护士长管理档案资料规范要求

护士长管理档案资料规范要求

一护士长手册

月计划，月小结，周工作安排。1 具体，重点突出、可行；2 本月未完成，未达标工作转入下月；3针对上月遗留问题有改进总结；4 每月质量评价分析有具体问题，原因分析，改进措施PDCA

二制度规章

护理核心制度

医院、科室管理制度：根据实际修订，新增

各班工作职责及标准：根据实际修订，新增

三指引资料

1 护理常规：

一般疾病护理常规

专科疾病护理常规：根据实际修订，新增

新技术/新业务护理常规：根据实际修订，新增

2、护理技术操作规范、流程；根据实际修订，新增

3、健康教育资料根据实际修订，新增

4、常用药物使用指导根据实际修订，新增

四、人力资源

科室床位及护理人力资源配置情况（及时变更执业地点11.15日前）

护理人员花名册（个人详细信息）、档案

护士职业资格证复印件

护理人员排班表（近3个月）

五、护士培训、考试、考核

1.科室根据不同年资、分层次制定护士计划、目标机实施效果:

培训名单、培训考勤登记表

培训、考核记录单

外出进修或参加学术活动登记表

培训相关资料

2.理论、技术考核成绩记录、试卷（批阅标记）、操作考核扣分记录

六、护理管理

护理计划和总结

各级护理人员岗位职责

护士长会议记录

护理行政查房记录、护理业务查房、护理疑难病例讨论记录

护理管理委员会及科室质控组成员名单、分工及职责、质量控制方案

护理工作质量标准

护理评议考核标注

七、护理质量持续改进

1.科室质量持续改进小组名单

2.质量控制记录

3.病人表扬与投诉处理

满意度调查、结果汇总、

公休会

4.护理质量检查结果

5.护理质量总结分析报告（包括护理部反馈问题）

质量持续改进记录

八、患者安全

1.法律、法规文件

2.患者安全目标

3.护理不良事件管理

（1）相关管理制度、防范、实施记录

（2）不良事件记录

（3）防范讨论分析

3.患者安全事件报告及分析

压疮、跌倒、坠床、管路滑脱报告表

4.应急预案、培训、演练记录

九、专科护理

专科护理指引

科室护士专科护理开展情况

专科护理个案等相关资料

新业务、新技术开展

十、护理记录

护理交接本

入院护理评估记录单

各种床旁护理、记录单

注：评审文字材料字体及格式要求

（一）字体及字号

标题：宋体2号并加粗

一级标题：黑体3号不加粗二级标题：仿宋3号并加粗

正文：仿宋3号

（二）其他要求

1、A4纸打印。

2、页边距上下左右为默认设定。

3、行距28磅，如遇最后一页无正文，可适当调节行距。

4、页码居下居中。

5、左侧两钉装订。

6、时间书写格式“20XX年X月X日”。