医疗保险全部中国的医疗保险制度培训课件
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工资总额的6%左右，员工交本人工资的2%，退休人员 不需缴费。随着经济增长缴费率可以增加 实行统帐结合，即“统”指社会统筹基金，“帐”指个 人账户
参考文件： 《国务院关于建立医城疗镇职保工险基全本部医疗中保国险的制度医的疗决定》
保险制度
13
1.2.4城镇职工医保资金现状
《2010年中国卫生统计年鉴》统计数据显示， 从2006年起到2009年城镇 职工医保基金收入与支出一直增长，这与医保覆盖率的提高有关， 城镇医保结余资金达超过3000亿元，为提高医疗保障水平提供资金支持
不同城市医保缴费和医疗保障水平的比较
城市
上海 合肥 徐州 南昌
单位缴费比例 三级医疗机 三级医疗机 构住院报销 构住院报销 起付线（元） 比例
12% 8% 7% 6%
850-950 600 900
850-950
85%-92 80-90% 80-91%
参考文件：上海、徐州、合肥、南昌城镇职工基本医疗保险办法
公务员、事业单位 不用缴费或
公费医疗
在编员工
个人+单位+财政 或基本医保+公务
补助
员医保补助
伤残军人
单位+个人，无劳 基本医保+军人医
动能力者由财政支
疗补助
付
离休干部、老红军医疗保险不全用部交中国的医疗 全额报销
保险制度
12
1.2.4资金筹集办法
以市为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位， 单位和个人一起缴纳，按月缴费，单位交纳本单位员工
医疗保险全部中国的医疗 保险制度
1.1医疗保险基本理论
几个主要术语：起付线、共付比例、最高限额、补偿范围 我国医疗保障体系采取3+1医保结构
✓ 起付线：医疗保险给予费用报销的门坎，医疗费用在起付 线以下由患者自付，起付线以上由医保基金按比例报销
✓ 共付比例:起付线以上由患者和医保基金分别支付的比例 ✓ 最高限额：一年内医疗保险报销的最高额度 ✓ 补偿范围：由省、市人社部、卫生部等规定的可以报销的
城镇职工基本 医疗保险
城镇职工
个体工商户和自由 职业者
个人+ 用人单 位
全部由个人支 付
2.52亿
城镇居民基本 城镇未就业人员 个人+各级政府
医疗保险
（含在校学生)
补贴
2.21亿
新型农村合作 医疗保险
农村户籍人口
个人+各级政府 补贴
8.32 亿
城乡医疗救助 制度
城保乡户难低和家保其庭家 他成医庭 经员疗、 济五 困保险各全级慈政部善府捐中财赠国政+的医22疗累民2计26万2救9人助7次.城1万，市人农居次村民居 保险制度
参考文件：1998年《国务院关于建立城镇职工基疗保险制度本医 的决定》
医疗保险全部中国的医疗
保险制度
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1.2.3 参保对象
第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按
照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。 雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保
险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加 职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗 保险费。
参考文件：2010年《中华人民共和国社会保险法》
医疗保险全部中国的医疗
保险制度
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1.2.3 参保对象（续） 各种类型城镇职工参保缴费和医保待遇情况（以上海为例）：
对象
缴费
待遇
企业员工
个人+单位
基本医保按规定报 销
自由职业者和个体 经济组织
个人
基本医保按规定报 销
退休职工
不用缴费
基本医保按规定报 销
医疗诊疗项目、药品、医疗设备的范围
医疗保险全部中国的医疗
保险制度
2
1.2 我国医疗保险制度概况
我国医疗保障体系采取3+1医保结构
✓ “3” 指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗 保险和新型农村合作医疗保险
✓ “1”指城镇和农村医疗救助系统
医疗保险类型
参保对象
资金来源
覆盖比例（或人数） 2011年
医疗保险全部中国的医疗
保险制度
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1.2.3 参保对象
城镇所有用人单位及其职工，包括企业（国有企业、集 体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单 位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基 本医疗保险。
乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人 员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人 民政府决定
各地区可以根据当地经济条件确定资金收缴情况，并根据医保资金情况确
定医保报销的范围、报销比例，如，上海经济水平较高，单位和职工缴纳的资
金较多，医保报销的比例相对比较高。
实行属地管理，即职工医可疗以保参险加全单部位所中在国城的市医的疗医保。
保险制度 8
8
1.2.2 开展城镇职工医保的基本原则（政策解读）
医疗保险全部中国的医疗
保险制度
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1.2.2 城镇职工医保的基本原则
实行城镇职工医 保的基本原则
1、基本医疗保险的水平要与社会主 义初级阶段生产力发展水平相适应。
2、基本医疗保险费由用人单位和 职工共同负担。
3、城镇所有用人单位及其职工都要 参加基本医疗保险，实行属地管理。
4、保险基金实行社会统筹和个人帐 户相结合。
覆盖率 ？% 97%
3
“三纵三横”的医疗保障体系
补
公务员 企业补充 特殊人群 商业健
充
医疗补助 医疗保险 医疗保障 康保险
保 障
保百度文库
城镇职工基 城镇居民基 新型农村合
障
本医疗保险 本医疗保险
作医疗
主
体
医疗城保乡险社全会部医中疗国救的助医疗
保险制度
托 底 保 障4
1.2 城镇职工基本医疗保险
背景介绍 基本原则 参保对象 基金筹集和管理 医保待遇 医疗服务管理
医疗保险全部中国的医疗
保险制度
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1.2.1 背景介绍
1998年之前实行公费医疗和劳保医疗制度
✓ 劳保医疗，指职工就医时除交挂号费外，其他医疗费
用全部由企业负担。企业职工供养的直系亲属，还可
享受劳保医疗补助待遇
✓ 公费医疗，即指对政府机关及下属事业单位、社会团
体等的员工实行免费医疗，资金主要来源于各级财政 劳保医疗和公费医疗存在的主要弊端：
✓ 对单位和个人没有约束力，导致过度医疗，资源浪费
✓ 企业的负担过重
✓ 是计划经济条件下的制度，和我国新建立的市场经济
不符合
医疗保险全部中国的医疗
保险制度
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1.2.1 背景介绍（续）
为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应市场经济的需 要，从80年代开始探索医疗保险制度改革 ✓ 1989年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南 株洲进行医保改革试点 ✓ 1994年起，在江苏镇江、江西九江进行社会统筹和个 人账户管理的改革试点 ✓ 1998年国务院发布《国务院关于建立城镇职工基本医 疗保险制度的决定》 ✓ 全国范围内实施并不断完善城镇职工基本医疗保险制 度
参考文件： 《国务院关于建立医城疗镇职保工险基全本部医疗中保国险的制度医的疗决定》
保险制度
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1.2.4城镇职工医保资金现状
《2010年中国卫生统计年鉴》统计数据显示， 从2006年起到2009年城镇 职工医保基金收入与支出一直增长，这与医保覆盖率的提高有关， 城镇医保结余资金达超过3000亿元，为提高医疗保障水平提供资金支持
不同城市医保缴费和医疗保障水平的比较
城市
上海 合肥 徐州 南昌
单位缴费比例 三级医疗机 三级医疗机 构住院报销 构住院报销 起付线（元） 比例
12% 8% 7% 6%
850-950 600 900
850-950
85%-92 80-90% 80-91%
参考文件：上海、徐州、合肥、南昌城镇职工基本医疗保险办法
公务员、事业单位 不用缴费或
公费医疗
在编员工
个人+单位+财政 或基本医保+公务
补助
员医保补助
伤残军人
单位+个人，无劳 基本医保+军人医
动能力者由财政支
疗补助
付
离休干部、老红军医疗保险不全用部交中国的医疗 全额报销
保险制度
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1.2.4资金筹集办法
以市为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位， 单位和个人一起缴纳，按月缴费，单位交纳本单位员工
医疗保险全部中国的医疗 保险制度
1.1医疗保险基本理论
几个主要术语：起付线、共付比例、最高限额、补偿范围 我国医疗保障体系采取3+1医保结构
✓ 起付线：医疗保险给予费用报销的门坎，医疗费用在起付 线以下由患者自付，起付线以上由医保基金按比例报销
✓ 共付比例:起付线以上由患者和医保基金分别支付的比例 ✓ 最高限额：一年内医疗保险报销的最高额度 ✓ 补偿范围：由省、市人社部、卫生部等规定的可以报销的
城镇职工基本 医疗保险
城镇职工
个体工商户和自由 职业者
个人+ 用人单 位
全部由个人支 付
2.52亿
城镇居民基本 城镇未就业人员 个人+各级政府
医疗保险
（含在校学生)
补贴
2.21亿
新型农村合作 医疗保险
农村户籍人口
个人+各级政府 补贴
8.32 亿
城乡医疗救助 制度
城保乡户难低和家保其庭家 他成医庭 经员疗、 济五 困保险各全级慈政部善府捐中财赠国政+的医22疗累民2计26万2救9人助7次.城1万，市人农居次村民居 保险制度
参考文件：1998年《国务院关于建立城镇职工基疗保险制度本医 的决定》
医疗保险全部中国的医疗
保险制度
10
1.2.3 参保对象
第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按
照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。 雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保
险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加 职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗 保险费。
参考文件：2010年《中华人民共和国社会保险法》
医疗保险全部中国的医疗
保险制度
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1.2.3 参保对象（续） 各种类型城镇职工参保缴费和医保待遇情况（以上海为例）：
对象
缴费
待遇
企业员工
个人+单位
基本医保按规定报 销
自由职业者和个体 经济组织
个人
基本医保按规定报 销
退休职工
不用缴费
基本医保按规定报 销
医疗诊疗项目、药品、医疗设备的范围
医疗保险全部中国的医疗
保险制度
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1.2 我国医疗保险制度概况
我国医疗保障体系采取3+1医保结构
✓ “3” 指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗 保险和新型农村合作医疗保险
✓ “1”指城镇和农村医疗救助系统
医疗保险类型
参保对象
资金来源
覆盖比例（或人数） 2011年
医疗保险全部中国的医疗
保险制度
9
1.2.3 参保对象
城镇所有用人单位及其职工，包括企业（国有企业、集 体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单 位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基 本医疗保险。
乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人 员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人 民政府决定
各地区可以根据当地经济条件确定资金收缴情况，并根据医保资金情况确
定医保报销的范围、报销比例，如，上海经济水平较高，单位和职工缴纳的资
金较多，医保报销的比例相对比较高。
实行属地管理，即职工医可疗以保参险加全单部位所中在国城的市医的疗医保。
保险制度 8
8
1.2.2 开展城镇职工医保的基本原则（政策解读）
医疗保险全部中国的医疗
保险制度
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1.2.2 城镇职工医保的基本原则
实行城镇职工医 保的基本原则
1、基本医疗保险的水平要与社会主 义初级阶段生产力发展水平相适应。
2、基本医疗保险费由用人单位和 职工共同负担。
3、城镇所有用人单位及其职工都要 参加基本医疗保险，实行属地管理。
4、保险基金实行社会统筹和个人帐 户相结合。
覆盖率 ？% 97%
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“三纵三横”的医疗保障体系
补
公务员 企业补充 特殊人群 商业健
充
医疗补助 医疗保险 医疗保障 康保险
保 障
保百度文库
城镇职工基 城镇居民基 新型农村合
障
本医疗保险 本医疗保险
作医疗
主
体
医疗城保乡险社全会部医中疗国救的助医疗
保险制度
托 底 保 障4
1.2 城镇职工基本医疗保险
背景介绍 基本原则 参保对象 基金筹集和管理 医保待遇 医疗服务管理
医疗保险全部中国的医疗
保险制度
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1.2.1 背景介绍
1998年之前实行公费医疗和劳保医疗制度
✓ 劳保医疗，指职工就医时除交挂号费外，其他医疗费
用全部由企业负担。企业职工供养的直系亲属，还可
享受劳保医疗补助待遇
✓ 公费医疗，即指对政府机关及下属事业单位、社会团
体等的员工实行免费医疗，资金主要来源于各级财政 劳保医疗和公费医疗存在的主要弊端：
✓ 对单位和个人没有约束力，导致过度医疗，资源浪费
✓ 企业的负担过重
✓ 是计划经济条件下的制度，和我国新建立的市场经济
不符合
医疗保险全部中国的医疗
保险制度
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1.2.1 背景介绍（续）
为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应市场经济的需 要，从80年代开始探索医疗保险制度改革 ✓ 1989年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南 株洲进行医保改革试点 ✓ 1994年起，在江苏镇江、江西九江进行社会统筹和个 人账户管理的改革试点 ✓ 1998年国务院发布《国务院关于建立城镇职工基本医 疗保险制度的决定》 ✓ 全国范围内实施并不断完善城镇职工基本医疗保险制 度