育龄妇女生殖健康保健服务档案表

初步诊断： 1、 2、 3、
处理意见：
医生签名：
年月 日
表二
育龄妇女生殖健康保健服务档案表
（康福家行动）
乡（镇）
村
社
户编码：__________
姓名 女方
配偶 现患病情况：
出生年月 学历
健康 状况
1、好 2、一般 3、体弱
1、好 2、一般 3、体弱
婚姻 状况
现存子女 子女健康情况
1、初婚 2、再婚 3、已婚 4、丧偶
男：
1、初婚 2、再婚 3、已婚 4、丧偶
女：
1、健康 2、出生缺陷：
月经史:
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节育措施：
曾用：
现用：
孕产史： G P
人流/引产：
次
既往史：
药物过敏史：
体温：
℃ 脉搏：
次/分 血压： mmHg 体重： Kg
乳腺检查： 左侧：
右侧：
妇科检查： 外阴：
阴道：
宫颈：
白带常 规：
子宫： 外观：颜色: 镜检：清洁度：
附件： 性状： 滴虫：
霉菌
线索细胞
B超检查：