相关申请材料示范文本行政许可申请书
实验室资质认定申请书填写要求及示范文本
实验室资质认定申请书（示范文本)实验室名称（盖章):北京市质量技术检测中心主管部门名称（盖章）:北京市质量技术研究院申请填报日期：2009年04月16日北京市质量技术监督局编制企业承诺依据《中华人民共和国行政许可法》和有关法律法规的规定,本企业承诺如下：1、所提交的全部申请材料真实、合法、有效.2、严格执行法律、法规、规章的规定和强制性标准的要求，承担违反法律、法规、规章的规定所产生的一切后果。
3、已按照行政许可有关规定和要求完成了申办行政许可的各项准备工作，可以随时接受评审、审查或检验检测。
4、获得许可后，严格按照有关法律法规规定的行政许可条件从事生产经营活动,并保证持续满足许可条件。
5、经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足《实验室资质认定评审准则》及相关规定要求。
6、本实验室保证积极配合发证部门组织的正常评审工作，不发生任何损害资质认定工作声誉的行为.实验室法定代表人签名：黄勇（单位公章）日期: 2009年04月16日非法人实验室最高管理者签名: (单位公章）日期: 年月日1、实验室概况1.1实验室名称:北京市质量技术检测中心实验室注册地址：北京市朝阳区育慧南路3号办公地址: 北京市朝阳区育慧南路3号实验室地址：北京市朝阳区育慧南路3号邮编：100029传真:84623047 E-mail：jljd@sina。
法定代表人：黄勇职务：总经理电话：64623047 手机:133123456789 负责人/联系人:李咏职务:技术负责人电话:8461177手机：130123456789 1。
2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地址：邮编：传真：E—mail负责人:职务:电话：1。
3 主管部门名称（若无行业、行政主管部门的此项不填）：北京市质量技术研究院地址：北京市朝阳区育慧南路3号邮编：100029传真:84634201E-mail:jljd@。
cn负责人:郭勇职务：主任电话：846442401.4实验室设施特点(可多选）：固定■；临时□；可移动□；多场所□1。
河南省行政执法文书示范文本
附件1：行政许可和行政处罚文书示范文本行政许可文书范本委字[ ]第号根据的规定，经××局与××局协商，现由××局委托××局实施行政许可。
委托事项：委托期限：自年月日至年月日权利义务：××局依法对××局实施上述行政许可的活动进行监督，并承担该行政许可的法律责任；××局以××局的名义实施上述行政许可，不得再委托给其他机关、组织或个人。
委托机关印章受委托机关印章年月日年月日注：①根据行政许可法第二十四条的规定，一个行政机关委托另一个行政机关实施行政许可，必须同时具备两个条件：委托事项属委托机关的职权范围；有法律、法规或者规章的明确规定。
②委托机关须将受委托机关和委托内容予以公告。
申请人姓名：身份证号码：住址：所在单位：电话：邮编：申请单位名称：法定代表人姓名：住址：电话：邮编：委托代理人姓名：身份证号码：住址：电话：行政许可申请事项：申请事实和理由：附：行政许可申请材料清单行政许可申请人：委托代理人：（印章）年月日注：本申请书只提供大致格式，行政相对人可以通过信函、电子邮件等方式申请。
3、行政许可申请材料清单4、行政许可申请材料补正告知书：你（单位）于年月日提出的行政许可申请收悉，经审查，需要补正下列材料：请你（单位）于年月日前补正上述材料。
（行政机关专用印章）年月日5、行政许可受理（不予受理）审批表行政许可受理（不予受理）凭证（存根） 6、行政许可受理（不予受理）凭证许受理（不受理）字[ ]第号许受理（不受理）字[ ]第号：：你（你单位）于年月日提出骑你（你单位）于年月日提出的的申请收悉。
经审查，符合申请收悉。
经审查，（或不符合）法定受理条件，本机关决定自缝符合（不符合）法定受理条件，本机关决定自年月日起受理（或本机关决定不予受年月日起受理（或本机关决定不予受理）。
申请书、授权委托书示范文本,申请登记表、授权委托书范本.doc
申请书、授权委托书示范文本，申请登记表、授权委托书下载行政许可申请书南宁市行政审批局：申请单位：法定代表人统一社会信用代码：地址邮政编码联系人: 电话:申请事项事实和理由附件：（需提供的有关材料）申请人（签章）××××年××月××日注：申请人也可以采用其他规范性公文格式提出申请。
南宁市行政审批局办理事项授权委托书注：1、提交委托人、受委托人的身份证复印件（A4纸，签署：原件与复印件相符并签名、盖章或指印）；2、属个人委托的，首次受理时委托人、受委托人应同时到现场申请。
南宁市内部资料性出版物申请登记表南宁市行政审批局办理事项授权委托书符并签名、盖章或指印）；2、属个人委托的，首次受理时委托人、受委托人应同时到现场申请。
注意事项一、内部资料性出版物严格限定在本系统、本行业、本单位内部交流，不得收取任何费用，不得刊登广告，不得在社会上征订发行，不得传播到境外，不得拉赞助或搞有偿经营性活动，不得用准印证出版其他出版物，不得与外单位以“协办”之类形式进行印刷发行等。
二、内部资料性出版物不得使用“××报”“××刊”“××杂志”“记者××”等字样。
印刷时，必须到有出版物印刷资质的印刷厂印刷；必须在封面显著位置完整地印出广西内部资料性出版物准印证编号和“内部资料，免费交流”字样，并在显著位置（封面、封底或版权页）标明编印单位、发送对象、印刷单位、印刷日期、印数等，连续性内部资料还需标明期号。
三、内部资料出版单位应在印刷出版后10天内向南宁市文化新闻出版广电局宣传出版报刊科缴送样本一份。
（地址：南宁市葛村路25号，邮编530022）。
四、内部资料出版单位如需对登记项目进行变更，需申请备案。
行政许可申请授权委托书模板
行政许可申请授权委托书模板委托人（全称）：委托人地址：委托人电话：受托人（全称）：受托人地址：受托人电话：根据《中华人民共和国行政许可法》的规定，本人（委托人）因故无法亲自办理相关行政许可事宜，特此委托受托人代为办理并代表本人签署相关行政许可申请文件。
为明确双方权责，特立授权委托书，内容如下：一、委托内容委托人授权受托人代为办理以下行政许可事宜：1. [具体行政许可事项]2. [具体行政许可事项]二、委托期限本委托期限自受托人接受委托之日起至完成行政许可事项或终止委托关系之日止。
三、受托人权力与义务1. 受托人有权代表委托人向相关行政机关提起申请、咨询、变更等相关行政许可事宜，并应积极配合相关行政机关的工作。
2. 受托人应保持与相关行政机关的紧密联系，及时将相关信息、文件等传达给委托人，并听从委托人的意见。
3. 受托人应对相关行政许可事项进行核查和审查，确保申请文件的真实性、准确性，并确保所提供的证件、资料等的合法性。
4. 受托人应妥善保管委托人的相关文件、证件等，确保其安全，不得泄露、损毁。
5. 受托人应按照相关法律法规和行政机关的要求，代表委托人与相关行政机关进行联络、协商和沟通。
四、委托人权力与义务1. 委托人应提供真实、准确、完整的申请材料和相关证件，确保其合法性。
2. 委托人应及时支付受托人因办理行政许可事项所产生的费用，包括但不限于申请费、审查费等。
3. 委托人有权对受托人的工作进行监督，并有义务提供必要的协助和配合。
4. 委托人应及时提供行政机关要求的补充材料和相关信息。
五、委托书的终止1. 委托人有权终止委托关系，需提前以书面形式通知受托人，终止通知应在委托人与受托人之间产生争议或纠纷之前发出。
2. 终止委托关系后，受托人应妥善处理委托人的相关文件、证件等，并及时将其归还委托人。
六、法律效力本委托书自双方签署之日起生效，并对双方具有法律约束力。
委托人（签字）：日期：受托人（签字）：日期：。
行政许可申请书范本
行政许可申请书范本行政许可申请书范本1__市酷尚网吧：你单位提出变更网吧名称、经营地址和计算机台数申请，于_年10月9日取得了证号为甬文网10109《网络文化经营许可证》。
经群众举报，反映你单位在上述审批事项中提供的慈集用(__)第110008号土地证复印件为虚假材料。
本机关对此依法进行了调查、核实，于_年5月16日向__市国土资源局发函，要求对该土地证复印件的真伪进行鉴定。
_年5月27日，__市国土资源局书面函告本机关你单位提供的慈集用(__)第110008号土地证复印件内容与土地登记档案不相符。
_年6月17日，本机关对受你单位法定代表人岑委托办理网吧变更手续的邬益柱进行调查询问，邬益柱对伪造慈集用(__)第110008号土地证复印件、在审批过程中提供虚假材料的行为供认不讳。
根据《中华人民共和国行政许可法》第六十九条第二款的`规定，本机关决定撤销证号为甬文网10109《网络文化经营许可证》中变更经营地址的行政许可。
你单位如对本决定不服，可在收到本决定之日起六十日内向__市人民政府、宁波市文化广电新闻出版局申请复议，或者在六个月内直接到__市人民法院提起行政诉讼。
__市文化广电新闻出版局_年7月27日行政许可申请书范本2编号：__市住房和城乡建设局：我(单位)现向任丘市住房和城乡建设局申请行政许可，并提交如下申请材料：申请人承诺：以上提交材料真是合法有效，请依法审查并予以批准。
申请人签字(盖章)年月日行政许可申请人名称/姓名：职务：委托代理人姓名：联系方式：法定代表人/身份证号码：工作单位：电话：住址/地址：邮编：电子邮箱：行政许可申请书范本3________________：你____(单位)关于__________的行政许可申请，我局于____年____月____日受理。
经审查，决定准予你(单位)该项行政许可。
______________(印)_____年_____月____日行政许可申请书范本4申请许可事项：_____________________申请人(单位)：___________________身份证号码(组织机构代码)：_______营业执照编号：_____________________经办人姓名：_______________________联系方式：_________________________经审查认定，你于____年____月____日，向本机关提出的行政许可申请的.____事项，已符合法定的条件、标准。
税务行政许可申请书示范文本
税务行政许可申请书示范文本许可文书之一：税务行政许可申请书申请日期：XX 年XX 月XX 日编号：123申请人姓名XXX 身份证件533111900114567891电话1234567 邮政编码678300住址单位XX公司法定代表人李X X邮政编码678301 电话6129 X XX地址龙陵县XX乡（镇）XX路XX号委托代理人李X X 身份证件533010902 X XX住址X乡（镇）X路X号电话1234567申请事项（在申请事项前划“√”）1、指定企业印制发票；√2、对发票使用和管理的审批；√3、对发票领购资格的审核；4、建立收支凭证粘贴簿、进货销货登记簿或者使用税控装置的审批5、印花税票代售许可。
申请理由：（公章）法定代表人：李X X 经办人：李X X 年月日受理人（审核人）：收到日期：年月日许可文书之二：税务行政许可受理通知书（╳╳╳国、地）税许受字第（）号（申请人）：你（单位）于年月日提出的（项目名称）税务行政许可申请收悉，经审查，决定自年月日起受理。
（税务机关印章或许可专用章）年月日许可文书之三：税务行政许可不予受理通知书（×××地）税许不予受字第（）号（申请人）：你（单位）于年月日提出的（项目名称）税务行政许可申请收悉，，经审查，该事项不属于本机关职权范围，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（二）项的规定，决定不予受理。
请你（你单位）向机关另行提出申请。
（税务机关印章或许可专用章）年月日许可文书之四：补正税务行政许可材料告知书（×××地）税许补字第（）号（申请人）：你（单位）于年月日提出的（项目名称）税务行政许可申请，经审查，需要补充下列材料：1. ；2. ；3. ；4. ；5. ；请你（你单位）补正后再向我局提出申请。
（税务机关印章或许可专用章）年月日许可文书之五：准予税务行政许可决定书（×××地）税许准字第（）号（申请人）：你（单位）于年月日提出的（项目名称）税务行政许可申请，我机关已经于年月日受理。
添加剂预混合饲料生产许可证申报材料参考范本河北
添加剂预混合饲料生产许可证申报材料参考范本河北篇一：饲料添加剂和添加剂预混合饲料生产许可证申请书(示范文本)编号：生产许可证编号：饲料添加剂和添加剂预混合饲料企业名称：北京市法定代表人：企业注册地址：邮政编码：联系电话：传真：电子邮件：联系人：企业生产地址：申证名称：申报日期：生产许可证申请书XX饲料科技有限公司（公章）XXX 北京市海淀区XX路X号 100094 abc@ XXX 北京市昌平区A镇B村添加剂预混合饲料XX 年 06 月 04日农业部全国饲料工作办公室制二○○四年十二月修订填写说明一、本申请书格式由农业部全国饲料工作办公室统一规定。
封面编号由省级饲料管理部门统一编写：饲添XX（XXXX）XXX或饲预XX（XXXX）XXX。
XX表示省份序号，（XXXX）表示年份，XXX表示企业固定编号。
省份序号和企业固定编号与产品批准文号统一编号格式序列相同（见农业部1999年23号令）。
换证申请、重新申报和饲料添加剂增项的企业需填写原有生产许可证编号。
二、本申请书由企业填写，一式三份。
企业上报省级饲料管理部门两份，自留存档一份；省级饲料管理部门上报农业部全国饲料工作办公室一份，自留存档一份。
三、需用A4纸双面打印，字迹清楚，内容准确，不得随意涂改。
四、已开业经营的企业，其名称应与工商行政管理部门核发的企业营业执照名称相一致；新建企业，应提供工商行政管理部门出具的有效期内的“企业名称预先核准通知书”。
五、填报的产品名称应科学、规范。
添加剂预混合饲料包括复合预混料、维生素预混料和微量元素预混料。
填报内容应客观真实。
六、企业需上报的其它材料： 1.厂区布局图； 2.生产工艺流程图；3.（I）型饲料添加剂生产企业应提供环保证明。
七、如表1–––表6内容多，不够填写，可按统一格式增加，所有材料应装订成册。
八、此表用于首次申请许可证、期满换证申请、重新申请和饲料添加剂增项。
表1企业情况介绍其他”分列。
2．年产量栏：按申报前一年的产品产量填写（新建企业可不填写）。
行政许可文书示范文本
XXX行政许可文书示范文本1.住房城乡建设行政许可申请材料接收凭证2.住房城乡建设行政许可申请不予受理决定书3.住房城乡建设行政许可申请材料补正通知书4.住房城乡建设行政许可申请受理通知书5.住房城乡建设行政许可准予延期决定书6.住房城乡建设行政许可听证公告7.住房城乡建设行政许可听证通知书8.住房城乡建设准予行政许可决定书9.住房城乡建设不予行政许可决定书10.住房城乡建设不予变更/延续行政许可决定书11.住房城乡建设行政许可撤销决定书12.住房城乡建设行政许可注销决定书13.住房城乡建设行政许可监督检查责令限期改正通知书14.住房城乡建设行政许可期限告知书15.住房城乡建设行政许可利害关系人权利告知书16.住房城乡建设行政许可申请人权利告知书17.住房城乡建设行政许可决定延期通知书行政许可文书格式一住房城乡建设行政许可申请材料接收凭证××行许收字〔〕第号（申请人名称）：本机关现已收到你（单位）于年月日提交的申请（行政许可事项名称）的下列材料：1.2.3.4.（本栏不够可另附页）以上材料共件。
联系人及电话：（盖章）年月日申请人：申请人电话：第一联存档，第二联交申请人行政许可文书格式二住房城乡建设行政许可申请不予受理决定书××行许不受决字〔〕第号（申请人名称）：你（单位）于年月日向本机关提交的关于的行政许可申请和资料，经研究，本机关根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条之规定不予受理。
具体符合以下第种不予受理情形：（一）申请事项依法不需要取得行政许可；（二）申请事项不属于本行政机关职权范围；（三）申请材料存在不可以当场更正错误；（四）申请材料不齐全或不符合法定形式。
如不服本决定，可以自知道该具体行政行为之日起六十日内向本级人民政府申请行政复议，也可以向上一级主管部门申请行政复议，或应当自知道或应当知道作出行政行为之日起六个月内依法向有管辖权的XX法院提起行政诉讼。
司法部关于印发《司法行政机关行政许可文书格式文本(试行)》的通知
司法部关于印发《司法行政机关行政许可文书格式文本(试行)》的通知文章属性•【制定机关】司法部•【公布日期】2004.11.29•【文号】司发通[2004]167号•【施行日期】2004.11.29•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】法制工作正文司法部关于印发《司法行政机关行政许可文书格式文本(试行)》的通知（司发通[2004]167号）各省、自治区、直辖市司法厅（局），新疆生产建设兵团司法局：为了依法规范司法行政机关行政许可实施与监督工作，根据《中华人民共和国行政许可法》、国务院《全面推进依法行政实施纲要》以及《司法行政机关行政许可实施与监督工作规则（试行）》的规定，我部制定了《司法行政机关行政许可文书格式文本（试行）》，规定了司法行政机关依法实施行政许可工作中最常使用的二十四种行政许可文书的格式规范，现将格式文本及使用说明印发你们，请遵照执行。
司法部对具体行政许可事项的申请文书及其他文书的格式文本另有规定的，依照其规定。
司法行政机关制发的各种行政许可文书，应当加盖本机关“行政许可专用章”；颁发的各种行政许可证件，应当加盖本机关印章。
在使用格式文本过程中出现的问题，请及时报部，以利进一步修改完善。
二00四年十一月二十九日司法行政机关行政许可文书格式文本(试行)目录一、行政许可申请书（示范文本）二、行政许可补正材料通知书（行政许可法第三十二条，程序类文书）三、行政许可受理通知书（行政许可法第三十二条，程序类文书）四、行政许可不予受理通知书（行政许可法第三十二条，程序类文书）五、行政许可延期通知书（行政许可法第四十二条，程序类文书）六、行政许可特别程序告知书（行政许可法第四十五条，程序类文书）七、行政许可听证公告（行政许可法第四十六条，程序类文书）八、行政许可听证告知书（行政许可法第四十七条，程序类文书）九、行政许可听证通知书（行政许可法第四十八条，程序类文书）十、准予行政许可决定书（行政许可法第三十八条，实体类文书）十一、不予行政许可决定书（行政许可法第三十八条，实体类文书）十二、变更行政许可决定书（行政许可法第八条，实体类文书）十三、准予变更行政许可决定书（行政许可法第四十九条，实体类文书）十四、不予变更行政许可决定书（行政许可法第四十九条，实体类文书）十五、准予延续行政许可决定书（行政许可法第五十条，实体类文书）十六、不予延续行政许可决定书（行政许可法第五十条，实体类文书）十七、撤销行政许可决定书（行政许可法第六十九条，实体类文书）十八、注销行政许可决定书（行政许可法第七十条，实体类文书）十九、撤回行政许可决定书（行政许可法第八条，实体类文书）二十、吊销行政许可证件决定书（行政许可法第七十条，实体类文书）二十一、撤销行政许可赔偿决定书（行政许可法第六十九条，实体类文书）二十二、变更（撤回）行政许可补偿决定书（行政许可法第八条，实体类文书）二十三、行政许可申请材料接收凭证（凭证类文书）二十四、行政许可文书送达回证（凭证类文书）《司法行政机关行政许可文书格式文本(试行)》使用说明一、关于格式文本的制定依据。
卫生行政许可(延续)示范文本
卫生行政许可延续申请书苏州市卫生局制申请单位 （签章）苏州市××饭店有限责任公司 详细地址单位地址xx 市xx 区xx 路xx 号生产经营地址xx 市xx 区xx 路xx 号现从业人数 xx 人已取得健康证明人员数xx 人 原许可证号 苏苏卫公证字（xxxx ）第SZxxxxxxxxxxx 号 联系电话固定电话6xxxxxxx联系人徐xx移动电话189xxxxxxxx 原卫生许可项目 xxxxx所附资料：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1、原卫生许可证件原件 □页 □2、工商营业执照复印件 □页 □3、从业人员健康证明和卫生法规知识培训人员名单 □页 □4、原卫生许可事项和布局、设备设施等有无改动的书面说明 □页 □5、其它： □页 （以上根据所提交实际资料打勾） 共 页承 诺 书本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。
如有不实之处，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
法定代表人/负责人/业主（签名）：申请单位（公章）年 月 日卫 生 行 政 许 可 文 书法定代表人或者业主资格证明苏州市卫生局：xxx 同志现任我单位董事长（或总经理）职务，为法定代表人或业主，特此证明。
（单位印章）年月日法定代表人或业主联系电话：法定代表人或业主身份证复印件：（身份证复印件（正、反面）粘贴处）XXX公司卫生设施和消毒、检验设备清单注：如从业人员较多，可不附健康证复印件，所填写的该一览表由具备资质的体检、培训机构加盖公章确认后有效。
XXX公司卫生管理网络图（此为样式，由申请单位自己制定）卫生管理员聘书样式情况说明苏州市卫生局：我单位于xx年xx月xx日领取公共场所卫生许可证，许可证号苏苏卫公证字（xxxx）第SZxxxxxxxxxxx号，许可项目为xxxxxx。
现申请卫生许可证换证延续，原经营场所布局、设施未做任何变动。
特此说明。
行政机关提供行政许可申请书格式文本_整理行政许可申请书示范文本
行政许可申请书（示范文本）行政许可申请单位：﹡﹡娱乐歌城（填写工商名称核准书上的单位名称）法定代表人：张三（填法人姓名）身份证号码：﹡﹡﹡（填18位身份证号）工作单位：﹡﹡﹡（填法人工作单位）电话：﹡﹡（填法人电话）单位地址：高新大道10号（填拟设立申请单位地址）邮编：﹡﹡﹡委托代理人：李四（填委托人姓名）身份证号码：﹡﹡（填18位身份证号）住址：高新大道10号（填委托人住址）电话：﹡﹡（填委托人电话）主要负责人：张三三（填负责人姓名）电话：﹡﹡（填负责人电话）联系人：刘五（填联系人姓名）电话：﹡﹡（填联系人电话）行政许可申请事项：首次申请娱乐经营许可（填行政许可事项名称）审批行政许可申请的事实和理由：﹡﹡娱乐歌城（填写工商名称核准书上的单位名称）申请娱乐经营许可（填行政许可事项名称），该场所位于高新大道10号（填场所地址），并提供相关材料。
本人确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。
附：行政许可申请材料清单行政许可申请人（签名）：委托代理人（签名）：（公章）20 年月日行政许可申请材料清单娱乐场所筹建咨询申请表（示范文本）申请日期: 2013年月日编号：歌舞娱乐场所设立申请登记表（示范文本）申请人提交的申请材料列表行政许可申请书范本申请人：XXXX （企业名称或申请人姓名）性别：男（女）民族：汉（回）身份证号码：工作单位：据实填写电话：XXXXXXX法定代表人（名称）：XXX 电话：XXXXX住（地）址：企业注册详细地址委托代理人： XXXX身份证号码（证件）：XXXXXXXXX行政许可申请事项：乌鲁木齐市行政区域内地表水、地下水、再生水取用行政许可申请的事实和理由：因××需要（原因），本人申请在××（地点、时间）取用××（水源种类），用于××（用途）。
将采用××实施（敷设管网、凿井）。
行政许可申请书
行政许可申请书尊敬的XXXX：我是XXXX公司的法务经理，特此向贵部门递交我公司的行政许可申请书。
根据我公司的经营需要，我们希望获得贵部门的批准，并获得相应的行政许可，以便我们能够合法、规范地经营我们的业务。
首先，我公司的基本信息如下：公司名称：XXXX公司法定代表人：XXXX注册资本：XXX万人民币经营范围：主要从事XXX业务注册地址：XXX联系方式：XXX其次，我公司申请行政许可的具体事项如下：1. 申请项目的背景和意义阐述申请项目的背景和意义，并说明为什么我公司有资格获得行政许可。
2. 申请项目的具体内容详细描述申请项目的具体内容，包括所涉及的业务范围、技术要求、合作方情况等。
3. 申请项目的必要性和可行性分析阐述申请项目的必要性和可行性，包括市场需求、竞争分析、技术条件、人力资源等方面的分析。
4. 申请项目的技术方案和实施计划提供申请项目的技术方案和实施计划，包括所需的技术设备、关键技术指标、实施时间表等。
5. 申请项目的经济效益预测提供申请项目的经济效益预测，包括投资规模、销售额、盈利能力等指标。
6. 申请项目的法律风险评估对申请项目可能存在的法律风险进行评估，并提出相应的法律合规措施。
最后，我公司诚挚地希望贵部门能够审慎审查本次申请，并给予我们行政许可。
我公司将严格遵守相关的法律法规，在取得行政许可后，合法合规地经营我们的业务。
感谢贵部门对我们申请的关注和支持，我们期待着能够得到您的肯定和回复。
如有任何需要进一步了解或补充的信息，请随时与我联系。
谢谢!此致XXXX公司法务经理XXXX日期: XXXX年XX月XX日。
关于报请审核行政许可法律文书示范文本的函
关于报请审核行政许可法律文书示范文本的函
特此决定。
年 月 日
（山西省财政厅印章）
山西省财政厅
撤消行政许可决定书
晋财X许决[年份]X号
XXX：（被行政许可的公民、法人或者其他组织）
X年X月X日，你（单位）获得我厅许可的……行政许可项目。现根据利害关系人 的请求（或者依据职权），我厅就是否撤消该项行政许可进行了审查。
经我厅查实，……（写明查明的事实），根据《中华人民共和国行政许可法》第六十九条的规定，决定撤消对你（单位）的该项行政许可。
你(单位)于X年X月X日以信函(电报、传真、电子数据交换、电子邮件、委托等方式)向我厅提出……的行政许可申请，经我厅审查认为，该申请事项依法不属于我厅职权范围。根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（二）项的规定，现决定不予受理，你（单位）应当向X机关（申请许可事项属于该行政机关职权范围）提出申请。
２、撤消超越法定职权作出的准予行政许可决定；
３、撤消违反法定程序作出的准予行政许可决定；
４、撤消对不具备申请资格或者不符合法定条件的申请人准予的行政许可；
５、撤消被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得的行政许可。
行政许可文书送达回证
行政许可
文书名称
送达人及
送达时间
受 送
Hale Waihona Puke 达 人收件人及收件时间
备
注
注：1、请将本送达回证填写后交送达人员或者寄交山西省财政厅执法部门。地址：XXX，邮编：XXX。
卫生行政许可执法文书与示范文本
第一部分卫生许可文书卫生行政许可文书卫生行政许可申请材料接收凭证(公共场所:本机关现已收到你(单位提交申请行政许可的下列材料:□1、江苏省公共场所卫生行政许可申请表;□2、法定代表人或负责人资格证明材料;□3、公共场所经营单位总体平面图和周围环境平面图;□4、经营项目布局及卫生设施平面布局图(标注各功能区面积;□5、卫生设备和消毒、检验设备清单;□6、卫生行政部门认可的检验机构出具的公共场所卫生检测报告书;□7、从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明材料;□8、卫生质量控制体系相关材料(包括卫生管理组织、管理制度、卫生安全保障措施等;□9、其他:工商营业执照/企业名称预先核准通知书复印件、经营场所/场地的使用证明(房屋产权证明或租赁协议、集中空调通风系统清洗合格证明资料等。
以上材料共件页。
以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式,本机关将在五个工作日内予以告知。
(章收件人(签名:年月日申请人(签名:年月日本文书一式两联,第一联留本行政机关存档,第二联交申请人苏州市卫生局制卫生行政许可文书卫生行政许可申请材料接收凭证(供水单位:本机关现已收到你(单位提交的申请行政许可的下列材料:□1、江苏省生活饮用水集中式供水单位卫生行政许可申请表;□2、法定代表人或负责人资格证明材料;□3、工商营业执照或工商核准的企业名称预先核准通知书复印件及有关证明文件;□4、厂区布局和周围环境平面图;□5、生产区(车间、场所布局平面图;□6、水处理工艺简述及流程简图;;□7、生产设备(设施及检验设备清单;□8、水质检验人员基本情况;□9、从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明;□10、卫生管理卫生组织和管理制度(包括水源卫生防护制度,水质检验制度,从业人员健康体检和卫生知识培训制度,饮水生产设备、设施清洗消毒制度,饮水水质检测资料报送制度,饮用水污染事故报告制度,生产过程卫生制度,涉水产品索证制度,生产区卫生防护制度等;□11、新建、改建、扩建的供水工程项目还应提交水源选择可行性论证(水源水质评价报告书、建设项目设计卫生审查认可书、竣工验收的水质检测报告和卫生学评价报告;□12、其他(涉及饮用水卫生安全的产品批件;供水设施清洗、消毒资料等。
《食品生产许可证申请书》填写说明-----与示范文本.doc
附件 1：《食品生产许可证申请书》填写说明及示范文本一、填写说明1、封面（1）产品类别及申证单元：填写细则中明确规定的产品名称，如饮料 [瓶（桶）装饮用水类（饮用纯净水） ]。
（2）企业名称：填写企业营业执照或企业名称预先核准通知书上的企业名称（全称），并加盖公章。
（3）住所：填写企业营业执照登记注册的住所或企业名称预先核准申请时填写的住所。
（4）生产地点：填写企业所有实际生产场所的详细地址。
（5）邮政编码：填写住所所在地的邮政编码。
（6）联系人：填写企业负责办理生产许可证工作的人员姓名。
（7）联系电话：填写有效的企业联系电话。
（8）传真：填写有效的传真号码。
（9）电子邮件：填写有效的电子邮件地址。
（10）申请日期：不用填写。
2、企业基本情况（1）企业名称：填写企业营业执照或企业名称预先核准通知书上的企业名称（全称），应与企业公章、封面的填写一致。
（2）食品生产许可证编号：首次申请（新办）不用填写。
（3）法定代表人或负责人：以法人营业执照申请的企业，填写营业执照上的法定代表人；以负责人营业执照申请的企业，填写营业执照上的负责人，以企业名称预先核准通知书申请的企业，填写业主姓名。
（4）经济性质：有营业执照的的企业填写，填写营业执照上的公司类型。
（5）营业执照编号：有营业执照的的企业填写，填写营业执照上的公司类型。
（6）卫生许可证编号：有卫生许可证且在有效期内、许可范围涵盖申报产品的企业填写，填写证书上注册的编号。
（7）企业代码：有组织机构代码证书的的企业填写，填写证书上注册的编号。
（8）建厂时间、企业总人数、专业技术人员数、占地面积、建筑面积、固定资产、流动资金：按企业实际情况填写；涉及金额，以万元为单位。
（9）年产总值、年销售额、年缴税总额、年利润：填写企业上一年度实际完成情况；涉及金额，以万元为单位；新投产，实际生产期未满一年的企业，该四项指标均填写“—。
”（10）主导产品名称：填写企业生产销售的主导产品。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件相关申请材料示范文本：
行政许可申请书
石家庄市行政审批局：
我单位申请变更《药品经营许可证》、《GSP认证证书》、《医疗器械经营许可证》、《第二类医疗器械经营备案凭证》，现提交如下申请材料：
（一）《药品零售企业变更申请表》、《GSP变更申请表》、《三类经营许可变
更申请表》、《二类备案变更申请表》（后2表专网系统自动生成）；
（二）变更后《营业执照》；
（三）涉及变更相关资料。
请依法审查并予以批准。
法定代表人签字（盖章）:
年月日联系人：联系电话：
企业变更基本情况表
许可证号：冀BA31100579 （公章）
注：变更前所有项目按《药品经营许可证》（副本）实际情况填写，变更后不涉及项目填写“不变”。
主要岗位人员一览表
注：企业负责人不能兼任质量负责人
门店基本情况表
法定代表人资格审查表
企业负责人资格审查表
质量负责人资格审查表
质量部负责人资格审查表
医疗器械经营范围、方式的说明
**********医疗器械有限公司
医疗器械经营范围明细表
***（申请企业名称）
注册地址与仓库地址地理位置图
注册地址：
仓库地址：
两地距离：
注：1、用微机制图；2、注明方向；3、标明注册地址与仓库地
址所在市（县）、街（路）、门牌号码，没有门牌号码的，尽量准确标明所在位置；4、本图显示的地理位置应与申请材料中的文字表述一致。
＊＊＊（申请企业名称）
注册地址平面布局图
北
X米
x米
办公场所面积：
注册地址：
注：
1、用微机制图；
2、注明方向，标明注册地址；
3、将面积标示在图中间；
4、应标明经营场所具体位置，按办公场所的实际几何形状、布置情况制图；
5、本图显示的面积应与申请材料中的文字表述一致。
＊＊＊（申请企业名称）
仓库平面布局图
北
X米
x米
仓库面积：
仓库地址：
注：
1、用微机制图；
2、注明方向；
3、按仓库的实际几何形状、布置分区情况制图；
4、布置分区情况，包括药品、医疗器械区，并标示各分区面积，至少应绘出合格（绿）、不合格（红）、待验（黄）、退货区（黄）、发货区（绿），并标明分区颜色；
5、本图显示的面积应与申请材料中的文字表述一致。
石家庄**大药房连锁有限公司计算机情况说明
我公司使用的****计算机管理系统，满足药品新版GSP、医疗器械经营质量管理规范要求，并制定了计算机管理系统制度，配备了计算机X台，扫码枪X部，使用XXX药品管理软件，计算机系统网络环境安全稳定，有固定接入互联网方式（网络宽带接入）和可靠的信息平台，建立了包括供货单位、经营品种相关内容的质量管理基础数据，依据质量管理基础数据药品管理系统能自动识别供货单位的法定资质，拒绝超出经营方式或经营范围的订单生成，能自动识别处方药、特殊管理的药品以及其他国家有专门管理要求的药品；与结算系统、开票系统对接，对每笔销售自动打印销售票据，并自动生成销售记录；对拆零药品单独建立销售记录，实施安全合理的销售控制；能定期自动生成陈列药品检查计划；能对药品有效期进行跟踪，对近效期药品能给予警告提示，超有效期的自动锁定及停销。
我公司药品计算机管理系统严格按照规章制度和操作规程进行系统数据的录入、修改和保存，各操作岗位通过输入用户名、密码等身份确认方式登录系统，能够保证各类记录的原始、真实、准确、安全和可追溯，并能对系统各类记录和数据进行安全管理，按日备份数据。
二○一九年九月十日
主要设施、设备目录
注：实施委托配送的,“仓库”项内容不填。
药品质量管理制度文件目录
注：根据新版《药品经营质量管理规范》中相关要求制定。
岗位职责文件目录
注：根据新版《药品经营质量管理规范》中相关要求制定。
操作规程文件目录
注：根据新版《药品经营质量管理规范》中相关要求制定。
授权委托书
委托人：张三职务：法定代表人
工作单位：石家庄大药房连锁有限公司联系电话：
被委托人：李四职务：经理
工作单位：石家庄大药房连锁有限公司联系电话：兹委托李四到石家庄市食品药品监督管理局办理核发《药品经营许可证》（零售）有关事宜。
授权范围：
1.代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。
2.接受你局依法告知的权利。
3.签收行政许可证件或不予行政许可决定的权利。
4.其他权利。
委托期限自2014年09月01日至2014年12月31日。
常见问题解答：
1、“质量负责人”应当具备医疗器械相关专业（医疗器械、生物医学工程、机械、电子、医学、生物工程、化学、药学、护理学、康复、检验学、管理等）大专以上学历或者中级以上专业技术职称，同时应当具有3年以上医疗器械经营质量管理工作经历。
2、符合以下条件之一的企业可以不单独设立医疗器械库房：
（1）单一门店零售企业经营场所陈列条件能够满足其经营规模及品种陈列需要以及所经营医疗器械产品性能要
求的；连锁零售经营医疗器械的；
（2）全部委托为其他医疗器械生产经营企业提供贮存、配送服务的医疗器械经营企业进行存储的；
（3）专营医疗器械软件或者医用磁共振、医用X射线、医用高能射线、医用核素设备等大型医用设备的。
3、申请批零兼营经营方式需满足批发经营方式的相关要求及零售经营方式的特殊要求。
4、零售企业经营范围限仅于消费者能够说明书要求自行使用的医疗器械产品。