心力衰竭临床路径(心内科)
14.心力衰竭临床路径
心力衰竭临床路径一、心力衰竭临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为心力衰竭衰CD-10： 150. 900）、心肾衰竭（ICD-10： 150.900x022）o（二）诊断依据。
根据《实用内科学》（人民卫生出版社），《内科学》（人民卫生出版社），《中国心力衰竭指南》（中华医学会，2018）1.有高血压、冠心病、心房颤动、心脏瓣膜病等心衰高危因素。
2.活动后气喘、双下肢浮肿、夜间平卧气喘等心衰症状。
3. BNP. NT-proBNP升高，心脏彩超提示：EF下降或舒张功能不全。
（三）治疗方案的选择。
根据《实用内科学》（人民卫生出版社），《内科学》（人民卫生出版社），《中国心力衰竭指南》（中华医学会，2018）1.非手术疗法。
（1）利尿治疗。
（2）强心治疗。
（3）控制心率治疗。
（4）抑制心肌重构治疗。
(5)高血压、冠心病、心房颤动等危险因素治疗。
(6)血管活性药物治疗。
(7)其他基础病治疗。
(四)标准住院日为770天。
(五)进入路径标准。
L第一诊断必须符合心力衰竭(ICD-10：150.900)、心肾衰竭(ICD-10： 150. 900x022)疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：(1)血常规、尿常规、大便常规、肌钙蛋白、BNP或NT-proBNP； (2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血、甲状腺功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；(3)心脏彩超、心电图。
2.根据患者病情选择的项目：冠脉CT或造影、动态血压或动态心电图、双下肢动、静脉超声、颈部血管超声、心肌灌注核磁显像、负荷超声心动图或经食道超声心动图、某些特定心衰患者应进行血色病或HIV的筛查，在相关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜络细胞瘤的诊断性检查、心肌活检等。
(七)治疗方案和药物的选择。
心力衰竭临床路径(流程图)
4、 非药物治疗 CRT 或 CRT/D；无创、有创呼吸机治疗；超滤及血液滤 过治疗；机械辅助治疗。
出院标准
病情稳定：生命体征平稳、无典型心衰症状和体征、恶 性心律失常得以控制、停用静脉用药。
变异及原 因分析
①病因治疗：高血压、冠心病、糖尿病、瓣膜病、 先心病等病因治疗，治疗前后负荷增加或心肌病变 等病因引起的心力衰竭。 ②诱因治疗：抗感染、抗心律失常、控制血压，改 善心肌缺血等。Fra bibliotek治疗方案
2、 药物治疗
③适当利尿：襻利尿剂、噻嗪类利尿剂，静脉利尿 剂。 ④拮抗神经内分泌的过度激活：β受体阻滞剂、 ACEI 或 ARB、安体舒通。 ⑤正性肌力药。 ⑥静脉血管扩张剂。 ⑦其他伴随疾病和合并症的治疗。
检查项目
冠脉 CT 或造影、心脏核磁、腹部超声、双下肢动、静 脉超声、颈部血管超声、心肌灌注核磁显像、负荷超声 心动图或经食道超声心动图、某些特定心衰患者应进行 血色病或 HIV 的筛查，在相关人群中进行风湿性疾病、 淀粉样变性、嗜铬细胞瘤的诊断性检查、心肌活检等。
2、 根据病情
1、 一般治疗
心电血压监护，吸氧等治疗。
进入路径
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。
标准住院日：约 10 天
1、 必检项目
（1）血常规、尿常规、便常规+潜血； （2）生化全项、血糖（空腹和餐后 2 小时） 、糖化血红蛋 白、凝血像、CRP、NT-proBNP/BNP、肌钙蛋白 T/I、心 肌酶谱、动脉血气分析、甲功三项、24h 尿白蛋白； （3）胸片、心电图、心脏超声、动态心电图、动态血压。
冠脉ct或造影心脏核磁腹部超声双下肢动静脉超声颈部血管超声心肌灌注核磁显像负荷超声心动图或经食道超声心动图某些特定心衰患者应进行血色病或hiv的筛查在相关人群中进行风湿性疾病淀粉样变性嗜铬细胞瘤的诊断性检查心肌活检等
内科部分之心血管内科临床路径
内科部分（上册）第一篇心血管内科临床路径序号专业分类第一诊断疾病名称1心内心力衰竭ICD-10行手术操作名称GB编码I50.900—ICD-9-CM-3进入路径标准要求GB编码1、必符一诊诊断；2、同时有他病，不需特殊处理，不影响一诊CP实施，可进入 CP。
标准住院日10天抗菌药物使用要求版次未提2016年版 P22心内急性左心功能衰竭3心内房性心动过速I50.101I47.101—经导管心内电生理检查消融治疗89.590137.3401-37.3405同上1、3 同上。
2、除外洋地黄过量、电解质或代谢紊乱和慢性肺部疾病等造成的房速。
7-14 天5-7 天必要时2009 年版 P6预防性抗菌药物2010 年版 P114心内心房颤动I48.X01经导管心内电生理检查导管消融治疗89.590137.3401-1、3 同上。
2、除外过量饮酒、急性心肌炎、外科手术、电击、急性心包炎、肺动脉栓塞、急性肺部疾病、甲状腺功能亢进等原因引起的房颤。
5-7 天预防性应用抗菌药物2010 年版 P175心内阵发性室上性心动过速6心内阵发性室上性心动过速I47.700同上药物复律直流电复律射频消融术经导管行心内电生理检查射频消融37.34051、3 同上。
2、除外缺血、电解质4-7天未提2016 年紊乱和药物中毒等造成的室上性版 P23心动过速37.340189.59011、必符一诊诊断； 2、除外心房颤3-7天预防性使用抗生素2010 年动、心房扑动、房性心动过速等心版 P28律失常性疾病。
3、同时有他病，37.3401不需特殊处理，不影响一诊 CP实施，可进入 CP。
序号专业分类第一诊断疾病名称7心内持续性室性心动过速ICD-10行手术操作名称ICD-9-CM-3进入路径标准要求标准抗菌药物使用要求版次GB编码GB编码住院日I47.203 经导管消融37.34011、必符一诊诊断； 2、除外缺血（急6-10天预防性应用抗菌药物2009 年性心肌梗死）、电解质紊乱和药物中版 P32毒等造成的可逆性室速。
临床路径与单病种质控评估细则—心力衰竭
临床路径与单病种质控评估细则—心力衰竭评估项目评估要素分值评估方法评分标准实施左心室功能评价住院期间有无行胸片、心脏彩超评价LV功能10查阅病历是否在规定的时间完善LV功能评价，必要时加用NYHA分级未行LV功能评价扣10分。
到达医院后即刻使用利尿剂，有低血钾者要及时补钾住院期间有无使用利尿剂（有适应证，无禁忌证者）15查阅病历是否详细记录利尿剂的适应证与禁忌证。
未按规范使用利尿剂扣15分（有禁忌症除外）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂住院期间有无使用β受体阻滞剂（适应证，无禁忌证者）15查阅病历是否详细记录β受体阻滞剂的适应证与禁忌证。
是否在规定时间内使用根据延误时间扣分，每延误30分钟，扣1分，未使用扣15分使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）住院期间使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB）药物，有无明确适应证、禁忌证15查阅病历是否详细记录ACEI、ARB药物的适应证与禁忌证。
是否在规定时间内使用根据延误时间扣分，每延误30分钟，扣1分，未使用扣15分（有禁忌症不扣分）出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂出院时有无继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂（适应证，无禁忌证）15查阅病历有无使用相关药物缺少一种药物扣3分，未使用一种相关药物扣15分应用非药物治疗住院期间使用非药物治疗（符合适应证）10查阅病历有无非药物治疗未应用非药物治疗扣10分评估项目评估要素分值评估方法评分标准基础心脏疾病的治疗治疗基础心脏疾病15 查阅病历为治疗基础心脏疾病扣15分；提供心力衰竭的健康教育为患者提供心衰的健康教育5查阅病历有无为患者提供健康教育的记录无控制危险因素如限盐、控制液体入量、适量饮食等方面的健康教育扣5分，。
心力衰竭临床路径
心力衰竭临床路径1. 疾病介绍心力衰竭是一种心脏病，该疾病使得心脏无法有效泵血，导致全身器官缺血、缺氧，严重影响患者生活质量和预后。
心力衰竭是一种慢性进行性疾病，并且往往与其他心脏病病因密切相关。
该病的临床表现包括呼吸困难、疲劳、肺淤血等。
2. 临床路径目标心力衰竭临床路径的目标是通过一系列的标准化操作和规范化管理，提高心力衰竭患者的生活质量，减少住院时间和再住院率，降低医疗费用，并且改善患者的预后。
3. 临床路径内容3.1 早期诊断和分级心力衰竭的早期诊断对疾病的控制和治疗非常重要。
通过对患者的临床表现、心电图、心肌酶谱等进行评估，早期发现和诊断心力衰竭的患者。
同时，根据患者的病情严重程度进行分级，以便制定个性化的治疗方案。
3.2 给予药物治疗根据分级结果，给予合适的药物治疗，包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂等。
药物治疗可以改善血流动力学参数，减轻心脏负荷，改善心肌功能，提高心力衰竭患者的生活质量。
3.3 饮食和运动指导心力衰竭患者应当控制摄入盐和液体的量，以减少体液潴留。
同时，适度的运动可以增强心脏和肌肉的功能，提高患者的耐力和生活质量。
因此，在临床路径中需要提供科学的饮食和运动指导。
3.4 超声心动图随访超声心动图是评估心脏功能的重要工具之一，在心力衰竭的临床路径中，需要定期进行超声心动图检查，以评估患者的心脏功能改善情况，并及时调整治疗方案。
3.5 心理支持和教育心力衰竭患者常常有焦虑、抑郁等心理问题，需要给予心理支持和教育。
通过心理咨询和教育，提高患者对心力衰竭的认识和理解，鼓励患者积极面对疾病，减少因心理问题而造成的不良影响。
3.6 定期复诊和追踪心力衰竭是一种需要长期治疗和管理的疾病，因此，临床路径中应包含定期复诊和追踪的内容。
通过定期复诊和追踪，评估患者的病情发展和治疗效果，并及时调整治疗方案，以使患者的病情得到控制和改善。
4. 结束语心力衰竭临床路径的制定和实施具有重要意义，可以优化医疗资源的利用，提高患者的满意度和预后。
心衰病(慢性心力衰竭-心功能II级)中医临床路径
心衰病（慢性心力衰竭-心功能II级）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为慢性心力衰竭，心功能II级的慢性稳定期的住院患者。
一、心衰病（慢性心力衰竭-心功能II级）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为心衰病（TCD编码：BNX030）。
西医诊断：第一诊断为慢性心力衰竭（ICD-10编码：I50.905）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参考中华医学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T19-2008）与《中医内科学》（六版）（2）西医诊断标准：参照《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社 2005年5月）2.心力衰竭严重程度分级标准根据美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级方案。
3.分期诊断（1）慢性稳定期（2）急性加重期4.证候诊断参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》与《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社 2002年）心衰病（慢性心力衰竭心功能II级）临床常见证候：心血瘀阻心阳不振水饮凌心（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局印发的“心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案（2017年版）”。
1.诊断明确，第一诊断为心衰病（慢性心力衰竭）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤14天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合心衰病（慢性心力衰竭）的患者。
2.慢性心力衰竭-心功能II级的患者。
3.继发于肺部严重感染、恶性心律失常的慢性心力衰竭患者，不进入本路径。
4.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1.必需的检查项目心电图、心脏彩超、胸部CT、心电监测、B型利钠肽（BNP）或氨基末端前体BNP（NT-proBNP）、心肌酶谱、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、凝血功能、D-二聚体、血常规、尿常规、粪便常规及潜血试验、传染性疾病筛查。
急性左心衰临床路径护理
急性左心功能衰竭临床路径护理篇入院第一天:心力衰竭常规护理、特级护理●绝对卧床休息●高流量吸氧6-8L/min●保持呼吸道通畅●观察生命体征及病情指标的变化a、生命体征、紫绀及肺内体征变化。
b、洋地黄类药物的毒性反应:c、密切观察电解质、酸硷平衡●建立危重患者护理记录单●记录出入量●静脉取血复查血气电解质●药物治疗,对药物作用的观察:镇静:安定5~10毫克、杜冷丁50~100毫克、吗啡5~10毫克皮下注射。
强心剂:西地兰0.2~0.4mg静脉推,增强心肌收缩力→使心排血量增加。
利尿:速尿20~40毫克血管扩张剂:硝酸甘油:5~10毫克静脉滴注。
氨茶硷: 0.25mg静脉推,除了扩张支气管的作用外,可直接兴奋心肌,缓解支气管痉挛,加强利尿、强心、扩血管药物的作用。
激素:Dxm10~20mg静脉推。
降低外周阻力→回心血量下降→解除支气管痉挛。
●呼吸困难时可取体位:坐位、两腿下垂减少回心血量减少●定时翻身加强皮肤护理及口腔护理●保持病室安静减少探视●嘱其保持大便通畅,切勿用力,便秘者给予缓泻剂●控制静脉补液速度●做好心理护理,向病人讲解疾病相关知识,消除其焦虑、恐惧等不良情绪,帮助病人树立战胜疾病的信心。
入院第2天:心力衰竭常规护理特级护理●绝对卧床休息●持续吸氧心电监护●记录出入量●静脉取血复查电解质●加强皮肤及口腔的护理●完善其他相关检查,如尿便常规等●心理护理消除紧张焦虑等不良情绪入院第3-4天:心力衰竭常规护理特级护理●绝对卧床休息●持续吸氧心电监护●记录出入量●复查电解质●保持病室安静●注意观察有无药物改变用药反应●加强皮肤及口腔的护理●完善其他相关检查,如尿便常规等入院第5-6天:心力衰竭常规护理一级护理●卧床休息●持续心电、血压、血氧饱和度监测●记录出入量●严密观察病情并记录●观察利尿剂等其他药物的用药反应●观察电解质,纠正水电解质几酸碱度紊乱情况●保持大便通畅●注意皮肤及口腔的护理●病情允许者,转入普通病房入院第6-13天:心力衰竭常规护理二级护理●卧床或病情允许者可轻度床旁活动,嘱其保持情绪稳定,避免劳累●低盐低脂易消化饮食,少量多餐,不宜过饱●严密观察病情变化●做好院指导:㈠饮食指导:低盐低热量、易消化饮食;少食多餐、晚餐不宜过饱避免发生夜间左心功能不全,适当限制水分→增加循环血量→心脏负担。
心力衰竭临床路径(心内科)
心力衰竭临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为心力衰竭（ICD10：I50.911）二、诊断依据：根据2006年《慢性收缩性心力衰竭治疗指南》（中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会）等国内、外治疗指南1、收缩期心力衰竭的临床表现为：①左心室增大、左心室收缩末期容量增加及LVEF≤40%；②有基础心脏病的病史、症状及体征；③有或无呼吸困难、乏力和液体潴留 (水肿)等症状；2、NYHA心功能分级：①Ⅰ级：日常活动无心力衰竭症状；②Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)；③Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状；④Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状；心力衰竭患者的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。
三、选择治疗方案的依据：根据2006年《慢性收缩性心力衰竭治疗指南》（中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会）等国内、外治疗指南，心力衰竭一般治疗：（一）去除或缓解基本病因：所有心力衰竭患者都应对导致心力衰竭的基本病因进行评价。
凡有原发性瓣膜病并心力衰竭NYHA心功能Ⅱ级及以上 ,主动脉瓣疾患有晕厥、心绞痛的患者均应予手术修补或置换瓣膜。
缺血性心肌病心力衰竭患者伴心绞痛, 左室功能低下但证实有存活心肌的患者 ,冠状动脉血管重建术可望改善心功能。
其他如甲状腺功能亢进的治疗,室壁瘤的手术矫正等均应注意。
（二）去除诱发因素：控制感染，治疗心律失常特别是心房颤动并快速心室律；纠正贫血、电解质紊乱；注意是否并发肺梗死等。
（三）改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性：如戒烟、戒酒 ,肥胖患者应减轻体重。
控制高血压、高血脂、糖尿病。
饮食宜低脂、低盐 ,重度心力衰竭患者应限制入水量 ,应每日称体重以早期发现液体潴留。
鼓励心力衰竭患者作动态运动。
在呼吸道疾病流行或冬春季节 ,可给予流感、肺炎球菌疫苗等以预防感染。
（四）密切观察病情演变及定期随访（五）关于心肌能量药物的应用问题：心肌能量药物如辅酶Ｑ10、肌苷、1,6二磷酸果糖或某些激素如生长激素等不推荐应用。
临床护理路径在慢性心力衰竭患者中的应用
2012年12月第9卷第35期CHINA MEDICAL HERALD 中国医药导报·护理研究·临床路径（clinical pathway ）是指针对某一疾病建立的一套标准治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循征医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量的作用。
临床护理路径是指最佳的护理过程，是根据某种疾病制订的一种护理模式，按照临床护理路径进行的顺序性和时间性的干预。
采用临床护理路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院或者不同护理组个人间出现不同的护理方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等的可评估性[1-2]。
根据卫生部制订下发的临床护理路径，我院开展了病种临床护理路径管理工作，在医院临床护理路径管理委员会和临床护理路径指导评价小组的指导与监督下，我科成立了临床护理路径小组，实行科护士长负责制，通过设立并制订对某个可预测治疗结果或某项临床症状的特殊文件、教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标准化规范，提高医疗执行效率，降低成本，提高医疗护理质量。
在临床护理路径实施之前我院多次举办培训会，通过沟通协调以达成共识，我科于2011年开始对慢性心力衰竭的住院患者运用临床护理路径管理并观察其效果。
1资料与方法1.1一般资料选择2011年2~12月的于我院住院的慢性心力衰竭（简称慢性心衰）患者80例，随机分为实验组和对照组，各40例。
实验组男23例，女17例，年龄55~73岁，平均（63.0±2.3）岁。
对照组男25例，女15例，年龄53~71岁，平均（62.0±2.5）岁。
两组在年龄、性别及临床基线资料方面差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。
见表1。
1.2诊断标准慢性心衰诊断标准为①临床表现：呼吸困难（端坐呼吸）；②体征：肺部干、湿性啰音；③辅助检查：胸片呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据，B 型脑钠肽增高。
心内科6种疾病临床路径指南
心内科6种疾病临床路径指南心内科是研究心血管系统疾病的临床学科。
心内科6种疾病临床路径指南是指针对心内科常见疾病制定的临床诊疗方案，以提高疾病的诊断和治疗水平，减少不必要的医疗资源消耗，并促进医疗质量的提高。
本文将重点介绍心内科6种疾病临床路径指南的主要内容和意义。
1.心绞痛心绞痛是由冠状动脉供血不足引起的一种心脏疾病。
心绞痛的临床路径指南包括疾病的临床表现、诊断标准、治疗原则和药物应用等内容。
通过制定临床路径指南，可以提高对心绞痛的识别和治疗，减少心绞痛发作的频率和强度，改善患者的生活质量。
2.心肌梗死心肌梗死是冠状动脉阻塞导致心肌供血中断引起的严重心脏疾病。
心肌梗死的临床路径指南包括心肌梗死的诊断标准、紧急处理、药物治疗、早期康复和长期管理等内容。
通过制定临床路径指南，可以提高心肌梗死的诊断准确性和治疗及管理水平，降低心肌梗死的死亡率和并发症发生率。
3.心力衰竭心力衰竭是心脏功能不全导致机体尚未被充分满足的需求引起的一种临床综合征。
心力衰竭的临床路径指南包括心衰的分类、诊断标准、治疗原则和药物应用等内容。
通过制定临床路径指南，可以规范心力衰竭的诊断和治疗过程，提高患者的预后，减少心力衰竭的住院次数。
4.心律失常心律失常是心脏电传导系统出现异常引起的心脏节律紊乱的疾病。
心律失常的临床路径指南包括心律失常的分类、诊断标准、治疗原则和药物应用等内容。
通过制定临床路径指南，可以提高对心律失常的识别和治疗，降低心律失常的风险，改善患者的生活质量。
5.心包炎心包炎是心包膜炎症引起的一种心脏疾病。
心包炎的临床路径指南包括心包炎的分类、诊断标准、治疗原则和药物应用等内容。
通过制定临床路径指南，可以提高对心包炎的诊断和治疗，减少心包炎的并发症发生率，改善患者的预后。
6.高血压高血压是血压持续升高引起的一种心血管疾病。
高血压的临床路径指南包括高血压的诊断标准、治疗原则和药物应用等内容。
通过制定临床路径指南，可以规范高血压的诊断和治疗过程，降低心脑血管事件的发生率，控制血压，保护靶器官。
心衰病临床路径表单
心功能评价：
NYHA级
检查
必要时可复查：
□血常规□生化八项
□血气分析
□胸片□心电图
应复查：
□血常规□生化八项
□心电图
□钠尿肽BNP
可查：
□地高辛血药浓度（服药1周后）
□6分钟步行试验
□追复所有检查结果
饮食
□低盐NaCl<5g/d
□低盐NaCl<5g/d
活动
□步行数次，每次3-5分钟
□适当户外运动
□渐进性下床活动
监护
给氧
□同第一日
□同第一日
西医常规药物治疗
□同第一日措施
□同第一日措施
中医辨证治疗方案
□同第一日措施
□同第一日措施
一般治疗
□同第一日措施
□同第一日措施
会诊
□呼吸科（严重感染者）
□肾科（肾功能不全者）
□瓣膜病对手术作出评定（心外科）
□冠心病对血运重建作出评定
健康教育
□指导避免危险因素□避免诱因
中医
辨证
治疗
(按方
案执
行)
口服成药：□温阳益气，活血利水（加味参附颗粒）
□益气养阴，活血通络
针剂(尽量减少静脉給药，如确需使用尽可能静推以控制入量)：□生脉针□参麦针
□参附针□活血化瘀类针
汤药：□温阳益气，活血利水
□益气养阴，活血化瘀
□
一般
治疗
□补液管理□血压管理□血糖管理
□电解质，酸碱平衡管理□血脂管理□辨证选择特色疗法
必要时饮食低盐nacl5gd限水必要时低脂糖尿病饮食活动卧床休息床边小坐告知病情书面病重通知口头病情通知监护及给氧记24小时出入量或称体重qd测血压bidtid或血压监护必要时心电监护必要时低流量吸氧必要时监测so2必要时监测血糖必要时西医常规药物治疗利尿剂速尿hct安体舒通acei或arb洛丁新或代文厄贝沙坦等阻滞剂倍他乐克或比索洛尔等洋地黄药物地高辛或西地兰等血管扩张剂硝酸甘油硝普钠等正性肌力药多巴胺或多巴酚丁胺米力农等必要时抗血小板制剂或抗凝剂阿司匹林中医辨证治疗按方案执行口服成药
临床路径—实施计划、目标、方案
临床路径实施方案为规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》等文件精神，结合我院实际，制订临床路径管理实施方案。
一、临床路径定义与内容临床路径是医生、护士和其他人员共同制定的针对某种诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的整体服务计划，是标准化诊疗护理流程，是医院实施实时质量管理的最简单易行的方式。
目的是使患者获得最佳的服务、减少康复的延迟和资源的浪费。
它主要是针对ICD码对应的病种或某种手术使用标准化的、综合多学科的过程来调整医疗行为，对病人的诊断，包括多种检查、治疗及护理要依据预先指定的基于时间或治疗结果的流程表顺序进行，在规定的时间、预算的费用内达到预定的治疗结果。
临床路径的内容包括预期结果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等内容。
二、总体目标通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。
通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。
三、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
四、临床路径实施（一）成立组织，明确职责1.成立临床路径管理委员会主任：马建建副主任：戴耀明、王钢成员：陈美玉、金园、黄玉芳、沈卢英、张军、刘继川、张清德、王孝良、左惠榕、张海芬、邱元龙2.成立临床路径管理评价专家小组：组长：戴耀明成员：陈美玉、金园、黄玉芳、沈卢英、方天英、张军、刘玉芳3.各临床科室必须成立实施小组，所有成员对临床路径知识及相关内容进行认真学习，并在各职能部门的指导下对科室病种临床路径标准进行修订，有计划地组织科室医护培训、实施临床路径管理。
急性左心衰竭临床路径(2019年版)
急性左心衰竭临床路径一、急性左心衰竭临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为急性左心衰竭（ICD-10：I50.1）。
（二）诊断依据根据根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2018年）、《急性心力衰竭院前及院内早期管理建议》（ESC，2015年）、《急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》（ESC，2016年）。
1.临床表现：不同程度的呼吸困难（端坐呼吸或阵发性夜间呼吸困难，重者可出现低灌注症状如四肢湿冷、尿少、神志模糊、头晕。
2.体征：奔马律、肺部啰音（双侧）、外周水肿（双侧），重者脉压窄、低血压。
3.辅助检查：心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-ProBNP）升高，X线胸片可呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图可提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血、心律失常的客观证据。
（三）治疗方案的选择及依据根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2018年）、《急性心力衰竭院前及院内早期管理建议》（ESC，2015年）、《急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》（ESC，2016年）、《心力衰竭合理用药指南》（国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会，2016年）。
1.一般治疗：半卧位或端坐位，必要时吸氧，无创监测包括血氧饱和度、血压、呼吸、尿量及持续心电监测，适当限制液体和钠的入量。
2.药物治疗：（1）应用利尿剂消除肺循环淤血和（或）体循环淤血症状和（或）体征，应用强效袢利尿剂。
（2）血管扩张剂的应用：对于收缩压＞90mmHg，可静脉用血管扩张剂。
收缩压＞110mmHg，可安全使用，90～110mmHg，密切观察下使用。
（3）正性肌力药物：如伴症状性低血压（≤85mmHg）或心输出量降低伴循环淤血患者可以考虑短期静脉内输入。
（4）血管收缩药物：应用了正性肌力药仍有心源性休克表现或合并显著低血压状态时可应用。
（5）阿片类药物：如吗啡可缓解焦虑和呼吸困难，急性肺水肿患者可谨慎使用。
心内科6种疾病临床路径指南
word 格式文档不稳定性心绞痛介入治疗临床路径（2009 年版）一、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3： 36.06/36.07 ）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南 - 心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009 年），《不稳定心绞痛及非 ST 段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会， 2007 年）及 2007 年 ACC/AHA与 ESC相关指南1. 临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。
2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图 ST 段压低或抬高＞ 0.1mV ，或 T 波倒置≥ 0.2mV，胸痛缓解后 ST-T 变化可恢复。
3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。
4.临床类型：（1）初发心绞痛：病程在 1 个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。
（2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近 1 个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级[CCS I-IV]至少增加 1 级，或至少达到 III级）。
（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态, 发作持续时间通常在20分钟以上。
（4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24 小时后至 1 个月内发生的心绞痛。
（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南 - 心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009 年），《不稳定心绞痛及非 ST 段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会， 2007 年）及 2007 年 ACC/AHA与 ESC相关指南1.危险度分层：根据 TIMI 风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。
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心力衰竭临床路径标准住院流程
一、适用对象：第一诊断为心力衰竭（ICD10：I50.911）
二、诊断依据：
根据2006年《慢性收缩性心力衰竭治疗指南》（中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会）等国内、外治疗指南
1、收缩期心力衰竭的临床表现为：
①左心室增大、左心室收缩末期容量增加及LVEF≤40%；
②有基础心脏病的病史、症状及体征；
③有或无呼吸困难、乏力和液体潴留 (水肿)等症状；
2、NYHA心功能分级：
①Ⅰ级：日常活动无心力衰竭症状；
②Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)；
③Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状；
④Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状；
心力衰竭患者的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。
三、选择治疗方案的依据：
根据2006年《慢性收缩性心力衰竭治疗指南》（中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会）等国内、外治疗指南，心力衰竭一般治疗：
（一）去除或缓解基本病因：所有心力衰竭患者都应对导致心力衰竭的基本病因进行评价。
凡有原发性瓣膜病并心力衰竭NYHA心功能Ⅱ级及以上 ,主动脉瓣疾患有晕厥、心绞痛的患者
均应予手术修补或置换瓣膜。
缺血性心肌病心力衰竭患者伴心绞痛, 左室功能低下但证实有
存活心肌的患者 ,冠状动脉血管重建术可望改善心功能。
其他如甲状腺功能亢进的治疗,室
壁瘤的手术矫正等均应注意。
（二）去除诱发因素：控制感染，治疗心律失常特别是心房颤动并快速心室律；纠正贫血、电解质紊乱；注意是否并发肺梗死等。
（三）改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性：如戒烟、戒酒 ,肥胖患者应减轻体重。
控制高血压、高血脂、糖尿病。
饮食宜低脂、低盐 ,重度心力衰竭患者应限制入水量 ,应每日
称体重以早期发现液体潴留。
鼓励心力衰竭患者作动态运动。
在呼吸道疾病流行或冬春季节 ,可给予流感、肺炎球菌疫苗等以预防感染。
（四）密切观察病情演变及定期随访
（五）关于心肌能量药物的应用问题：心肌能量药物如辅酶Ｑ10、肌苷、1,6二磷酸果糖或某些激素如生长激素等不推荐应用。
（六）注意避免应用的药物：非甾体类抗炎药物如吲哚美辛 (消炎痛 )、Ⅰ类抗心律失常药以及大多数的钙拮抗剂均应避免应用。
四、瓣膜性心脏病心力衰竭：
在瓣膜性心脏病患者 ,主要问题是瓣膜本身有机械性损害 ,而任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。
实验研究表明 ,单纯的心肌细胞牵拉刺激就可促发心肌重塑 ,因而治疗瓣膜性心脏病的关键就是修复瓣膜损害。
国际上较一致的意见是：所有有症状的瓣膜性心脏病心力衰竭 (ＮＹＨＡ心功能Ⅱ级及以上) ,
以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者 ,均必须进行介入治疗或手术置换瓣膜 ,因为有充分证据表明介入或手术治疗是有效和有益的，可提高长期存活率。
五、心力衰竭的药物治疗：
(一)肯定为标准治疗的药物：
1、利尿剂；
2、ACE抑制剂；
3、β受体阻滞剂；
4、洋地黄制剂（NYHA心功能Ⅱ级及以上）。
(二)其他用药：
1、醛固酮拮抗剂；
2、AngⅡ受体阻滞剂；
3、环腺苷酸依赖性正性肌力药。
六、临床路径标准住院日为 7-14 天
七、进入路径标准：
1、第一诊断必须符合心力衰竭（ICD10：I50.911）疾病编码；
2、除外慢性阻塞性肺病、急性肺栓塞等同时存在合并症.并发症者；
3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径
流程实施时，可以进入路径。
八、入院后所必须的检查项目：
1、血细胞分析+凝血4项；
2、NT-BNP（B型利钠肽）；
3、肝肾功能；
4、急诊生化5项；
5、ECG；
6、X-ray（胸片），UCG（心脏超声）。
根据患者具体情况可查：
1、血脂、心梗5项、D-Ⅱ聚体；
2、免疫常规；
3、尿液分析＋尿沉渣分析、大便常规＋OB。
九、药物治疗
（一）标准用药：
1、利尿剂：所有心力衰竭患者有液体潴留证据，均应及早应用（60分钟内获得治疗）；
2、ACE抑制剂：全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂 ,包括无症状性心力衰
竭 ,LVEF<45%者 ,除非有禁忌证或不能耐受；
3、β受体阻滞剂：所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者病情稳定，LVEF <40%者 ,均必须应用β
受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。
NYHA心功能Ⅳ级患者，如病情已稳定，无液
体潴留，体重恒定，且不需要静脉用药者，可考虑在严密监护下，由专科医师指导应用；
4、洋地黄制剂（NYHA心功能Ⅱ级及以上）。
（二）其他用药：
1、醛固酮拮抗剂：对近期或目前为NYHA心功能Ⅳ级心力衰竭患者；
2、AngⅡ受体阻滞剂：ARB可用于不能耐受ACE抑制剂不良反应的心力衰竭患者；
3、环腺苷酸依赖性正性肌力药：对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所
致的急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用 3-5天。
（三）不同心功能分级心力衰竭患者的治疗：
1、NYHA心功能Ⅰ级：控制危险因素；ACE抑制剂；
2、NYHA心功能Ⅱ级：ACE抑制剂；利尿剂；β受体阻滞剂；地高辛用或不用；
3、NYHA心功能Ⅲ级：ACE抑制剂；利尿剂；β受体阻滞剂；地高辛；
4、NYHA心功能Ⅳ级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨
慎应用β受体阻滞剂。
十、器械治疗
（一）心脏再同步化治疗（CRT）适应证
LVEF≤35%；窦性节律；左心室舒张末期内径（LVEDD）≥55mm；优化药物治疗后，NYHA
心功能仍为Ⅲ、Ⅳ级；心脏不同步（目前标准为QRS波群＞120ms）。
（二）埋藏式心律转复除颤器（ICD）适应证
1、心衰伴低LVEF者，曾有心脏停搏、心室颤动（VF），或伴有血流动力学不稳定的室性心
动过速（VT）
2、缺血性心脏病患者，MI后至少40天， LVEF≤30%，长期优化药物治疗后，NYHA心功能
仍为Ⅱ或Ⅲ级，预期生存期超过1年。
3、非缺血性心肌病患者，LVEF≤30%，长期优化药物治疗后，NYHA心功能仍为Ⅱ或Ⅲ级，
预期生存期超过1年。
十一、健康教育
1、正确评估患者心功能（NYHA功能分级），指导患者适量运动。
2、准确观察，正确描述患者症状、生命体征、出入量、体重、水肿及化验检查，准确评估体液
潴留程度，进行限盐（2g/d）、控液（2 L/d ）、体位等方面的指导。
3、戒烟、戒酒教育
二级预防：彻底戒烟，避免被动吸烟。
严格控制酗酒，限制含酒精饮料摄入量。
4、心理疏导。
十二、住院恢复 7-14 天
十三、出院标准（围绕一般情况、第一诊断转归）：
1、生命体征平稳；
2、血流动力学稳定；
3、心电稳定。
十四、有无变异及原因分析：
1、患者合并不宜出院的其他疾病；
2、患者拒绝出院。
备注：本临床路径适用于心功能Ⅳ级的收缩性心力衰竭患者。
心力衰竭临床路径表单
适用对象：第一诊断心力衰竭 (ICD10：I50.911)
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日 7-14 天。