诊医生）
2.会诊制度内容（会诊医生）
4、外籍人士抢救，逐级上报（汇报后上级医生是否到场抢救？）
5、相关科室会诊：骨科、胸外科、急诊外科、神经外科、眼科、妇产科
6、患者生命体征平稳后携带必要的抢救用品，由首诊医生和护士一起陪同进行需要离 开抢救室的检查 1、急诊科路径：现场急诊医疗服务及时、高效连贯，保障安全，流程合 理。（78 页）
3.危重患者抢救制度内容（会诊医生）
检查结果回报：1、头颅 CT：左颞硬膜
外血肿 10ml，蛛网膜下腔出血、左颞头皮血肿 ；2、眼眶 CT：左眼眶外侧壁内侧壁多
发骨折；3、肺 CT：肺挫伤、左肋多发骨折、左侧血气胸，肺压缩 40%；4、胸片：左侧第
“三甲”复审资料之追踪检查法手册--输血检查手册
市中心医院输血追踪检查手册一、临床输血检查人员及时间安排1、临床输血负责检查，检查时间为1天。
2、检查范围：输血科、临床各用血科室、手术室、麻醉科。
二、检查方法1、医务处：（1）查医院输血管理制度与规范包括：输血不良反应处理及处理预案、应急用血预案、临床用血申请、标本采集、教育培训制度、临床合理用血评价及公示、血液储存质量检测规范与信息反馈、临床输血核对、输血过程的血液管理制度、控制输血感染的方案及报废血液处理、输血管理委员会工作职能及活动、临床输血管理实施细则及考核办法、医院输血适应症的管理等；（2）查医院临床用血相关知识全员培训记录及医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定；（3）查职能部门督查记录：输血不良反应、输血感染疾病、紧急用血预案、输血前检查与核对、血液储存出入库管理及输血相容性检测、临床输血管理实施细则和考核办法以及输血过程血液管理制度等；2、输血科：（1）查看资料：科室相关管理制度和规范包括输血不良反应处理及控制输血感染规范、应急用血预案、用血申请、使用管理及血液出入库管理、输血前检验与核对、血液储存及相容性检测制度及相关记录、血液储存质量监测规范与制度及相关记录，温度监测记录、定期消毒记录、定期细菌学监测记录、输血感染疾病登记报告相关制度及记录、输血感染病例调查处理通报记录以及检查输血科室内质控流程、质控记录、失控判断标准、失控处理记录；科室质量与安全管理小组管理文件、工作计划、分析、评价及持续改进记录；检查质量控制相关的各种制度、岗位职责、技术规范、操作规程及活动记录；查征求临床对输血管理意见及改进实例。
现场抽查临床输血申请单、大量用血申请单，合格率和保存完整率为90%以上；（2）现场查看：输血科建筑及流程、人员结构、仪器设备、信息系统、培训记录及分区和消毒措施；（3）现场询问：随即抽取2名工作人员询问对国家输血相关法律法规、医院输血核心制度及科室质量控制相关的制度、岗位职责、技术规范、操作规程的掌握情况。
“三甲”复审资料之追踪检查法手册--管理组检查手册
市中心医院管理组追踪检查一、检查人员及分工安排1、管理组检查评审人员共五人，分为A、B、C、D、E五个小组，每人负责一组内容的检查评审。
2、具体分工检查安排：A组：院务系统：B组：党务系统：C组：财务价格系统：D组：科教、信息、装备系统：E组：后勤保障系统：二、检查时间安排1、整个检查评审时间为三天。
2、第一天上午：先集中听取相关处长汇报，然后管理组按ABCDE 组对接，分别开展检查；3、评审要点中涉及随机抽查、询问、了解各级各类干部或员工需要掌握的制度、规程、政策、文件等要求的，由各小组评审员自行操作，并做好记录。
4、检查组分组检查、集中汇总。
三、管理各小组检查内容及方法要点（有没有、做没做、怎么样）1．1：A组负责检查：第一章坚持医院公益性：（二）医院内部管理机构科学规范；（三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。
（四）应急管理；第六章医院管理：（一）依法执业；（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划；（十）院务公开管理。
1．2、现场查看内容：（1）听取相关部门负责人汇报，进行个别交流，询问各类管理人员对重要管理制度掌握情况。
（2）查阅医院行政管理制度、院会议制度、院领导班子分工制度、相关“三重一大”管理、决策制度、院中长期发展规划、院务公开制度、医疗技术准入及监督管理制度等、查各种资料、会议记录。
（3）查看临床住院医师培训基地相关审批文件、制度、计划、方案；临床路径、单病种质量管理相关工作，贯彻落实优先使用国家基本药物的相关规定；查阅对口支援、突发公共卫生事件处理、绿色通道建立及开展、基本医疗保障工作相关制度、组织、预案、计划、实施情况等资料。
（4）实地查看临床住院医师培训基地建设是否符合规定，现场察看传染病网络直报情况、消毒隔离制度执行、医疗废物处理落实情况；核验《医疗机构执业许可证》登记范围与实际开展诊疗活动是否相一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看违规执业、超范围执业情况，网上或原始资料查询医疗信息发布、年度校验、医疗广告等情况。
三甲评审检查表--外科医务部分
精品
外科三甲评审要求 第一章 坚持医院公益性
检查科室： 检查日期：
第二章医院服务四、住院、转诊、转科服务流程管理
六、患者的合法权益
八、就诊环境管理
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
五、特殊药物的管理，提高用药安全
六、临床“危急值”报告制度
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
十、患者参与医疗安全
第四章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进。
等级医院评审模拟急诊演练5胸部创伤
5.胸部创伤
检查人员：主考官医疗、护理、院感、总务、设备、检验、影像、行政（家属）各一人，共9人角色扮演：模拟人一个，
体格检查：T36.5℃，P123次/分，R32次/分，BP87/50mmHg，SpO295%，神志清，痛苦貌，呼吸促，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，光反应灵敏。
右额部可见皮肤裂伤，约4cm，有少量渗血，口唇苍白，颈软，无压痛，胸腰椎无畸形压痛，右侧胸部压痛，右侧胸廓略塌陷，反常呼吸不明显，听诊双侧呼吸音粗，右侧偏低，心率123次/分，未闻及杂音，心音正常，腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音2次/分，移动性浊音阴性，右肩部压痛肿胀，活动障碍，右上肢肩关节以远部分活动感觉正常，骨盆、左上肢及双下肢无殊，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，病理征未引出。
检查结果：；。
1小时内检查结果：。
复查血常规。
血细胞自动化分析。
“三甲”复审资料之追踪检查法手册--检验检查手册
市中心医院检验追踪检查一、临床检验组检查人员及安排1、检验检查组由2人组成，检查时间为二天。
2、检查范围：检验科、发报告的临床实验室及被追踪到的相关临床科室和职能部门。
二、时间安排1、检查者自行安排：听取汇报，查阅各类文件。
主要包括：质量手册、程序文件、SOP和记录表单。
检查过程中应重点了解文件的规范性、可操作性和覆盖面等,并抽查2-3名技术人员，了解其对质量体系文件的理解和掌握情况。
2、现场检查和追踪检查。
3、，撰写检查总结。
三、检查方法参照《卫生部2011版三甲医院评审标准》中的评审方法，采取问、听、看、查阅文件、现场检查和追踪检查相结合的方式，完成检查内容。
四、追踪检查内容和方法1、抽取近2年新开展的项目2项，按4.16.1.4的评审要点检查2、检查所提供的检验项目和参加室间质评检验项目一览表3、是否常规开展室内质控、未参加室间质评项目的替代评估方案4、开展的项目能否满足临床诊疗需求、项目开展的地点（实验室），重复开展情况、保证每一项结果的准确性，结果报告时间满足临床诊疗需求，报告单格式规范统一5、随机抽查2-4个项目（具体项目数量和种类，由检查者自行决定）6、相关仪器校准验证、相关仪器分析性能评估7、收费是否符合要求8、SOP试剂证书、出入库登记、相关仪器操作卡、标识、相关仪器的档案（包括说明书、校准、维护、维修、保养记录等）9、查检验科危急值登记报告本、危急值登记与报告、（结果复检、病人信息、电话报告时间、报告人、临床接电话人、报告失败处理、第二次报告时间间隔、是否补发正式报告等）10、现场抽查2人了解对危急值报告和范围的熟悉程度、追踪临床科室对对应危急值报告的应答和处理（重点查登记）。
外科模拟应急演练方案
外科模拟应急演练方案演练目的外科模拟应急演练旨在提高医疗人员在紧急情况下的应急处理能力，加强团队合作和协作能力，提升全院应急救治水平。
演练时间演练时间定为每月的第三个星期三，持续时间为2小时。
演练内容1. 应急流程和指挥- 演练前安排专门的演练指挥小组，负责整个演练的协调和指挥；- 演练前制定应急演练具体流程和应急处置方案；- 演练前明确指挥和通讯的相关规定。
2. 应急设备和资源准备- 演练前确保外科手术室应急设备完好可用，如急救药品、手术器械、呼吸机等；- 提前做好设备检查和维护工作；- 确保演练过程中有足够的人力资源参与，如医生、护士等。
3. 应急场景设置- 选择合适的外科应急场景，如突发大规模伤员来袭、手术意外等；- 设置真实的场景环境，包括声音、灯光等。
4. 紧急求助和报警- 演练过程中提醒医生和护士在紧急情况下的正确求助和报警方式；- 加强医护人员对不同紧急事件的应急响应能力。
5. 紧急救治和团队协作- 模拟演练各种紧急病例，要求医护人员正确判断和应对；- 强调医生、护士的协作配合能力，提高团队合作效率；- 当演练中出现问题时，演练指挥小组及时进行纠正和指导。
6. 事故报告和总结- 演练结束后，及时进行事故报告，记录演练中的问题和不足；- 召开总结会议，针对问题和不足进行讨论和改进；- 出具演练总结报告，总结经验和教训。
演练评估与反馈演练结束后，由演练指挥小组对演练过程进行评估，重点评估医护人员的应急处理能力、团队协作和沟通配合能力。
并及时给予反馈和指导意见。
应急演练方案的持续改进根据每次演练的评估结果和反馈意见，及时对应急演练方案进行改进和创新，提高医护人员的应急处理能力和团队合作能力。
结语外科模拟应急演练是医院提高应急救治水平的重要举措，只有通过不断的演练和总结才能提升医护人员在紧急状况下的应变能力。
希望通过本方案的实施，能够进一步强化医疗团队的应急意识和应急能力，提高紧急情况下的救治效率，确保患者的生命安全和身体健康。
00(三甲复审检查路径)输血追踪
输血追踪一：科室合理用血管理(选择普外科输血的病例)（1）访谈医护人员对医院输血管理制度知晓情况；（2）输血知识培训情况；（查看资料并提问）（3）医师对输血适应症掌握及用血权限；（4）科室是否开展对医师合理用血情况进行评价，是否与个人业绩及用血权限挂钩；（5）查看病历：输血前评估、输血后疗效评估，输血申请单、输血知情同意书，输血过程记录，输血不良反应报告及处置等；（ 4.19.1.2， 4.19.1.3， 4.19.3.2， 4.19.3.3，4.19.3.4,4.19.3.5，4.19.4.1,4.19.4.3,4.19.5.2,4.19.5.4）二：输血科（1）输血知识培训情况；（2）输血科医师受否参与临床科室会诊；（3）定期对临床科室合理用血情况进行评价；（临床用血质量监控）（4）定期分析临床用血趋势；（5）是否开展自身血储存及治疗；（6）血液储存及预警；大量用血审批流程；紧急用血预案；（7）输血申请单填写是否符合要求，申请医师是否具备相应资质；是否有输血指证；采集与核对。
（8）设备、房屋布局、人员配置、技术项目是否符合要求；（9）输血不良反应处置；（重点：shot）（10）质量管理。
（室内质控和室间质控）（ 4.19.1.2， 4.19.1.3,4.19.2.1,4.19.2.2,4.19.2.3，4.19.3.1，4.19.3.4,4.19.4.2,4.19.4.3,4.19.5.1,4.19.5.3,4.19.6.1,4 .19.6.2）三医务科1、各种人员资质及授权管理；2、对输血科及临床科室督导检查监管记录。
3、输血管理委员会4、紧急抢救配合性输血制度（4.19.1.1，4.19.1.3,4.19.4.1，4.19.6.3）。
外科危重病人应急预案演练
一、演练目的为提高我院外科医护人员应对危重病人的应急处理能力，确保患者生命安全，根据《医疗机构应急管理办法》和《三级综合医院评审标准》的要求，特制定本预案。
二、演练背景随着医疗技术的不断发展，外科疾病种类日益增多，危重病人比例逐渐上升。
为提高我院外科医护人员应对危重病人的应急处理能力，确保患者生命安全，特开展本次应急预案演练。
三、演练时间2023年4月20日（星期四）下午14:00-17:00四、演练地点我院外科病房五、演练组织（一）演练领导小组组长：XXX（外科主任）副组长：XXX（外科副主任）成员：XXX（外科医护人员）、XXX（护理部）、XXX（医务科）（二）演练实施小组1. 演练指挥组：负责演练的整体策划、组织协调和现场指挥。
2. 演练救护组：负责危重病人的救治工作。
3. 演练记录组：负责演练过程的记录、摄像和资料整理。
4. 演练评估组：负责演练的评估和总结。
六、演练内容1. 演练情景设定：一位60岁男性患者，因急性心肌梗死入院治疗。
在治疗过程中，患者突然出现意识丧失、呼吸急促、血压下降等症状，病情危重。
2. 演练步骤：（1）救护组接到病情报告后，立即启动应急预案，组织人员赶赴现场。
（2）对患者进行初步评估，判断病情危重，立即启动心肺复苏（CPR）。
（3）同时，通知相关科室，如心内科、急诊科等，请求支援。
（4）进行紧急抢救，包括建立静脉通路、给予氧气吸入、使用抢救药物等。
（5）对患者进行生命体征监测，密切关注病情变化。
（6）经过紧急抢救，患者病情得到稳定，转入重症监护室（ICU）继续治疗。
七、演练要求1. 演练过程中，参演人员必须严格遵守演练纪律，确保演练顺利进行。
2. 演练过程中，各参演人员要充分展示自己的应急处理能力，确保患者生命安全。
3. 演练过程中，要注重团队协作，提高医护人员之间的沟通与配合能力。
4. 演练结束后，要及时总结经验教训，对演练过程中存在的问题进行整改。
八、演练总结1. 演练结束后，立即召开总结会议，对演练过程进行总结。
“三甲”复审资料--院感组检查方法、追踪实例
“三甲”复审资料--院感组检查方法、追踪实例一、院感组检查人员及分工安排1、院感组共3人检查，检查时间为2天。
2、检查范围：内科病房（血液科、消化内科）、外科病房（骨科、分娩室）、手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、医疗废物处置中心。
二、检查方法1、临床科室：（1）现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，验证洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，验证手卫生依从性。
（2）检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。
（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离等。
（4）现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。
（5）现场询问：随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
（6）检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。
三、追踪实例：追踪检查之一：医院感染监测指标体系：选取医院感染病例→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录。
00（三甲复审检查路径）综合二组
00（三甲复审检查路径）综合二组第一篇：00(三甲复审检查路径)综合二组XX医院等级评审医院后勤设备管理组检查追踪路线图XX——医院评审检查路径设备后勤后勤保障6.8.1.1A6.8.2.1★ A 6.8.2.2B6.8.3.1-3 B 6.8.4.1-3 B6.8.5.1A 6.8.5.2B6.8.6.1-2 A 6.8.7.1★ B6.8.7.2A 6.8.7.3B6.8.8.1B 6.8.9.1B6.8.10.1B文件检查：1.后勤部门组织机构、规章制度、岗位职。
2.后勤保障部门具体明确的服务措施和方法并有原始的为患者、员工提供服务的案例记。
3.院内精神文明委员会或患者、员工对后勤部门服务满意度调查情况。
组织管理6.8.1.1A访谈：后勤员工3名，询问其工作相关的制度和岗位职责及定期教育培训情况6.8.5.1A6.8.5.2 B6.8.6.1A6.8.6.2 A 访谈：1.随机访谈安保人员，工作制度、岗位职责和工作流程 2.应急演练每年一次。
文件检查：1.安全保卫组织设置结构图，人员配置数量和工作职责。
2.安全保卫工作管理制度，包括且不限于工作流程、应急预案、仓库及财务安全管理制度、麻毒药品管理制度、公共场所管理制度等以及根据相关制度进行人员部署的方案。
3.安全保卫人员经过相应的技能培训资料。
4.有职能部门对安全保卫工作进行监管,并有持续改进成效。
现场看：1.财务、仓库、档案室、计算机中心、新生安全保卫管理儿室、毒麻药品储存室、材料仓库等安装视频监控情。
2.实地查看监控中心有监控维保单位的故障处理、维护保养记录；值班人员有值班记录、设备报修通知和督促维保的监管记录登记表。
3.做到在出现故障时,能在1小时内现场响文件检查：1.定期(至少每年一次)进行特殊部门的消防演练。
2.消防安全教育纳入新员工培训考核内容,定期(至少每年一次)进行全院职工的消防安全教育。
3.每月至少组织一次消防安全检查,同时根据消防安全要求,开展年度检查、季节性检查、专项检查等,有完整的检查记录。
外科护理应急演练方案
一、演练目的为提高外科护理人员在面对突发事件时的应急处置能力，确保患者安全，提高护理质量，特制定本演练方案。
二、演练时间2023年10月15日（星期一）下午14:00-16:30三、演练地点外科病房区四、演练内容1. 演练场景：患者突发心脏骤停。
2. 演练目标：检验外科护理人员对突发事件的反应速度、应急处置流程、团队合作及沟通协调能力。
五、演练人员及职责1. 演练领导小组- 总指挥：外科护士长- 副总指挥：外科副护士长- 成员：各科室护士长、护理骨干2. 演练实施小组- 演练场景设计组：负责制定演练场景及流程。
- 演练执行组：负责演练过程中的实际操作。
- 演练观察组：负责观察、记录演练过程，并提出改进意见。
六、演练流程1. 演练场景设计：患者突发心脏骤停，护士发现患者意识丧失、呼吸停止、心跳消失。
2. 演练执行：- 演练执行组立即启动应急预案，组织人员进行心肺复苏。
- 同时，演练观察组记录演练过程，确保各环节顺利进行。
- 演练执行组在心肺复苏过程中，密切观察患者生命体征变化，并适时调整抢救措施。
3. 演练结束：患者生命体征恢复正常，演练结束。
七、演练评估1. 演练结束后，演练领导小组组织参演人员召开总结会议，对演练过程进行评估。
2. 评估内容包括：反应速度、应急处置流程、团队合作、沟通协调、操作规范等方面。
3. 根据评估结果，对演练过程中存在的问题进行总结，提出改进措施。
八、演练改进措施1. 加强护理人员急救知识培训，提高应急处置能力。
2. 优化应急预案，确保流程清晰、操作规范。
3. 加强科室间的沟通协作，提高整体应对突发事件的能力。
4. 定期组织应急演练，提高护理人员实战经验。
九、注意事项1. 演练过程中，确保参演人员的安全。
2. 演练场景设置真实，模拟度高。
3. 演练过程中，各参演人员要严肃认真，确保演练效果。
通过本次外科护理应急演练，旨在提高护理人员面对突发事件时的应急处置能力，确保患者安全，提高护理质量。
外科抢救应急演练方案及流程
外科抢救应急演练方案及流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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一、演练目的。
1. 提高外科医护人员的应急抢救能力。
“三甲”复审资料之追踪检查法手册--外科模拟应急演练方案
市中心医院模拟应急演练方案目的：为配合医院的“三甲”工作评审，同时加强我院的急诊急救工作，提高相关科室的协调能力，检验医务人员应急反应能力和操作技能，规范院前院内急救流程、提高急救水平，现拟开展第二次急诊急救模拟检查。
方法：本次演练采取预先通知，充分准备的方式；由院前120开始，模拟人扮演患者，评审办模拟家属，对照“三甲”评审细则，模拟不同场景下医务人员的诊疗抢救工作以及应急处理能力。
组织机构及人员职责：组长：考评人员：人员分工：模拟人扮演患者；评审办扮演患者家属；考评人员可以根据相关内容随时中断模拟，进行提问，考评。
演练前准备：头颅CT、肺CT、胸片、下肢X线、心电图、血常规、凝血系列、血型、腹部B超等辅助资料由评审办在演练前与相关辅助科室协商获得，并提供。
要求：各考评人员熟悉相关检查细则，各迎检科室做好充分的迎检准备，为时间拟定在9月7日（星期五）下午13:30进行，15:30八楼会议室汇总。
本次模拟不打分；以考评、问责为主，考察医护人员相关知识掌握情况。
模拟涉及的科室：急诊科、脑外科、胸外科、手术室、麻醉科、ICU、其他辅助科室。
场景一、急诊科：由120送来急诊一名车祸致外伤的女性患者（由路人陪伴），路人陈述：30分钟前见汽车爆胎撞至电线杆，气囊未开。
查体：神清，淡漠，只会讲韩语，BP 85/55mmHg，左侧颞部有直径约5cm头皮血肿，左侧眼周青紫肿胀，瞳孔直径4mm，形态不规则，直接及间接对光反应弱，右侧瞳孔直径2mm，直接及间接对光反应灵敏，睑结膜略苍白。
下胸部偏左可见10X3cm横行皮肤压痕，左侧肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音。
心率122次/分，律齐无杂音。
耻骨联合上下腹部膨隆，剑突下及左侧上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
左侧下肢缩短畸形，大腿肿胀明显，皮肤张力高，可及骨擦感，左侧小腿可见10X5cm梭形皮肤裂伤，可见骨折端外露，足背动脉波动可。
双侧巴氏征（-）。
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市中心医院模拟应急演练方案
目的：为配合医院的“三甲”工作评审，同时加强我院的急诊急救工作，提高相关科室的协调能力，检验医务人员应急反应能力和操作技能，规范院前院内急救流程、提高急救水平，现拟开展第二次急诊急救模拟检查。
方法：本次演练采取预先通知，充分准备的方式；由院前120 开始，模拟人扮演患者，评审办模拟家属，对照“三甲”评审细则，模拟不同场景下医务人员的诊疗抢救工作以及应急处理能力。
组织机构及人员职责：
组长：
考评人员：
人员分工：模拟人扮演患者；评审办扮演患者家属；考评人员可以根据相关内容随时中断模拟，进行提问，考评。
演练前准备：头颅CT、肺CT、胸片、下肢X线、心电图、血常规、凝血系列、血型、腹部B超等辅助资料由评
审办在演练前与相关辅助科室协商获得，并提供。
要求：各考评人员熟悉相关检查细则，各迎检科室做好充分的迎检准备，为时间拟定在9 月7 日（星期五）下午13:30进行，15:30 八楼会议室汇总。
本次模拟不打分；以考评、问责为主，考察医护人员相关知识掌握情况。
模拟涉及的科室：急诊科、脑外科、胸外科、手术室、麻醉科、ICU 、其他辅助科室。
③ 开具检查至少包括：血常规、血型、凝血系列、头颅 CT 、眼眶CT 、肺CT 、胸片、右 侧下肢X 线、全腹B 超。
④ 抢救措施至少包括：监测维持生命体征， ：建立静脉通路，氧气吸入，留置导尿；在血 液制品未到的情况下， 给予升压（706待血浆或者多巴胺等）、止血药等；（破伤风不能忘） 3、 患者没有家属，请示医院总值班，开启绿色通道。
4、 外籍人士抢救，逐级上报（汇报后上级医生是否到场抢救？）
5、 相关科室会诊：骨科、胸外科、急诊外科、神经外科、眼科、妇产科
6、 患者生命体征平稳后携带必要的抢救用品，由首诊医生和护士一起陪同进行需要离开 抢救室的检查 检查结果回报：1、头颅CT :左颞硬膜外血肿10ml ，蛛网膜下腔出血、左颞头皮血肿 ；2、眼眶CT :左眼眶外侧壁内侧壁多发骨折； 3、肺CT :肺挫伤、左
肋多发骨折、左侧血气胸，肺压缩
40% ； 4、胸片：左侧第6、7、8、9多发多段骨折，肺被压缩约 40% ； 5、右侧下肢X 线：右侧股骨干骨折、右侧胫腓骨
骨折；6、全腹B 超：左下腹见少量游离液体，肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、双肾输尿管未见异常，子宫内可见胎儿，约孕 16周，胎位好；7、血常规：血红蛋
白49g/l ,血小板90X109/1，血型B ,凝血系列凝血酶原时间 25，
给予输红细胞10单位，血浆1500ml
临床用血审核制度 临床用血申请及查对制
6、24小时急诊服务（建 立急、危、重患者绿色通 道，有先抢救后办手续的 记录（总值班记录）
涉及评审要素对照表（考评人员必须参看《细则》掌握下列细则并灵活考评）本次模拟不打分，只汇总不足并及时整改。