枸橼酸钠抗凝治疗ppt课件
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枸橼酸抗凝幻灯片课件
PV 葡萄 糖酸 钙 V V heater BLD
SAD PA
UF
• 准备输液泵 • 将输液管路与血滤管 路的动脉端相连接
R
ACD-A
– 最接近患者处 (血泵前)
• 根据患者病情, 设置血 滤机的常规参数
枸橼酸局部抗凝方案
• ACD-A初始泵速为血 液流速(BFR)的2.0 – 2.5%
– 泵速(ml/hr) = 1.2 – 1.5 x BFR (ml/min)
<0.9mmol/L
1mg/L推注，↑2ml/Hr
3.1ml/kg推注，
↑6.1ml/Hr
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
• 每次更换输液部位或管路后1 – 2小时内应监测离子钙 • 若血泵停止数分钟以上
– 必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内) – 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)
– ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内
• 降低ACD-A泵速25%
– 2 – 4小时后测定Na或HCO3
2019/4/16 25
枸橼酸蓄积
枸橼酸在 体内蓄积
循环中 游离钙 离子水 平下降 心肌收缩力下降、 血管张力下降 血液低凝状态
血液进入 体外管路 时加入 枸橼酸
在血液回 端补充 Ca++
使回到体 内血的 Ca++ 凝血象接 近正常
2019/4/16
7
枸橼酸的代谢
部分枸橼 酸通过滤 器清除 滤器
钙剂
枸橼酸钠
回到体内的枸橼酸在肝脏、肌肉、 肾皮质被快速代谢，释放出钙离子
代谢快，30分钟即可代谢完全
2019/4/16 8
实际工作流程
• 将抗凝局限在体外，出血风险降低
SAD PA
UF
• 准备输液泵 • 将输液管路与血滤管 路的动脉端相连接
R
ACD-A
– 最接近患者处 (血泵前)
• 根据患者病情, 设置血 滤机的常规参数
枸橼酸局部抗凝方案
• ACD-A初始泵速为血 液流速(BFR)的2.0 – 2.5%
– 泵速(ml/hr) = 1.2 – 1.5 x BFR (ml/min)
<0.9mmol/L
1mg/L推注，↑2ml/Hr
3.1ml/kg推注，
↑6.1ml/Hr
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
• 每次更换输液部位或管路后1 – 2小时内应监测离子钙 • 若血泵停止数分钟以上
– 必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内) – 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)
– ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内
• 降低ACD-A泵速25%
– 2 – 4小时后测定Na或HCO3
2019/4/16 25
枸橼酸蓄积
枸橼酸在 体内蓄积
循环中 游离钙 离子水 平下降 心肌收缩力下降、 血管张力下降 血液低凝状态
血液进入 体外管路 时加入 枸橼酸
在血液回 端补充 Ca++
使回到体 内血的 Ca++ 凝血象接 近正常
2019/4/16
7
枸橼酸的代谢
部分枸橼 酸通过滤 器清除 滤器
钙剂
枸橼酸钠
回到体内的枸橼酸在肝脏、肌肉、 肾皮质被快速代谢，释放出钙离子
代谢快，30分钟即可代谢完全
2019/4/16 8
实际工作流程
• 将抗凝局限在体外，出血风险降低
CRRT枸橼酸抗凝ppt课件
0.87mg的钙)，约占 血浆总钙的40%～
50%
离子钙
1.10～1.34mmol/L
小部分的钙盐： 柠檬酸钙，其他 有机酸钙盐及碳
酸氢钙
生物学活性
16
体外Ca++浓度与凝血功能
（激活全凝血时间）
17
枸橼酸体外抗凝
后置换
葡
PV
萄
糖
前
酸
SAD
钙
V
置 换
V PA
ACD-A
PS:ACD-A:枸橼酸钠
BLD
• RCA组需输血者及输血量均少于普通肝素
11
三种抗凝方式中空纤维对比
12
凝血途径
Ca（IV）
13
局部抗凝（枸橼酸）
• 凝血过程需要游离钙参与 • 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 • 血库使用枸橼酸保存血液 • 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
– 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 – 血液进入体内前补充游离钙 – 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 – 通过测定游离钙监测抗凝
ACD-A输注速度调整 降低10ml/hr 降低5ml/hr
不调整
增加5 ml/hr
增加10ml/hr
27
调整
动脉标本游离钙 从外周静脉或动脉取血 > 1.45 mmol/L 1.31 – 1.45 mmol/L 1.10 – 1.30 mmol/L 0.90 – 1.10 mmol/L < 0.90 mmol/L
CRRT枸橼酸抗凝
1
CRRT抗凝方式
• 全身抗凝（肝素、低分子肝素）； • 局部抗凝（枸橼酸、肝素+鱼精蛋白）； • 盐水冲洗
2
肝素抗凝
50%
离子钙
1.10～1.34mmol/L
小部分的钙盐： 柠檬酸钙，其他 有机酸钙盐及碳
酸氢钙
生物学活性
16
体外Ca++浓度与凝血功能
（激活全凝血时间）
17
枸橼酸体外抗凝
后置换
葡
PV
萄
糖
前
酸
SAD
钙
V
置 换
V PA
ACD-A
PS:ACD-A:枸橼酸钠
BLD
• RCA组需输血者及输血量均少于普通肝素
11
三种抗凝方式中空纤维对比
12
凝血途径
Ca（IV）
13
局部抗凝（枸橼酸）
• 凝血过程需要游离钙参与 • 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 • 血库使用枸橼酸保存血液 • 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
– 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 – 血液进入体内前补充游离钙 – 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 – 通过测定游离钙监测抗凝
ACD-A输注速度调整 降低10ml/hr 降低5ml/hr
不调整
增加5 ml/hr
增加10ml/hr
27
调整
动脉标本游离钙 从外周静脉或动脉取血 > 1.45 mmol/L 1.31 – 1.45 mmol/L 1.10 – 1.30 mmol/L 0.90 – 1.10 mmol/L < 0.90 mmol/L
CRRT枸橼酸抗凝
1
CRRT抗凝方式
• 全身抗凝（肝素、低分子肝素）； • 局部抗凝（枸橼酸、肝素+鱼精蛋白）； • 盐水冲洗
2
肝素抗凝
CRRT局部枸橼酸抗凝PPT课件
避免出血并发症的发 生。
目的： 延长CRRT的治疗时间
增加CRRT治疗剂量 减少凝血及所致的血液丢失 简化护理，降低护理工作量
降低治疗成本
4
抗凝不充分，凝血风险大 抗凝越充分，出血风险越大
5
理想的抗凝剂应具有的特点
➢ 抗凝药物用量小，维持体外循环有效时间长； ➢ 不影响或改善血滤器膜的生物相容性； ➢ 抗血栓作用强而抗凝作用弱； ➢ 药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内； ➢ 监测方法简单、方便，最适合床边进行； ➢ 过量时有拮抗剂； ➢ 长期使用无严重不良反应。
32
枸橼酸局部抗凝方案
葡萄
糖酸 钙
PV
V SAD
V
PA
枸橼酸
heater BLD
• 可选择前稀释或者后稀释的 方式
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
葡萄
糖酸 钙
PV
V SAD
V
PA
枸橼酸
heater BLD
UF
R
置换液中不含钙
常见常规置换液配方
0.9% NS 注射用水
5% NaHCO3 25% MgSO4 10% CaGlu 15% KCl 5% Gs 总量
Diazj et al .Clin Biochem1995 Jun;28(3):315-7.
47
枸橼酸过量处理
• 减慢血流，减少或停用枸橼酸的输入； • 加快透析液流速，增加弥散； • 改为无抗凝或使用前列腺素抗凝。 • 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
枸橼酸局部抗凝的调整
若患者血HCO3-增加〉10mmol/L 需要确认
Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI
目的： 延长CRRT的治疗时间
增加CRRT治疗剂量 减少凝血及所致的血液丢失 简化护理，降低护理工作量
降低治疗成本
4
抗凝不充分，凝血风险大 抗凝越充分，出血风险越大
5
理想的抗凝剂应具有的特点
➢ 抗凝药物用量小，维持体外循环有效时间长； ➢ 不影响或改善血滤器膜的生物相容性； ➢ 抗血栓作用强而抗凝作用弱； ➢ 药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内； ➢ 监测方法简单、方便，最适合床边进行； ➢ 过量时有拮抗剂； ➢ 长期使用无严重不良反应。
32
枸橼酸局部抗凝方案
葡萄
糖酸 钙
PV
V SAD
V
PA
枸橼酸
heater BLD
• 可选择前稀释或者后稀释的 方式
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
葡萄
糖酸 钙
PV
V SAD
V
PA
枸橼酸
heater BLD
UF
R
置换液中不含钙
常见常规置换液配方
0.9% NS 注射用水
5% NaHCO3 25% MgSO4 10% CaGlu 15% KCl 5% Gs 总量
Diazj et al .Clin Biochem1995 Jun;28(3):315-7.
47
枸橼酸过量处理
• 减慢血流，减少或停用枸橼酸的输入； • 加快透析液流速，增加弥散； • 改为无抗凝或使用前列腺素抗凝。 • 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
枸橼酸局部抗凝的调整
若患者血HCO3-增加〉10mmol/L 需要确认
Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI
CRRT枸橼酸钠抗凝策略PPT课件
抗凝监测技术的改进
目前CRRT枸橼酸钠抗凝策略的监测技术仍有待完善，未来可探索更加准确、快速的凝血功能监测方法，以 便及时调整治疗方案，确保治疗效果。
跨学科合作与综合治疗
针对CRRT枸橼酸钠抗凝策略涉及的多学科领域，未来可加强跨学科合作，整合各方资源和技术优势，为患 者提供更加全面、综合的治疗方案。同时，关注患者心理、营养等方面的辅助治疗，提高患者生活质量。
案例二
脓毒症患者应用CRRT枸橼酸钠抗 凝策略。脓毒症常导致多器官功 能障碍综合征（MODS），其中 急性肾损伤（AKI）是常见并发症 。通过CRRT枸橼酸钠抗凝治疗， 可改善肾功能、降低炎症反应， 并提高患者生存率。
案例三
重症胰腺炎患者应用CRRT枸橼酸 钠抗凝策略。重症胰腺炎常伴随 全身炎症反应综合征（SIRS）和 多器官功能障碍，通过CRRT枸橼 酸钠抗凝治疗，可减轻胰腺炎症 、改善肠道功能，降低并发症发 生率。
结果分析与讨论
结果分析
通过对临床应用案例的效果评价指标进行统计分析，发现CRRT枸橼酸钠抗凝策略在改 善凝血功能、保护肾功能、降低炎症反应以及提高患者生存率等方面具有显著效果。
结果讨论
CRRT枸橼酸钠抗凝策略在临床应用中显示出良好的疗效和安全性。然而，针对不同疾 病类型和严重程度的患者，该策略的具体实施方案和剂量调整仍需进一步研究和探讨。 此外，对于长期使用该策略可能带来的并发症和不良反应也需要密切关注并采取相应的
降低出血风险
与传统的全身抗凝相比， 枸橼酸钠局部抗凝能显著 降低患者的出血风险。
保护滤器功能
枸橼酸钠能有效延长滤器 的使用寿命，减少更换滤 器的频率，从而降低成本 和患者痛苦。
不足与挑战
代谢问题
枸橼酸钠在体内代谢后可能产生 碱中毒的风险，需要密切监测患
目前CRRT枸橼酸钠抗凝策略的监测技术仍有待完善，未来可探索更加准确、快速的凝血功能监测方法，以 便及时调整治疗方案，确保治疗效果。
跨学科合作与综合治疗
针对CRRT枸橼酸钠抗凝策略涉及的多学科领域，未来可加强跨学科合作，整合各方资源和技术优势，为患 者提供更加全面、综合的治疗方案。同时，关注患者心理、营养等方面的辅助治疗，提高患者生活质量。
案例二
脓毒症患者应用CRRT枸橼酸钠抗 凝策略。脓毒症常导致多器官功 能障碍综合征（MODS），其中 急性肾损伤（AKI）是常见并发症 。通过CRRT枸橼酸钠抗凝治疗， 可改善肾功能、降低炎症反应， 并提高患者生存率。
案例三
重症胰腺炎患者应用CRRT枸橼酸 钠抗凝策略。重症胰腺炎常伴随 全身炎症反应综合征（SIRS）和 多器官功能障碍，通过CRRT枸橼 酸钠抗凝治疗，可减轻胰腺炎症 、改善肠道功能，降低并发症发 生率。
结果分析与讨论
结果分析
通过对临床应用案例的效果评价指标进行统计分析，发现CRRT枸橼酸钠抗凝策略在改 善凝血功能、保护肾功能、降低炎症反应以及提高患者生存率等方面具有显著效果。
结果讨论
CRRT枸橼酸钠抗凝策略在临床应用中显示出良好的疗效和安全性。然而，针对不同疾 病类型和严重程度的患者，该策略的具体实施方案和剂量调整仍需进一步研究和探讨。 此外，对于长期使用该策略可能带来的并发症和不良反应也需要密切关注并采取相应的
降低出血风险
与传统的全身抗凝相比， 枸橼酸钠局部抗凝能显著 降低患者的出血风险。
保护滤器功能
枸橼酸钠能有效延长滤器 的使用寿命，减少更换滤 器的频率，从而降低成本 和患者痛苦。
不足与挑战
代谢问题
枸橼酸钠在体内代谢后可能产生 碱中毒的风险，需要密切监测患
枸橼酸抗凝ppt课件
枸橼酸局部抗凝图示
heater PV 葡萄糖 酸钙 BLD
V
V
SAD
PA
UF ACD-Aபைடு நூலகம்
R
枸橼酸局部抗凝方案说明
血滤机常规预冲
–
肝素盐水 CVVH CVVHD CVVHDF HD HDF
根据患者病情选择适当治疗模式
– – – – –
枸橼酸钠在CRRT 中的使用
CRRT 中枸橼酸钠的使用方法有两种 1、将枸橼酸钠与置换液分开输入,根据实际 情况调整置换液成分 。 缺点在于很难确定合适的置换液钠及碱 基浓度,无法保证在输入枸橼酸钠后,血钠和碱 基浓度,因此较易出现电解质紊乱(高钠、碱中 毒等) 。
枸橼酸抗凝
枸橼酸钠物理特性
别名：柠檬酸三钠 化学名： 2-羟基丙烷-1,2,3-三羧酸钠二水合物
分子式 ：C 6 H5Na3O7.2H2O
分子量：294.10 物理特性：含水柠檬酸钠 ,溶液pH值约为8。是一种弱酸强碱盐, 且易溶于水，难溶于乙醇。
具有金属离子络合能力。对Ca2+、Mg2+等金属离子具有良好的 络合能力，对其他金属离子，如Fe2+等离子也有很好的络合能力。
R
置换液
置换液中不含钙 0.9% NS 2000 ml 注射用水 500 ml 5% NaHCO3 125 ml 25% MgSO4 3 ml 10% CaGlu 0 ml 15% KCl 5 ml 50% GS 10ml 总量 2643ml
置换液中含1.5mmol 2000 ml 500 ml 125 ml 3 ml 20 ml 5 ml 10 2663ml
肝素抗凝时的滤器中空纤维
《枸橼酸抗凝技术》课件
《枸橼酸抗凝技术》
血清离子钙(iCa)
• 分别于治疗前、治疗2h、4h、8h、治疗后30min各时间 点抽血检测。血样抽取部位分两点：滤器前．于枸橼酸 输入之前管路抽取，反映体内iCa水平；滤器后．于滤器 之后补钙之前的管路抽取，反映体外iCa水平。
《枸橼酸抗凝技术》
对比研究
• 通过大量研究发现，经对2h、4h、8h各时间点滤器后iCa(mmol／ L)和ACT值(s)进行相关性分析，结果发现两者具有很好的负相关 性(r=-0.72，P<0.01)。由于ACT的检测受到限制，可考虑将iCa替 代ACT，作为RCA的抗凝检测指标，iCa既可以了解其抗凝状况， 又可以作为补钙参考。
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸的体内代谢
枸橼酸
枸橼酸钙
钙
肝脏 肌肉 肾脏皮质
三T羧e酸x循t 环
碳酸氢根
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸的抗凝原理
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸抗凝特点
1.即刻性，不具有延续效果 2.体内代谢快，30min代谢完全， 代谢为生理性，无残留 3.生物相容性好 4.对其他各项凝血因子都无影响
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸局部抗凝方案说明
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸抗凝技术具体实施要点
1.准备常枸橼酸溶液（600ml/ 袋）
超滤液
《枸橼酸抗凝技术》
局部枸橼酸抗凝技术具体实施要点
2.准备输液泵 3.将输液管路与血滤管路的 动脉端相连接-最接近患者处 （血泵前） 4.根据患者情况，设置血滤 机常规参数
增加，血液动力学不稳定的危重病人难以耐受；
血清离子钙(iCa)
• 分别于治疗前、治疗2h、4h、8h、治疗后30min各时间 点抽血检测。血样抽取部位分两点：滤器前．于枸橼酸 输入之前管路抽取，反映体内iCa水平；滤器后．于滤器 之后补钙之前的管路抽取，反映体外iCa水平。
《枸橼酸抗凝技术》
对比研究
• 通过大量研究发现，经对2h、4h、8h各时间点滤器后iCa(mmol／ L)和ACT值(s)进行相关性分析，结果发现两者具有很好的负相关 性(r=-0.72，P<0.01)。由于ACT的检测受到限制，可考虑将iCa替 代ACT，作为RCA的抗凝检测指标，iCa既可以了解其抗凝状况， 又可以作为补钙参考。
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸的体内代谢
枸橼酸
枸橼酸钙
钙
肝脏 肌肉 肾脏皮质
三T羧e酸x循t 环
碳酸氢根
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸的抗凝原理
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸抗凝特点
1.即刻性，不具有延续效果 2.体内代谢快，30min代谢完全， 代谢为生理性，无残留 3.生物相容性好 4.对其他各项凝血因子都无影响
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸局部抗凝方案说明
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸抗凝技术具体实施要点
1.准备常枸橼酸溶液（600ml/ 袋）
超滤液
《枸橼酸抗凝技术》
局部枸橼酸抗凝技术具体实施要点
2.准备输液泵 3.将输液管路与血滤管路的 动脉端相连接-最接近患者处 （血泵前） 4.根据患者情况，设置血滤 机常规参数
增加，血液动力学不稳定的危重病人难以耐受；
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
降低3.1ml/hr
1.00~1.20mmol/L
维持不变
0.90~1.00mmol/L
增加3.1ml/hr
< 0.90mmol/L
推注3.1ml/kg后，增加6.1ml/hr
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
25
枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
• 每次更换输液部位或管路后1~2小时内应监测离 子钙
2020/12/15 为正常的1.5~2.0倍
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
7
肝素抗凝的优缺点
优点： • 方便，半衰期短 • 过量时可用鱼精蛋迅速中和 • 在CRRT治疗过程中，一般不被清除 缺点： • 出血发生率高 • 药代动力学多变
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
8
由于重症患者存在手术、外伤、粘膜损伤、 血小板减少和凝血功能障碍，使用肝素抗凝 增加了这些情况下的出血风险
血小板减少(HIT)-抗原抗体反应
van de Wetering, J., et al., Heparin use in continuous renal replacement procedures: the struggle between filter coagulation and patient hemorrhage. J Am Soc Nephrol, 1996. 7(1): p. 145-50.
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
27
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
若HCO3增加> 10 mmol/L 需要确认
• ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25%
枸橼酸抗凝精讲PPT课件
枸橼酸
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质
三羧酸循环
碳酸氢根
--
2020/12/20
枸橼酸抗凝机理
9
• 凝血过程需要i Ca2+参与，枸橼酸在血滤管路中与离子钙形成复合物， 使血滤管路中钙的浓度下降，延长凝血时间；
• 血清离子钙参与机体凝血瀑布反应中多个步骤，离子钙降低，局部凝 血时间延长
• 枸橼酸（柠檬酸）进入体内后，参加三羧酸循环被代谢为碳酸氢根， 释放出离子钙
技术要点
36
• 肝功能障碍是禁忌证 • 血泵停止数分钟以上，须停止枸橼酸泵及钙泵 • 任何原因停止CRRT，在重新开始时，按照停止
前的速度设置 ACD-A 及钙
--
37
技术要点
适当↓血流量，以↓枸橼酸蓄积和护理负 荷
调整置换液配方，以↓代碱和高钠的发生
管路和滤器的更换
--
38
小结
枸橼酸螯合管路血中游离钙，达到抗凝作用 与其他抗凝方法相比滤器寿命↑，出血并发症↓ 不引起HIT（肝素诱发血小板减少症） 需要补充钙 血流量变化调整枸橼酸剂量调整补钙量
4H2O + 6CO2
--
枸橼酸抗凝副作用的监测
31
• 枸橼酸中毒（外周静脉或动脉，游离钙（血气），总钙 （生化），总钙/游离钙>2.5 提示枸橼酸中毒）
• 特点
— 总钙水平升高：枸橼酸蓄积络合大量钙
—离子钙下降 —总钙/离子钙比率升高
--
2020/12/20
枸橼酸蓄积
32
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力 肝功能不全是枸橼酸抗凝的禁忌症 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷 处理： • 降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 • 然后按照之前70%的速度开始
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质
三羧酸循环
碳酸氢根
--
2020/12/20
枸橼酸抗凝机理
9
• 凝血过程需要i Ca2+参与，枸橼酸在血滤管路中与离子钙形成复合物， 使血滤管路中钙的浓度下降，延长凝血时间；
• 血清离子钙参与机体凝血瀑布反应中多个步骤，离子钙降低，局部凝 血时间延长
• 枸橼酸（柠檬酸）进入体内后，参加三羧酸循环被代谢为碳酸氢根， 释放出离子钙
技术要点
36
• 肝功能障碍是禁忌证 • 血泵停止数分钟以上，须停止枸橼酸泵及钙泵 • 任何原因停止CRRT，在重新开始时，按照停止
前的速度设置 ACD-A 及钙
--
37
技术要点
适当↓血流量，以↓枸橼酸蓄积和护理负 荷
调整置换液配方，以↓代碱和高钠的发生
管路和滤器的更换
--
38
小结
枸橼酸螯合管路血中游离钙，达到抗凝作用 与其他抗凝方法相比滤器寿命↑，出血并发症↓ 不引起HIT（肝素诱发血小板减少症） 需要补充钙 血流量变化调整枸橼酸剂量调整补钙量
4H2O + 6CO2
--
枸橼酸抗凝副作用的监测
31
• 枸橼酸中毒（外周静脉或动脉，游离钙（血气），总钙 （生化），总钙/游离钙>2.5 提示枸橼酸中毒）
• 特点
— 总钙水平升高：枸橼酸蓄积络合大量钙
—离子钙下降 —总钙/离子钙比率升高
--
2020/12/20
枸橼酸蓄积
32
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力 肝功能不全是枸橼酸抗凝的禁忌症 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷 处理： • 降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 • 然后按照之前70%的速度开始
枸橼酸钠抗凝技术ppt课件
❖ 缺点：操作相对复杂
6
枸橼酸钠抗凝剂产品信息
适应症 体外抗凝血
浓度4%
规格 200ml:8 g
有效期 24个月
批准文号 H20058912
批准文号 四川南格尔生物科技有限公司
7
讲课内容
❖ 血液净化应用枸橼酸钠抗凝的原因 ❖ 枸橼酸钠抗凝在IHD应用 ❖ 枸橼酸钠抗凝在CRRT应用
8
枸橼酸钠抗凝在IHD应用
时间（ACT）或部份凝血活酶时间（APTT），从血液净化管路静脉端采集的 样本的ACT 或APTT 维持于治疗前的1.5～2.5 倍，而治疗过程中和结束后从 血液净化管路动脉端采集的样本ACT 或APTT 应与治疗前无明显变化。根据 检测结果调整枸橼酸钠和氯化钙的输入速度和剂量；
31
❖谢谢
32
知识回顾 Knowledge Review
血气分析能不能在管路中抽血
-外周血首选，动脉血最佳 -静脉血在管路中抽血
血气分析应先采哪个点
-先采静脉端
采血时需不需要停泵
-静脉端不需要停泵 -动脉端停泵30秒 -切换到换液模式，血泵不停
静脉端采血点
23
动脉端采血的注意点
24
血气分析的监测频率
血气分析监测频率
Q2h x 4
Day 1
Q4h x 4
(ml/m (ml/m (ml/hr)
临床上一般不需要补充
in)
in)
葡萄糖酸钙
200 500 280
240
220 500 310
260
❖ 备注：1低钙透析液枸橼酸钠抗凝要 考虑治疗后病人低钙；
❖
2（有医院使用200血流速度， 240 500 330
280
6
枸橼酸钠抗凝剂产品信息
适应症 体外抗凝血
浓度4%
规格 200ml:8 g
有效期 24个月
批准文号 H20058912
批准文号 四川南格尔生物科技有限公司
7
讲课内容
❖ 血液净化应用枸橼酸钠抗凝的原因 ❖ 枸橼酸钠抗凝在IHD应用 ❖ 枸橼酸钠抗凝在CRRT应用
8
枸橼酸钠抗凝在IHD应用
时间（ACT）或部份凝血活酶时间（APTT），从血液净化管路静脉端采集的 样本的ACT 或APTT 维持于治疗前的1.5～2.5 倍，而治疗过程中和结束后从 血液净化管路动脉端采集的样本ACT 或APTT 应与治疗前无明显变化。根据 检测结果调整枸橼酸钠和氯化钙的输入速度和剂量；
31
❖谢谢
32
知识回顾 Knowledge Review
血气分析能不能在管路中抽血
-外周血首选，动脉血最佳 -静脉血在管路中抽血
血气分析应先采哪个点
-先采静脉端
采血时需不需要停泵
-静脉端不需要停泵 -动脉端停泵30秒 -切换到换液模式，血泵不停
静脉端采血点
23
动脉端采血的注意点
24
血气分析的监测频率
血气分析监测频率
Q2h x 4
Day 1
Q4h x 4
(ml/m (ml/m (ml/hr)
临床上一般不需要补充
in)
in)
葡萄糖酸钙
200 500 280
240
220 500 310
260
❖ 备注：1低钙透析液枸橼酸钠抗凝要 考虑治疗后病人低钙；
❖
2（有医院使用200血流速度， 240 500 330
280
枸橼酸抗凝PPT课件
★指征：存在活动性出血、血小板<60×109/L、 INR>2、APTT>60s或24h内曾发生出血；
⑶无抗凝剂抗凝：无局部抗凝相关技术和条件时； ⑷抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、枸橼酸盐。
2019/11/27
.
3
3/45
常用抗凝技术的优缺点
抗凝剂 肝素 低分子肝素
优点
价格便宜，抗凝效果确切 临床方案成熟，代谢快 可靠检测指标-特异拮抗剂 CBP过程中一般不被清除
2019/11/27
.
10
10/45
KDIGO的AKI指南(2012)抗凝推荐
Recs 5.3.2.2 5.3.3.1
Rec 5.3.2.3
Rec 5.3.3.2
2019/11/27
CRRT
选择 RRT 模式
枸橼酸禁忌症?
否 局部枸橼酸抗凝 首选
是 高出血风险?
否
肝素抗凝
次选
是 无肝素抗凝
.
末选
11
浓度依赖
凝血不受影响
2019/11/27 James MF,Roche AM. J-Cardioth.o-rac-Vasc-Anesth,210804,18(5):581-586 18/45
局部枸橼酸抗凝的原理
凝血过程需要游离钙参与 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
⑵推荐意见6：高出血风险患者CRRT可采用枸橼酸钠局 部抗凝，并注意监测离子钙浓度--A级
2019/11/27
.
13
13/45
枸橼酸抗凝的原理
枸橼酸：分子式C6H8O7；较强的有机酸
Ca2+
⑶无抗凝剂抗凝：无局部抗凝相关技术和条件时； ⑷抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、枸橼酸盐。
2019/11/27
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常用抗凝技术的优缺点
抗凝剂 肝素 低分子肝素
优点
价格便宜，抗凝效果确切 临床方案成熟，代谢快 可靠检测指标-特异拮抗剂 CBP过程中一般不被清除
2019/11/27
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10
10/45
KDIGO的AKI指南(2012)抗凝推荐
Recs 5.3.2.2 5.3.3.1
Rec 5.3.2.3
Rec 5.3.3.2
2019/11/27
CRRT
选择 RRT 模式
枸橼酸禁忌症?
否 局部枸橼酸抗凝 首选
是 高出血风险?
否
肝素抗凝
次选
是 无肝素抗凝
.
末选
11
浓度依赖
凝血不受影响
2019/11/27 James MF,Roche AM. J-Cardioth.o-rac-Vasc-Anesth,210804,18(5):581-586 18/45
局部枸橼酸抗凝的原理
凝血过程需要游离钙参与 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
⑵推荐意见6：高出血风险患者CRRT可采用枸橼酸钠局 部抗凝，并注意监测离子钙浓度--A级
2019/11/27
.
13
13/45
枸橼酸抗凝的原理
枸橼酸：分子式C6H8O7；较强的有机酸
Ca2+
枸橼酸抗凝ppt课件
ADQI 2002 pp282-289 12
CRRT置换液的基本组成
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.
(《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学会分会)
20
碳酸氢盐置换液
国际上最常用的CRRT置换液类型 须与碳酸氢钠注射液联合使用，现配现用 酸碱度和离子水平可按临床需要调整，可进行个体化治疗
等渗性处方
更加生理性 不增加肝脏负荷 更少的并发症与副作用。
21
碳酸氢盐置换液
缓慢连续性疗法
等渗性地清除水份 可清除中-大分子的炎症介质 血流动力学稳定
可以选用不同离子浓度的置换液
可使患者体温下降 溶质浓度没有反跳 可以满足高营养 膜的生物相容性好 膜的吸附能力强
5
连续性肾脏替代治疗 （CRRT）的指征
复杂的急性肾衰病人
心血管不稳定 严重容量负荷过度 脑水肿 高分解代谢 严重电解质、酸碱失衡
置换液
+ +
其他治疗模式还有：血液吸附、血液灌流、血浆置换。
3
CRRT的基本作用原理与机制
透析：弥散基础上的溶质清除 滤过：对流基础上的溶质与水分清除 吸附：炎性介质、内毒素、毒物
枸橼酸抗凝在血液净化中的应用 ppt课件
滤器后
198.9 ± 25.1 169.5± 43.7 191.7± 76.6 179.2 ±34.1 190.7 ± 26.7
ppt课件
Chinese Medical Journal 2003, 116(3): 360~363 29
枸橼酸抗凝在普通血液滤过中的应用
18例ARF患者，活动性出血，或高危出血倾向
半衰期长，仍有出血危险，价格昂贵
ppt课件
8
无抗凝剂血液净化治疗
适应症 – 出血倾向 – 凝血功能或肝功能障碍 – 活动性出血 – 手术前后
优点：无出血危险 缺点：滤器凝血，治疗无法继续
ppt课件
9
枸橼酸抗凝原理
枸橼酸可以络合血液中的离子钙，使血离子钙浓度降低， 起到抗凝作用
枸橼酸的抗凝有效浓度在0.5~1.5mmol /L，>2mmol/L (4~6)才能保证足够的抗凝效果
滤器后输入钙剂 30~60min复查血钙、体内血液的WBPTT或APTT、滤
器后血液的WBPTT或APTT，以调整枸橼酸溶液、钙 剂的输入速度
ppt课件
19
枸橼酸抗凝的操作
钙剂的补充 – 需维持体内血液离子钙浓度>1.0mmol/L – 使用无钙透析液或置换液时，钙剂速度取(20 g葡萄 糖酸钙溶解于1 000ml 5％葡萄糖液) 血钙0.91.0mmo1/L， 输入速度70ml/h 血钙1.01.1mmol/L，速度60m1/h
3
理想的抗凝剂
用量小，维持体外循环有效时间长 不影响或改善透析膜的生物相容性 抗血栓作用强而抗凝作用弱 药物作用时间短 监测方法简单、方便 有拮抗剂 长期使用无严重副作用
ppt课件
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监测和管枸橼酸钠抗凝治疗
枸橼酸钠抗凝治疗
血流量不足
血泵停止 时间过长
抗凝剂用 量不足
病情不允许 使用抗凝剂
枸橼酸钠抗凝治疗
抗凝的目的
减少膜接触反应
维持滤器功能的 完整性
维持血管通路的 有效性
不堵管—保证CRRT顺利进行
不出血—维持出凝血平衡
枸橼酸钠抗凝治疗
抗凝药物的选择
1 普通肝素钠抗凝 2 低分子肝素钙抗凝 3 枸橼酸钠抗凝
枸橼酸钠抗凝治疗
枸橼酸钠抗凝治疗
枸橼酸钠在体内的代谢途径
枸橼酸
Ca2+
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质
三羧酸循环
碳酸氢根
枸橼酸钠抗凝治疗
枸橼酸抗凝方案
方法一： 在动脉端血液进入体外
循环时输入枸橼酸钠 在静脉端血液进入体
内之前补充钙离子 方法二： 将枸橼酸钠加入置换液
中，一般为前置换。
枸橼酸钠抗凝治疗
速度的设定-枸橼酸钠的速度
体外钙离子水平
< 0.20 mmol/L 0.20 – 0.40 mmol/L 0.41 – 0.50 mmol/L > 0.50 mmol/L
10%葡萄糖酸钙输注速度调整 降低6.1 ml/hr 降低3.1 ml/hr 维持不变 增加3.1 ml/hr 推31 mg/kg后, 增加6.1 ml/hr
枸橼酸钠抗凝治疗
枸橼酸钠抗凝治疗
认识CRRT
CRRT（连续肾脏替代治疗）： 是指一组体外血液净化的技术， 是所有连续、缓慢清除水分和溶 质治疗方法的总称，是采用每天 进行24h或接近24h的一种连续 血液净化疗法，替代受损肾脏功
能。
枸橼酸钠抗凝治疗
CRRT中必须面临的问题
枸橼酸钠抗凝治疗
凝血发生的常见原因
枸橼酸钠抗凝治疗
并发症及其防治
低钙 血症
发生率为5%-10%,透析前应了解患者 的血钙及酸中毒情况，透析期间应有 心电监护随时测定血钙浓度。
凝 血 严密监测体ACT及外循环凝血情况
枸橼酸钠抗凝治疗
小结
推荐重症患者，尤其合并出血风险的患者采用枸橼酸抗 凝作为CRRT首选抗凝方式
枸橼酸抗凝具有良好的体外局部抗凝作用，避免出血等 并发症，延长滤器寿命
PV
葡
萄
糖
酸
V SAD
钙
V PA
枸橼酸
heater BLD
UF R
血流速速： 通常为100-200ml/min
枸橼酸钠的初始泵速为 血流速度的2.0%-2.5%
-泵速(ml/h)=（1.2-1.5) × 血流速（ml/min）
速度的设定-补钙的速度
葡萄糖酸钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的6.1% 氯化钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的2% CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙， 离子钙<1.0 mmol/L，可考虑在CRRT前输注Ca
枸橼酸钠输注速度调整
降低5 ml/hr 维持不变 增加5 ml/hr 增加10 ml/hr
枸橼酸钠抗凝治疗
枸橼酸钠过量的处理
减慢血流速，减少或停用枸橼酸的输入； 加快透析液流速，增加弥散； 改为无抗凝或使用前列腺素抗凝。 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
枸橼酸钠抗凝治疗
并发症及其防治
并发症
、
容量负荷 高钠血症 代谢性碱 低钙血症
过重
中毒
凝血
枸橼酸钠抗凝治疗
并发症及其防治
容量负 荷过重
常见于枸橼酸钠浓度较低时，为 达到抗凝效果，给药量增多，增 加心脏负担。应适当增加超滤量。
高钠 血症
枸橼酸钠中含有钠离子，1mmol 枸橼酸钠含3mmol钠，可适当调 整钠浓度。
代谢性 碱中毒
1mmol枸橼酸钠生成3mmol碳酸氢 根，适当降低透析液中碳酸盐浓度。
枸橼酸钠抗凝治疗
抗凝监测-血气分析
A点
(动脉血)患者 外周血游离 钙1.01.2mmol/L
监测安全 性-体内
B点
（静脉血） 滤器后血滤 管路游离钙 0.200.40mmol/L
监测抗凝 效果-体外
枸橼酸钠抗凝治疗
速度的调整
体内钙离子水平 > 1.45 mmol/L 1.21 – 1.45 mmol/L 1.00 – 1.20 mmol/L 0.90 – 1.00 mmol/L < 0.90 mmol/L
枸橼酸钠是临床CRRT抗凝首选
英国重症监护协会推荐
美国KDIGO指南推荐 全军血液净化专家共识推荐
首选
国内多数主流医院临床首选
枸橼酸钠抗凝剂
枸橼酸钠抗凝治疗
枸橼酸钠抗凝的原理
枸橼酸钠能够螯合血液中的钙离子，从而生成难以解 离的可溶性复合物枸橼酸钙，致使血液中钙离子减少， 阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而达到抗凝的作用。 这种过程是可逆的，在血液回输到体内以前补充钙离 子，故而体内钙离子浓度保持不变，凝血功能则能立 即恢复正常，无体内抗凝作用。
枸橼酸钠抗凝治疗
血流量不足
血泵停止 时间过长
抗凝剂用 量不足
病情不允许 使用抗凝剂
枸橼酸钠抗凝治疗
抗凝的目的
减少膜接触反应
维持滤器功能的 完整性
维持血管通路的 有效性
不堵管—保证CRRT顺利进行
不出血—维持出凝血平衡
枸橼酸钠抗凝治疗
抗凝药物的选择
1 普通肝素钠抗凝 2 低分子肝素钙抗凝 3 枸橼酸钠抗凝
枸橼酸钠抗凝治疗
枸橼酸钠抗凝治疗
枸橼酸钠在体内的代谢途径
枸橼酸
Ca2+
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质
三羧酸循环
碳酸氢根
枸橼酸钠抗凝治疗
枸橼酸抗凝方案
方法一： 在动脉端血液进入体外
循环时输入枸橼酸钠 在静脉端血液进入体
内之前补充钙离子 方法二： 将枸橼酸钠加入置换液
中，一般为前置换。
枸橼酸钠抗凝治疗
速度的设定-枸橼酸钠的速度
体外钙离子水平
< 0.20 mmol/L 0.20 – 0.40 mmol/L 0.41 – 0.50 mmol/L > 0.50 mmol/L
10%葡萄糖酸钙输注速度调整 降低6.1 ml/hr 降低3.1 ml/hr 维持不变 增加3.1 ml/hr 推31 mg/kg后, 增加6.1 ml/hr
枸橼酸钠抗凝治疗
枸橼酸钠抗凝治疗
认识CRRT
CRRT（连续肾脏替代治疗）： 是指一组体外血液净化的技术， 是所有连续、缓慢清除水分和溶 质治疗方法的总称，是采用每天 进行24h或接近24h的一种连续 血液净化疗法，替代受损肾脏功
能。
枸橼酸钠抗凝治疗
CRRT中必须面临的问题
枸橼酸钠抗凝治疗
凝血发生的常见原因
枸橼酸钠抗凝治疗
并发症及其防治
低钙 血症
发生率为5%-10%,透析前应了解患者 的血钙及酸中毒情况，透析期间应有 心电监护随时测定血钙浓度。
凝 血 严密监测体ACT及外循环凝血情况
枸橼酸钠抗凝治疗
小结
推荐重症患者，尤其合并出血风险的患者采用枸橼酸抗 凝作为CRRT首选抗凝方式
枸橼酸抗凝具有良好的体外局部抗凝作用，避免出血等 并发症，延长滤器寿命
PV
葡
萄
糖
酸
V SAD
钙
V PA
枸橼酸
heater BLD
UF R
血流速速： 通常为100-200ml/min
枸橼酸钠的初始泵速为 血流速度的2.0%-2.5%
-泵速(ml/h)=（1.2-1.5) × 血流速（ml/min）
速度的设定-补钙的速度
葡萄糖酸钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的6.1% 氯化钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的2% CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙， 离子钙<1.0 mmol/L，可考虑在CRRT前输注Ca
枸橼酸钠输注速度调整
降低5 ml/hr 维持不变 增加5 ml/hr 增加10 ml/hr
枸橼酸钠抗凝治疗
枸橼酸钠过量的处理
减慢血流速，减少或停用枸橼酸的输入； 加快透析液流速，增加弥散； 改为无抗凝或使用前列腺素抗凝。 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
枸橼酸钠抗凝治疗
并发症及其防治
并发症
、
容量负荷 高钠血症 代谢性碱 低钙血症
过重
中毒
凝血
枸橼酸钠抗凝治疗
并发症及其防治
容量负 荷过重
常见于枸橼酸钠浓度较低时，为 达到抗凝效果，给药量增多，增 加心脏负担。应适当增加超滤量。
高钠 血症
枸橼酸钠中含有钠离子，1mmol 枸橼酸钠含3mmol钠，可适当调 整钠浓度。
代谢性 碱中毒
1mmol枸橼酸钠生成3mmol碳酸氢 根，适当降低透析液中碳酸盐浓度。
枸橼酸钠抗凝治疗
抗凝监测-血气分析
A点
(动脉血)患者 外周血游离 钙1.01.2mmol/L
监测安全 性-体内
B点
（静脉血） 滤器后血滤 管路游离钙 0.200.40mmol/L
监测抗凝 效果-体外
枸橼酸钠抗凝治疗
速度的调整
体内钙离子水平 > 1.45 mmol/L 1.21 – 1.45 mmol/L 1.00 – 1.20 mmol/L 0.90 – 1.00 mmol/L < 0.90 mmol/L
枸橼酸钠是临床CRRT抗凝首选
英国重症监护协会推荐
美国KDIGO指南推荐 全军血液净化专家共识推荐
首选
国内多数主流医院临床首选
枸橼酸钠抗凝剂
枸橼酸钠抗凝治疗
枸橼酸钠抗凝的原理
枸橼酸钠能够螯合血液中的钙离子，从而生成难以解 离的可溶性复合物枸橼酸钙，致使血液中钙离子减少， 阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而达到抗凝的作用。 这种过程是可逆的，在血液回输到体内以前补充钙离 子，故而体内钙离子浓度保持不变，凝血功能则能立 即恢复正常，无体内抗凝作用。