定海区医疗保险意外伤害证明书

舟山市基本医疗保险外伤人员情况登记表

说明：

1、除小外伤且外伤发生原因明确并确定无第三方责任的门诊人员、参加城乡居民医疗保险已刷卡结算的人员不填写此表外，其余因外伤引起所发生门诊和住院医疗费用涉及社保部门报销的须填写本表。

2、填表时请仔细阅读《中华人民共和国社会保险法》相关条款提示，隐瞒外伤发生时的事实真相，出具虚假证明，将承担法律责任。

3、证明人栏、单位（社区）核实情况栏，根据外伤发生时的情况，能提供证明的必须提供，不能证明的可以不填写。有证明人的请提供证明人身份证复印件。

4、本表填写后和医疗费票据等相关材料一同报所辖社保经办机构核实备案。对金额较大、涉及有第三方责任的、有疑问需进一步调查核实的一般在一个月内审结。