农村合作医疗报销范围及报销程序

农村合作医疗报销范围及报销程序

一、新型农村合作医疗报销范围

（一）参合农民在区内定点医疗机构门诊、住院和经批准转至域外医疗机构住院所发生的诊疗费用，除《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》中所确定的不予补偿和限价补偿的项目外，均依据《河北省医疗服务项目规范及服务价格（试行）》执行并按桃城区新型农村合作医疗规定的标准予以报销。

（二）下列项目不列入新型农村合作医疗报销范围

1、服务项目

（1）挂号费（包括特需门诊、专家门诊挂号费），门诊、住院病历工本费；

（2）出诊费，自请会诊，外请专家手术费，点名手术费，检查、治疗，手术加快费，特需医疗服务费，陪护费，包床费，护工费，高价病床费（超出最低床位费的费用），家庭病床费；

（3）就医、转诊交通费，救护车费；

（4）伙食（营养）费，生活用品费，洗理费，煎药费，取暖费，空调费，电视费，电话费等；

（5）输血费（包括全血、成分血和血液制品）；

（6）《河北省医疗服务项目规范及服务价格（试行）》范围外的诊疗项目（包括新项目、新技术、新器械、新材料等）；

（7）医疗机构开展的未经物价、卫生部门审核批准的诊疗项目。

2、非疾病诊疗项目

（1）各种健美、美容、美发、美体、减肥、增胖增高等；

（2）非功能性整容、矫形等；

（3）镶牙（包括种植牙）、洁牙、牙齿畸形矫治及其并发症

（4）装配义眼、假发、假肢等；

（5）验光配镜（包括隐形眼镜）等。

3 、预防保健项目

（1）预防接种、预防用药、预防注射、疾病普查普治及其并发症的诊疗费用；

（2）妇女、儿童保健及其并发症的诊疗费用；

（3）婚前检查、妊娠遗传病诊断；

（4）保健按摩、足疗、水疗、体疗、食疗、气功医疗等；

（5）利用新农合大病统筹基金进行的各种健康体检（包括出国、出境健康体检），医疗咨询（包括健康咨询、心理咨询）等；

（6）有专项经费支持的各种疾病防治项目，如结核病防治、艾滋病防治、血吸虫病防治、地方病防治等；

（7）国家免费治疗的疾病项目，减免费用的治疗项目减免费用部分。

4、保健、康复器械及用品

自用保健、康复的各种按摩、磁疗、检查、化验、治疗的器械和用品，包括助听器、矫形器、牵引器、拐杖、轮椅、按摩器、磁疗用品、护背、护腰、护碗、护膝、血压测量仪、血糖检测仪等。

5、治疗项目

（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源；

（2）视力矫正术、康复医疗等；

（3）音乐疗法（精神疾病患者除外）、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；

（4）性功能障碍、男女不孕不育症诊治、非病理性终止妊娠、非病理性剖腹产等；

（5）计划生育及其并发症、后遗症的诊疗费用。

6、不予补偿的情形

（1）工（公）伤，打架斗殴、交通肇事、刑事肇事、酗酒、吸毒、服毒、戒烟、戒毒、自伤、自残、自杀及医疗事故等。

（2）计划外生育（包括自然和病理分娩）。

（3）出国和赴港、澳、台地区发生的医疗费用。

（4）各种医疗技术鉴定，司法鉴定，工伤、伤残鉴定，计划生育病残儿鉴定等。

（5）参合患者不遵守医嘱而拒不出院者，自通知出院的第二天起发生的一切费用。

（6）住院疗养所发生的费用。

二、门诊管理及报销程序

门诊补偿分普通门诊和特殊慢性病大额门诊。

（一）普通门诊补偿

（1）参合农民持合作医疗证在乡、村两级定点医疗机构就诊，

所发生的费用未超过家庭门诊账户基金余额的，由定点医疗机构垫付，直接予以报销，超过家庭账户基金余额的，超出部分由患者现金支付。定点医疗机构要认真查验并填写合作医疗证补偿记录、《门诊补偿情况登记表》，开具新农合专用处方，并在合作医疗管理系统进行登记。就诊农民对《门诊补偿情况登记表》核实并签字。

（2）村级定点医疗机构将附有处方的《门诊补偿登记表》，每月报送本乡镇合作医疗办事处，由办事处审核汇总、存档备查，并持汇总表到区合管中心办理核销和转帐手续。

（二）特殊慢性病大额门诊补偿

1、特殊慢性病病种及补偿标准

甲类：脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍）、糖尿病伴合并症、各种心脏病合并心功能不全、高血压病三期、系统性红斑狼疮、肝硬化、类风湿性关节炎（有关节变形并伴严重肢体功能障碍），补偿起付线100元，报免比50％，年封顶线1000元。

乙类：恶性肿瘤放化疗、器官移植后需长期服用抗排异药物、尿毒症肾透析、再生障碍性贫血、白血病。补偿起付线300元，报免比50％，年封顶线5000元。

2、慢性病鉴定程序。参合农民患特殊慢性病经区二级医院检查、诊断，并由特殊慢性病评定委员会两名成员医师同时签字认定。由合管中心核发慢性病就诊卡。

3、慢性病参合农民的就诊。慢性病患者到区定点医疗机构就诊时，必须持合作医疗证和慢性病就诊卡，医院要认真查验证件，及

时填写合作医疗证、慢性病门诊补偿记录，开据新农合处方和微机打印的票据。

4、慢性病患者医药费的补偿办法。慢性病患者所用药品及诊断项目，必须与所鉴定的慢性病病种及并发症相关联。报销时按《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》（2007年修订版）执行。起付线下由患者个人支付，累计超过起付线后，其以上部分费用按规定比例直接在就诊单位报销。对已得到住院补偿且达到大病补偿封顶线（20000元）的慢性病患者，其门诊医药费用不再补偿。

5、特殊慢性病患者的相关规定见《桃城区参合农民特殊慢性病门诊补偿暂行办法》。

三、住院管理及报销程序

1、报销程序

（1）在区内各级定点医疗机构住院的，实行出院即报制。即患者入院前需向定点医疗机构提供合作医疗证、身份证（户口簿），并向医院足额交付住院押金。定点医院工作人员应将患者的各种住院信息和每日所用治疗和药品明细及时录入微机。患者出院结算后，再由合作医疗办事处专职人员按合作医疗有关规定进行审核、计算出应予补偿金额，并由就诊医院先行垫付补偿金支付给患者，同时在合作医疗管理系统上进行登记。合作医疗办事处对报销情况进行汇总，每月到合管中心核销一次。合管中心对上报材料审核汇总后，经主管领导签字报区财政局，区财政局负责及时将资金拨付到各定点医疗机构。