定海区医疗保险意外伤害证明书
天津市基本医疗保险意外伤害附加保险理赔申请书样张20140529
李四 申请人签名：
受托人签名：
张三
申请日期： 2013 年 6 月 1 日
此处必须人
字 亲笔签
经办人： 经办日期：
就诊材料 住院 □ 收据 □清单 □病历（复印件） □检查化验报告 特殊材料 □驾驶证（复印件） □行驶证（复印件） □事故责任认定书 □民事调解书/判决书 身故材料 □受益人身份证（复印件） □户口本（复印件） □关系证明 □医学死亡证明/法医鉴定书 □户籍注销证明
其他 □分割单（复印件） □分割单介绍信 □备注
慎划伤右手小指，由家人张三拨打 120，送往天津医院，诊断为右手小指伸肌腱断 裂，为进一步治疗到总医院住院，住院 7 天后出院。
加盖公章，此项目栏可另附）
写清时间、地点、人物、起因、经过、结果；要清晰阐
述，客观记录。如有转院，要写明原因。
就诊年度
就诊日期
就诊医院
2013 年 2013-5-20 急救中心
天津市基本医疗保险意外伤害附加保险
理赔申请书
一、基本信息：
基本信息必须完整无误填写
参保类别
城镇职工 □城乡居民 申请类型
意外门急诊 意外住院 □意外残疾
参保人
李四
李四 帐户户名
身份证号 61 2 0 1 0 6 1 9 7 2 1 1 0 5 0 1 8 4
银行名称 光大银行 除身故外，账户必须是参保人本人姓名开立
银行账号 6 2 2 6 6 1 2 5 5 1 9 5 2 1 8 5
□意外身故
年龄 42
二、保险事故、票据（门急诊、住院）情况：
事故日期
年 月 日 2013
5
20
事故地点
家中
2013 年 5 月 20 日早上 9 点左右，李四在家中收拾房间关窗时，玻璃松动掉下，不
舟山市医疗保险意外伤害证明书
舟山市医疗保险意外伤害证明书
舟山市医疗保险意外伤害证明书
申请人：XXX 身份证号码：XXX
经过核实，XXX于XXX年XX月XX日在舟山市因意外事故受伤，在本市XX医院XX科门诊接受了治疗。
经过鉴定，该伤情属于医疗
保险意外伤害范围。
现出具如下证明：
一、基本情况
XXX于XXX年XX月XX日因意外事故受伤，送往本市XX医院接
受治疗，经过诊断，其伤情为XXX，医生经过处理和治疗，已于XXX
年XX月XX日治疗完成。
至今无后遗症。
二、伤情诊断
XXX经过检查及诊断，出现了以下损伤和症状：
1. 右手小指骨折
2. 右手腕软组织挫伤
3. 头部皮肤擦伤
经过诊断，XXX的伤情严重程度属于轻度损伤。
三、治疗情况
XXX的治疗经过了以下流程：
1. 对右手小指进行了复位处理。
2. 对右手腕软组织挫伤进行抗炎处理和红外治疗。
3. 对头部皮肤擦伤进行了消毒和包扎处理。
XXX的治疗期间，一直处于良好状态，治疗结束后病情得到了有效控制。
四、费用情况
XXX的治疗费用如下：
1. 门诊挂号费：XX元
2. 拍片费：XX元
3. 材料费：XX元
4. 药品费：XX元
5. 检查费：XX元
6. 手术费：XX元
五、结论
根据舟山市医疗保险意外伤害理赔的规定和标准，经核实，XXX 的伤情属于医疗保险意外伤害范围之内。
XXX所支付的医疗费用可以在医保规定范围内报销。
特此证明！
此致
敬礼！
舟山市XX医院
XX年XX月XX日。
意外伤害保险证明材料有哪些
意外伤害保险证明材料有哪些⼤家了解了意外伤害保险的承保范围、保险费率以及意外伤害保险的合同主要内容后，店铺⼩编⼜为⼤家准备了在意外伤害发⽣后的理赔阶段所需要出具的相关证明，⽅便⼤家在需要的时候可以及时做准备!下⾯就⼀起来看看意外伤害证明都需要准备什么吧!意外伤害保险证明材料有哪些1、保单正本；3、被保险⼈及受益⼈户籍证明及⾝份证明；4、有权部门出具的意外伤害事故证明；5、公安部门、县级以上公⽴医院或保险⼈认可的医疗机构出具的被保险⼈⾝故证明书；6、如被保险⼈因意外事故宣告死亡，受益⼈须提供⼈民法院出具的宣告死亡证明⽂件；7、被保险⼈户籍注销证明；8、受益⼈所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料；9、受益⼈⼯⾏活期存折复印件。
意外残疾保险⾦的申请被保险⼈残疾的，由被保险⼈作为申请⼈填写保险⾦给付申请书，并凭下列证明和资料向保险⼈申请给付保险⾦：1、保险单及投保单位证明;2、被保险⼈户籍证明及⾝份证明;3、有权部门出具的意外伤害事故证明;4、县级以上公⽴医院或保险⼈认可的医疗机构或医师出具的被保险⼈残疾程度鉴定书(提交残疾申请后由保险公司确定医疗机构)。
5、被保险⼈所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。
意外医疗理赔所需材料1、保单正本。
2、单位出具的意外事故证明(盖章)。
3、被保险⼈⾝份证复印件，被保险⼈中国⼯商银⾏存折复印件(有被保险⼈姓名、帐号⼀页，理赔款划帐⽤)。
建设银⾏，农业银⾏，中国银⾏也可以。
4、填写理赔申请书，被保险⼈签字。
5、交通事故需提供交通部门出具的证明或责任认定书。
6、医疗单据：诊断证明。
如索赔案件较复杂时需提供病历(病历复印件加盖医院章也可)门急诊收据、住院收据(急诊需加盖急诊章，收据上有医院所在地财政局监制票据章标志且加盖医院章的为有效收据)。
住院费⽤清单及明细，门诊⽤药处⽅如果单次检查或者化验、治疗所花费的⾦额较⼤(300元以上)，最好能提供检查报告单、化验报告单、治疗费明细等以上就是⼩编对相关问题进⾏的解答，⼤家如果需要进⼀步了解法律⽅⾯的知识，欢迎进⼊店铺进⾏法律咨询。
盐城市基本医疗保险意外伤害认证书
盐城市基本医疗保险意外伤害认证书
正文
尊敬的保险公司：
我是盐城市基本医疗保险参保人员，通过此信函向贵公司申请意外伤害认证。
我在保险期间内遭受了一次意外伤害，并已经接受了相应的医疗治疗。
根据保险合同的约定，我希望能够获得保险公司的赔偿。
事发当天，我正常参加工作/生活，并且没有任何过失或违规行为。
意外发生时，我正在符合保险条件的场所（例如工作场所、家庭等），并且没有违反任何安全规定。
这次意外伤害给我的身体和健康
带来了一定的损害，需要进行医疗治疗和康复。
我已经及时向相关医疗机构就诊，经过医生的诊断和治疗，证实了我的伤害情况。
我在此附上了相关的医疗证明文件，包括诊断证明、治疗记录、医疗费用清单等，以供贵公司进行核实和认证。
根据盐城市基本医疗保险规定，我作为参保人员有权享受保险公司提供的意外伤害保险赔偿。
我希望贵公司能够尽快进行认证，并按照保险合同约定的金额进行赔偿。
这将对我个人和家庭的经济状况产生积极影响，帮助我更好地应对医疗费用和康复费用的压力。
我保证提供的信息和材料是真实有效的，如有需要，我也愿意提供进一步的证明材料以支持我的申请。
请保险公司尽快处理我的申请，
并将赔偿金额支付到我指定的银行账户。
在此，我对保险公司能够尽早处理我的认证申请，给予我应有的保险赔偿表示衷心感谢。
医疗保险意外伤害原因调查认证书
医疗保险意外伤害原因调查认证书
注：1、此表需逐项如实填写，如发现弄虚作假，需承担相应责任。
2、咨询举报电话：
外伤诊治报销协议书
根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国社会保险法》规定，凡因工（公）伤、打架斗殴、交通事故、刑事肇事、酗酒、吸毒、服毒、戒烟、戒毒、自伤、自杀、自残、医疗事故及有第三方责任人的原因发生的医疗费用，均不属于报销范围。
甲、乙双方就外伤诊治报销达成如下协议：
1、甲方应为乙方提供政策告知服务及《外伤诊治报销协议书》、《医疗保险意外伤害原因调查认证书》，并根据医疗保险政策按规定为乙方办理住院费用报销手续。
2、乙方应为甲方提供真实的受伤原因和当时情形，按照相关规定填写《医疗保险意外伤害原因调查认证书》。
如果发现隐瞒实情，骗取报销款的，按规定退回报销款，取消当年和下一年度医疗保险待遇，并承担相应法律责任。
3、此协议具有法律效力，必要时可作为依据提起诉讼。
本协议一式三份，本市住院的医保中心、就诊定点医院、患者本人或家属各一份；外地住院的医保中心两份、患者本人或家属各一份。
甲方盖章（医保所）：
年月日乙方签字（按手印）（患者本人或近亲属或法定代理人）：
与患者关系：联系电话：年月日。
舟山市医疗保险意外伤害证明书
舟山市医疗保险意外伤害证明书
一、证明申明人身份信息
我是申明人，身份证号为XXXXXXXXXXXXXXXXX。
二、事故基本情况
我于20XX年XX月XX日在舟山市XX区XX路与XX路口遭到XXX事故，造成我受伤，并得到医院的治疗。
三、医疗费用基本情况
我因此次事故入院治疗，治疗期为XX天，总医疗费用为XXXX 元。
四、保险支付情况
本人已申请舟山市医疗保险意外伤害保险金，已通过审核，获得赔偿XXXX元，详细情况如下：
项目金额
医疗费用XXXX元
康复费用XXXX元
生活补贴XXXX元
护理费用XXXX元
误工补贴XXXX元
减免自付XXXX元
保险赔偿总额XXXX元
五、附加说明
本人确认以上内容属实，如有虚假信息，愿承担相应法律责任。
申明人签名：_____________日期：XXXX年XX月XX日
六、结语
本文档是舟山市医疗保险意外伤害证明书，详细说明了我在舟山市发生的意外事故，以及申请保险赔偿的情况。
本人已确认申明内容属实，并愿意承担相应的法律责任。
医疗保险外伤证明承诺书-资料整理范本(2022年参考新模板)
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患者基本情况
参保患者姓名性别年龄
医疗保险卡（证）身份证号住址联系电话
证明人如实陈述患者受伤经过（包括受伤时间、受伤地点、受伤经过、受伤部位、受伤后基本情况）：
在年月日，参保患者在
地点，因造成外伤，受伤
后，本次外伤确无第三者责任。
证明人签字：联系电话：
证明人应负的连带责任
证明人对以上情况证明并承诺：本人确认此次外伤所提供的证明资料与实际情况完全一致，无虚假，无论任何机构和个人，核实、何地，如查实本次证明情况与事实不符或有不予补偿的情形存在，我自愿承担包括退回全部补偿费用、罚款、暂停本人当年享受医保待遇等一切行政和法律责任。
（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按《社会保险法》规定，视为骗取医保基金行为，除退回全部报销金额外，处报销金额2-5倍罚款。
）
证明人签字：日期：年月日
备注：1、证明人必须在证明人一栏签字并按手印。
2、证明人必须附本人的有效身份证复印件。
医疗保险的理赔索赔申请材料
医疗保险的理赔索赔申请材料一、背景介绍随着社会的发展，人们对健康的重视程度不断增加，医疗保险的需求逐渐上升。
医疗保险作为一种重要的保险形式，为广大民众提供了重要的保障。
当出现意外伤害或疾病需要就医时，理赔索赔申请材料是保险公司核定赔付金额的重要依据。
本文将介绍医疗保险理赔索赔申请材料的相关要求和填写注意事项。
二、必备申请材料一览根据不同的保险公司和具体的保险条款，理赔索赔申请材料的具体要求会有所不同。
但一般来说，以下材料是申请医疗保险理赔时常见的必备材料：1. 医疗费用发票：包括门诊发票、住院发票等，应提供原件或加盖医疗机构公章的复印件；2. 诊断证明书：由医疗机构出具，详细说明被保险人的疾病诊断情况；3. 身份证明：被保险人有效身份证件的复印件，如身份证、护照等；4. 医疗记录：包括病历、化验单、检查报告等医疗相关的证明材料；5. 医疗费用明细清单：由医疗机构出具，详细列明各项医疗费用的名称、数量、金额等；6. 医疗保险合同：理赔申请时需要提供医疗保险合同的相关信息，如保险单号、保险公司名称等；7. 其他可能需要的附加材料：根据具体情况，可能还需要提供其他相关的证明材料，如伤残鉴定证明、住院天数证明等。
三、申请材料填写注意事项1. 材料真实性：填写申请材料时要保证材料的真实性，不得提供虚假资料，以免影响理赔速度和结果；2. 材料的完整性：确保所提供的材料齐全，不遗漏任何必备材料，以免造成理赔延误；3. 材料的准确性：填写申请材料时要仔细核对相关信息，确保信息的准确性，如姓名、身份证号码、保险单号等；4. 材料的规范性：尽量遵守保险公司对申请材料的格式要求，如申请表格、字体大小、行距等；5. 材料的可读性：材料要清晰易读，尽量不要使用涂改液、有重叠的文字等，以免影响保险公司对材料的审核；6. 材料的时间要求：根据保险条款，理赔申请需要在规定的时间范围内提交，否则可能导致理赔申请无效。
四、其他常见问题1. 受理时间：一般情况下，保险公司会在接到理赔申请材料后的一定时间内受理并处理，具体时间以保险公司规定为准；2. 理赔方式：根据保险条款，医疗保险的理赔方式有直付和报销两种，被保险人可以根据具体情况选择合适的方式；3. 拒赔原因：保险公司有权根据保险条款对理赔申请进行审核，并有权决定是否拒赔。
医保意外伤害填写范文
医保意外伤害填写范文# 医保意外伤害情况说明。
尊敬的医保工作人员：您好！我叫[姓名]，身份证号是[具体身份证号]，医保卡号为[医保卡号]。
今天来给您讲讲我那倒霉又有点搞笑的意外受伤经历。
一、意外发生的时间和地点。
那是一个[具体日期]，天气还不错，本来是个适合出门溜达的好日子。
我当时在[详细地点]，这地儿平常我可熟了，就因为太熟了，才放松了警惕，没想到意外就这么悄悄找上门了。
二、事情的经过。
那天我正哼着小曲儿，走着走着，突然看到路边有个东西，我这好奇心就像猫一样被勾起来了。
我凑过去想看个究竟，结果您猜怎么着？地上不知道谁扔了个香蕉皮，就像个隐藏的小陷阱似的。
我一脚踩上去，那脚就像踩了滑板一样，“哧溜”一下就滑出去了。
我当时就感觉自己像个杂技演员，不过是个失败的杂技演员。
我挥舞着双手，试图抓住点什么来稳住自己，但是啥也没抓到，就这么结结实实地摔了个狗啃泥。
这一摔可不得了，我感觉我的胳膊肘和膝盖首先就和地面来了个亲密接触，那疼得我“嘶”地一声就叫出来了。
我当时躺在地上，脑子一片空白，就想我怎么这么倒霉呢，就像被命运捉弄了一样。
过了好一会儿，我才缓过神来，想试着站起来，结果发现我的右脚也扭到了，稍微一动就钻心地疼。
三、受伤情况。
我这一跤摔得可真是浑身是伤啊。
胳膊肘擦破了一大块皮，就像被砂纸打磨过一样，红红的，还渗着血珠子，看着可吓人了。
膝盖那就更惨了，青一块紫一块的，肿得像个馒头似的。
右脚踝也扭伤了，肿得越来越大，感觉就像个气球在慢慢充气。
我试着动了动脚趾头，还好，脚趾头还听我的话，不然我都要以为我的脚要“叛变”了。
四、就医情况。
我在地上躺了一会儿后，实在没办法，就掏出手机给我朋友打电话。
朋友赶来后，赶紧把我送到了附近的[医院名称]。
到了医院，那医生就像个侦探一样，又是问我怎么受伤的，又是仔细检查我的伤口。
然后就给我开了一堆检查单子，什么X光啊，血常规之类的，我感觉自己就像个被检查的机器一样。
不过我也知道这是为了我好，得确定我身体里面有没有其他问题。
外伤医保证明的格式及范文
外伤医保证明的格式及范文一、证明格式。
1. 标题。
在纸张的上方正中间，写上“外伤医保证明”，字体可以适当大一些，以便突出主题。
2. 抬头（称呼）如果是提交给医保部门，可写“尊敬的医保工作人员”；如果是给特定的医院医保办等相关机构，可以写该机构的具体名称，如“[医院名称]医保办”。
3. 正文内容。
这是证明的核心部分，要详细说明外伤的情况，包括受伤的时间、地点、原因、受伤的程度以及就医的过程等。
4. 结尾。
通常写上出具证明的单位名称（如患者所在的社区居委会、工作单位等），并注明日期，加盖公章（如果有的话）。
同时，可以附上出具证明的联系人姓名和联系电话，方便核实情况。
二、范文。
尊敬的医保工作人员：您好！我是来为[患者姓名]出具外伤医保证明的。
这事儿啊，得从[具体日期]说起。
那天啊，[患者姓名]就像往常一样，在[受伤地点]溜达呢。
您猜怎么着？突然就出了意外。
原来是[详细说明受伤原因，比如被一只横冲直撞的小狗给绊倒了，或者是因为一阵大风把路边的广告牌吹歪了，躲避的时候不小心撞到了电线杆之类的]。
当时啊，就把[身体受伤的部位]给伤着了，那疼得[患者姓名]龇牙咧嘴的。
我们赶紧把他送到了[就医医院名称]。
到了医院一检查，医生说这伤可不算轻，[描述大概的受伤程度，像伤口有多长多深，或者是骨头有没有损伤之类的]。
然后啊，就开始了一系列的治疗，又是打针又是包扎的，到现在还在恢复期呢。
[患者姓名]可是参加了医保的，这受伤完全是个意外，没有任何第三方责任或者违反法律法规的情况。
我们可以保证这一点，如果有任何需要核实的地方，您可以随时联系我。
我叫[联系人姓名]，联系电话是[电话号码]。
[出具证明的单位名称][日期]。
医保意外伤害个人承诺书
医保意外伤害个人承诺书
本人姓名：__________
身份证号码：__________
联系电话：__________
住址：______________
鉴于本人已参加国家医疗保险制度，为确保医疗保险基金的合理使用
和个人权益的保障，本人郑重作出以下承诺：
1. 我将严格遵守国家医疗保险相关法律法规和政策，诚实守信，不参
与任何欺诈、骗取医疗保险基金的行为。
2. 在发生意外伤害时，我将及时向医疗保险机构报告，并提供真实、
准确的信息和相关证明材料。
3. 我承诺不将本人的医疗保险卡借给他人使用，不参与任何形式的医
疗保险卡非法交易。
4. 我将积极配合医疗保险机构的调查和审核工作，确保提供的信息真
实有效。
5. 如因本人原因导致医疗保险基金损失，我愿意承担相应的法律责任，并赔偿由此造成的损失。
6. 我了解并同意，若违反上述承诺，医疗保险机构有权取消我的医疗
保险资格，并追回因违规行为而获得的医疗保险待遇。
7. 本承诺书一式两份，一份由本人保存，另一份提交给医疗保险机构
备案。
本人已阅读并理解上述承诺内容，愿意遵守并执行。
承诺人签字：__________
日期：______________
（注：以上内容仅供参考，具体承诺书内容可能需要根据实际情况和当地医疗保险政策进行调整。
）。
意外伤害证明怎么写附模板
意外伤害证明怎么写附模板
①患者本人的具体情况：姓名、性别、出生年月日；
②受伤时间、地点、原因、经过；
③受伤的大致情况、程度；
④本村三个证明人，在证明材料上签字，附身份证复印件，签上“愿做证明人”；
⑤加盖村民委员会公章。
范文：
意外伤害证明
我公司员工xxx于201x年x月x日进行xxxxx时，不慎因xxxxx意外造成xxxx伤害，情况属实，特此证明！
xxxxx有限公司
xx年x月xx日
村民委员会盖章
扩展资料：
因下列情形之一导致被保险人身故、残疾或烧伤的，保险公司不承担保险金给付责任：
1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害。
2、被保险人自杀、故意自伤、故意犯罪、故意行为而导致打斗或被袭击，抗拒依法采取的形式强制措施。
3、被保险人酗酒、主动吸食毒品或注射毒品。
4、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车。
5、被保险人因精神疾患导致的意外事故。
6、被保险人因妊娠、流产、分娩、药物过敏导致的伤害。
7、被保险人因为未遵医嘱，私自使用药物导致的伤害。
8、参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机、滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、技能表演、赛马或赛车导致的伤害。
9、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱。
10、核爆炸、核辐射、核污染。
医保意外伤害填写范文
医保意外伤害填写范文
尊敬的医保工作人员：
您好！我是[姓名]，身份证号为[具体号码]，医保卡号是[卡号]。
今天我想和您唠唠我遭遇的这个意外伤害的事儿。
就在[具体日期]那天，天气还不错，我就寻思着出去溜达溜达，活动活动筋骨。
我去了咱们附近那个小公园，就是有好多大爷大妈跳广场舞的那个。
当时我正走着呢，眼睛不知道咋的就被旁边突然飞过来的一个东西给吸引住了。
啥东西呢？原来是个调皮的小狗在追着它的小皮球玩呢。
那小狗跑得可欢实了，我就忍不住看了几眼。
谁知道啊，这一看就出事儿了。
我光顾着看小狗了，没注意脚底下有块小石头，就那么“哐当”一下，我整个人就往前扑出去了。
那场面，要多狼狈有多狼狈，就跟个刚学走路的小娃娃似的。
我当时就觉得我的脚腕子一阵剧痛啊，疼得我“嘶嘶”直抽冷气。
旁边的好心人赶紧过来扶我，问我咋样。
我想站起来试试，结果刚一用力，那疼就更厉害了，根本站不起来。
这时候有人说可能是崴着脚了，得赶紧去医院看看。
我心想也是，可别落下啥病根儿。
然后就被好心人帮忙送到了[医院名称]。
到了医院，医生又是给我检查，又是给我拍片的，最后告诉我说我这脚腕子是严重扭伤了，还得好好休息一阵子呢。
您说我这多倒霉啊，就看个小狗玩球的功夫，就把自己给弄伤了。
不过好在有咱们医保呢，就像给我吃了颗定心丸。
希望医保这边能顺利帮我处理这个意外伤害的报销啥的，这可真是帮了我大忙了。
再次感谢您在百忙之中看我的这份说明。
申请人：[姓名]
日期：[申请日期]。
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舟山市基本医疗保险外伤人员情况登记表
说明：
1、除小外伤且外伤发生原因明确并确定无第三方责任的门诊人员、参加城乡居民医疗保险已刷卡结算的人员不填写此表外，其余因外伤引起所发生门诊和住院医疗费用涉及社保部门报销的须填写本表。
2、填表时请仔细阅读《中华人民共和国社会保险法》相关条款提示，隐瞒外伤发生时的事实真相，出具虚假证明，将承担法律责任。
3、证明人栏、单位（社区）核实情况栏，根据外伤发生时的情况，能提供证明的必须提供，不能证明的可以不填写。
有证明人的请提供证明人身份证复印件。
4、本表填写后和医疗费票据等相关材料一同报所辖社保经办机构核实备案。
对金额较大、涉及有第三方责任的、有疑问需进一步调查核实的一般在一个月内审结。