COPD 机械通气治疗和护理

• 同时积极处理心力衰竭，纠正电解质紊乱和 酸碱平衡失调。
治疗要点
• 建立通畅的气道 • 氧疗 • 增加通气量、减少二氧化碳潴留
• 控制感染
• 纠正酸碱失衡、电解质紊乱
• 糖皮质激素的应用
1.建立通畅的气道
• 清除呼吸道分泌物 • 解除支气管痉挛 支气管解痉剂如氨茶碱、沙丁胺醇、特步他林 等。
2、氧疗
严重性的分类
• •
分期
0:
特
征
危险
•
肺功能正常 慢性症状(咳嗽、咳痰) FEV1/FVC < 70%; FEV1 ≥ 80% 预计值 有或无慢性症状(咳嗽、咳痰) FEV1/FVC < 70%; 50% ＜ FEV1 < 80% 预计值 慢性症状(咳嗽、咳痰) FEV1/FVC < 70%; 30% ＜ FEV1 < 50% 预计值 慢性症状(咳嗽、咳痰)
机械通气
无创机械通气
有创机械通气
FIRST
•
SECOND
•
无创机械通气
• 概念:无创正压通气（NPPV）：是指无需建立人工
气道的正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接病 人。临床上包括CPAP ，BiPAP。
无创呼吸机与患者的连接方式
使用NPPV患者的基本条件
（指南2006）
• • • • •
慢 性 呼 吸 衰 竭 的 病 因
对 机 体 的 影 响
代 偿
外呼吸障碍
血气异常
各系统 器官反应
失 代 偿
酸碱、电解质异常
慢性呼吸衰竭对机体的影响
1 2
中枢神经系统 循环系统 呼吸系统 消化系统
泌尿系统
酸碱平衡、电解质
治疗原则
• 病因治疗，去除诱因，保持呼吸道通畅，治 疗与防止缺氧和二氧化碳潞留及其所引起的 各种症状；
呼吸机报警
• 第一等级报警设置为连续的尖叫声报警； • 第二、三等级的报警设置为断续的、声音柔 和的报警；
呼吸机报警
• • • • • • • • 电源报警 气源报警 通气量报警 呼出VT降低 吸气压降低 气道高压 呼吸增快 人机对抗
人工气道的建立与管理
• 经鼻气管插管 • 经口气管插管 • 气管切开
肠减压
常见并发症及处理方法
误吸：体位，避免进食过饱 窒息：管道脱落或连接不妥，冷凝水，湿化液 排痰障碍：鼓励排痰，摘取面罩的方法
NPPV治疗失败判断
• • • • • • • 1.意识不清或烦躁不安； 2.不能清除分泌物； 3.无法耐受连接方法； 4.血流动力学不稳定； 5.氧合功能恶化； 6.CO2潴留加重； 7.1-4h后无改善
NPPV基本操作程序
NPPV常用参数
面罩选择
面罩的选择
• 选择适合患者面部大小的型号，使面罩能够与患 者面部贴和，不能挤压患者眼部或者超出患者下 颌。用头戴固定面罩，保持各头带用力均匀对称 ，使面罩处于患者口鼻正中位置。检查周围是否 有漏气，既不过紧也不过松。
面罩不适是不耐受的主要原因
解决方法：
气体过滤器（人工鼻）
密闭式吸痰
因其具有不中断呼吸机治疗,避免交叉 感染和污染环境,减轻护理人员工作量 等优点而逐步在临床上广泛使用。避免 了开放吸痰的缺点。
密闭式吸痰管
按需吸痰VS定时吸痰
1、目前认为吸痰间隔时间应视病情而定，如病人出现 咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上升、气道压力报警 、血氧饱和度下降，按需吸痰比定时吸痰更有效。 2、一方面可减少对患者的刺激、粘膜损伤、气管痉挛 等；另一方面，痰量多的患者有时每隔几分钟就要 吸痰，这时如果仍2ｈ吸痰则不能及时彻底清除呼吸 道内分泌物，导致并发症的发生。
呼吸机参数设置和调节
• • • • • • • 模式 A/C， SIMV ，PSV ，CPAP TV：6-10ml/kg Fio2:低浓度， 可短时间高流量吸氧 吸呼比：1:1.5-2.5 RR：8-20次，一般15次/分 PS：8-20cm H2O PEEP:3-5cm H2O 根据患者病情需要进行调节
人工气道的湿化
• 不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿 化，因其可使患者的血氧饱和度在吸痰后短 期内显著下降，降低患者对缺氧的耐受性。
人工鼻的应用
人工鼻通过呼出气体中的热量和水分，对 吸入的气体进行加温加湿。 人工鼻具有保证管路干燥，减少细菌滋生 ，防止感染的发生；减少加热湿化器需加 水而多次管路断开，导致的交叉感染，操 作简单，不需要每日更换的优点，因而已 广泛应用于临床。
持续声门下吸引
有人工气道的患者条件允许时应进行持续 声门下吸引 ，因其能够清除气囊上方的分 泌物，从而达到降低呼吸道细菌侵入，可 延缓呼吸机相关肺炎的发生，降低其发生 率。
人工气道的湿化
湿化液的选择 1、以往常用的湿化液是在生理盐水。 2、气管内滴入生理盐水，不但不能稀释痰液， 而且还会造成细支气管阻塞和感染、支气管 水肿，不利于气体交换。 3、无菌蒸馏水和0.45％盐水湿化效果优于生理 盐水。 4 、0.45％盐水吸入后在气道内浓缩，使之接 近生理盐水，对气道无刺激作用；蒸馏水因 不含盐分对气道无刺激。
（1）面罩与皮肤的接触不宜过紧，允许有少量漏气 并不会导致气道压力的下降；
（2）固定带的松紧程度以能容纳2个手指为宜；
（3）用护垫可阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部的刺激； （4）当有明显的胃肠胀气时，应降低压力并插胃管，
用胶带密封胃管与面罩的交界处。
重要的是
• 和病人认真的沟通和讲解，减少患者的顾虑 耐心的宣教与指导:必须向患者和家属讲解此方 法能帮助患者呼吸，以消除恐惧心理，取得患者 和家属的同意和配合。
中华结核和呼吸杂志 2007，30（10）：726
失败的可能原因
• • • • • • • 1.面罩周围严重漏气; 2.FiO2较低或氧气管道阻塞； 3.IPAP 或 EPAP不适当; 4.分泌物过多难以清除; 5.基础疾病没有得到控制或者加重； 6.出现并发症； 7.可能需要插管机械通气
有创机械通气
• I:轻度 • II:中度
• •
• III: 重度
•
• IV: 极重度
•
FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% 预计值 或FEV1 < 50%预计值 加慢性呼衰
GOLD Workshop Report
COPD 治疗的4个组成部分
• 疾病的评价和监测 • 减少危险因素 • 稳定期COPD的治疗
关于COPD的事实
• COPD 是美国第4位的疾病死亡原因. • 在2000年, WHO估计全球有2740，000 人死于COБайду номын сангаасD. • 1990年, COPD在疾病负担的支出方面 排位第12，到 2020年则将升至第5位.
关于COPD的事实
• 吸烟是COPD的首要病因. • 在美国有47,200,000人吸烟(男性28% ，女性23%) • WHO 估计全球11亿人吸烟，到2025 年将增加至. 16亿人。 • 在低和中等收入国家,吸烟人数的增加 将达到危险的程度。
慢性呼吸衰竭应采用控制性吸氧，其吸氧浓 度通常为25%-33% Ⅰ型：氧浓度＜40% Ⅱ型：持续低浓度给氧，氧浓度 ＜33% • CO2潴留要注意低浓度吸氧，避免进入CO2麻 醉状态
吸氧装置的选择
减少二氧化碳潴留
• 呼吸兴奋剂的应用 • 建立人工气道 • 机械辅助通气 • 无创 根据病情 有创
4.控制感染
NPPV期间的监测
• • • • • • 一般生命指征 呼吸系统症状和体征 循环指征 呼吸机参数 血气分析 不良反应
常见并发症及处理方法
恐惧、不耐受：讲解配合方法，获得患者信任，调节呼吸机模
式、参数（压力、触发灵敏度、吸呼比等）
口咽干燥：减少漏气，多喝水，湿化 面部压伤：选着合适的面罩，采取减压措施 胃肠胀气：保证氧合的情况下使用最低的压力，少说话，置胃管胃
呼吸机管路的护理
1、以往呼吸机管路每两天更换一次。 2、目前呼吸机管路每周更换一次，若有污染应 及时更换，减少了人力和感染的机会。 3、管路中冷凝水处于最低位，防止返流 ，管 路中冷凝水应作为感染性废物及时清除，不 能随意倾倒在地上，以减少呼吸机相关性肺 炎的产生。
高容积低压气囊
• 人工合成材料制成，气囊压力足够低，约10 ～30cmH2O，充气后呈圆柱形，与气管壁的接 触面增大，对气管壁压力明显减少。
气囊压力监测
1、以往对气囊的压力监测通常是凭个人经验 (手指捏感法) 来确定囊内压的高低。 2、近年来,采用专用的气囊压力表监测气囊 压力，且每天监测3次以上，使气囊压力在 25-30cmH2O之间。既可有效封闭气道，又 不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防 气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管 后气管狭窄等并发症。
• 在积极药物和NIPPV治疗条件下，患者呼吸 衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱失 衡和/或神志改变时宜采用有创机械通气治疗 • 通常宜采用有创-无创序贯通气疗法 • 采用肺部感染控制窗作为由有创向无创机械 通气转化的时间切换点实施有创-无创序贯通 气治疗
有创机械通气的具体应用指征
• 严重呼吸困难，出现胸腹矛盾运动； • 呼吸频率>35次/min； • 危及生命的低氧血症（PaO2<40mmHg或 PaO2/FiO2<200mmHg）； • 严重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）及高碳酸血症； • 呼吸抑制或停止；嗜睡，意识障碍； • 严重心血管系统并发症 • 其他并发症（代谢紊乱、脓毒血症、肺血栓栓塞症 • NIPPV治疗失败或存在使用NIPPV的禁忌证。
1.意识状态良好 2.有良好的咳痰能力 3.自主呼吸能力 4.血液动力学状况稳定 5.良好的配合能力
NPPV适应症
• COPD急性加重早期 • 插管上机后行序贯通气策略
禁忌症
• • • • • • • • 意识障碍 呼吸微弱或停止 无力排痰 严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不 稳定等） 未经引流的气胸或纵隔气肿 严重腹胀 上气道或颌面部损伤/术后/畸形 不能配合NPPP或面罩不适等 ( 指南2006 )
COPD的机械通气 治疗和护理
南通大学附属吴江医院ICU
COPD的定义
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以不完 全可逆的气流受限为特征的疾病状态，气
流限制通常是进行性的，并伴有肺组织对
有毒颗粒或气体异常炎症反应。
——全球COPD防治指南
全球COPD防治指南
• Global Initiative for Chronic • Obstructive • Lung • Disease
NPPV的优点
• • • • 1.无创操作，并避免了有创插管的并发症。 2.操作相对简便 3.不影响患者的日常生活 4.可长期/间断医院或家庭使用，可作为有创插 管的序贯治疗 • 5.价格相对便宜
NPPV的缺点
• 1.氧浓度无法精确控制； • 2.死腔容量增加， 配合不佳时易造成低氧、CO2 潴留； • 3.无法准确的监测通气参数，潮气量、分钟通气 量可能不准确； • 4.可能会造成皮肤损伤、眼损伤、误吸、呼吸道 干燥、腹胀； • 5.深部痰不易吸引； • 6.需要患者的配合；
气管内导管的固定
• 合适的深度
– 隆突上2-4cm
– 通过胸片或纤支镜确认
• 可靠的固定
– 不易脱出 – 便于护理 – 减少不适
COPD患者气管切开的时机
• 经喉插管＞2周，并充 分考虑
– 病情的可逆性 – 对患者生活质量的影响
• 重视气管切开后气道狭 窄
人工气道气囊护理
• 气囊的类型 • 1、低容积高压气囊 • 2、高容积低压气囊
• 治疗加重
COPD合并慢性呼吸衰竭
• 是指外呼吸功能严重障碍，不能进行有效的气体交 换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，而引起的一 系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。 • 在海平面、静息状态下呼吸室内空气， PaO2＜60mmHg，伴或不伴 PaCO2＞50mmHg
COPD是慢性呼吸衰竭 的常见原因之一
呼吸机报警
• 机械通气过程中,呼吸机报警是对病人的一种 保护性措施,如何及时解除呼吸机报警使机械 通气病人得到安全有效的治疗,对提高危重患 者抢救成功率具有重要意义
呼吸机报警
• 美国呼吸治疗学会已推荐把呼吸机报警按其 紧迫和危险程度分为3 个等级。 • 第一等级,可以立即危及生命的报警; • 第二等级,可能危及生命的报警; • 第三等级,不危及生命但需要医护人员注意或 警惕的报警
• 感染普遍存在——使用敏感抗生素
5.纠正酸碱失衡和电解质紊乱
呼酸：改善通气，一般不补碱 _ 呼酸并代酸：改善通气，PH＜7.2,HCO3
＜18mmol/L，可适量补碱
呼酸并代碱：补钾补氯、盐酸精氨酸、
乙酰唑胺等
6.糖皮质激素的应用
• 减轻气道炎症，通畅气道和提高病人的应激 能力，减轻脑水肿，但不宜长期使用。