踝关节骨折及解剖

1 踝关节局部解剖 1.1 骨性结构主要包括距骨踝关节的

骨性结构由胫骨远端关节面穹窿部、内外踝与距骨组成。另外距骨体两侧体马鞍形顶与胫骨远端关节面所构成的关节和下胫腓间的关节，的关节面还与相应的内、外踝构成关节。胫骨远端关节面外侧宽，内侧略窄，后侧比前侧略低。外侧面为凹面，与腓骨相关节，有前后结节，前结节为下胫腓前韧带止点，后结节为下胫腓后韧带止点。胫骨远端内侧面向内下方延伸至内踝，内踝由前后丘组成，前丘较大，后丘较小，且该处有向内下走行的斜沟，内有胫后肌腱。距骨体几乎均被软骨覆盖，前宽后窄，外侧前后径比内侧长，容纳于内同时，其前部进入踝穴，外踝所形成的踝穴中。踝关节背伸活动时，距骨体外旋，距骨体内旋而在踝关节

跖屈活动时，腓骨外旋、后外侧移动以适应距骨的运动。后部进入踝穴。韧带1.2

下胫腓踝关节的韧带结构主要包括下胫腓复合体及内外侧副韧带系统三个部分。连接胫骨①下胫腓前韧带，复合体将胫腓骨远端紧密相连，主要包括三个部分：前结节与外踝；②下胫腓后韧带，连接胫骨后结节与外踝；③骨间韧带，连接腓骨和胫骨，向上与小腿骨间膜相延续。从坚强程度来说，骨间韧带最为强韧，下故下胫腓联合后方的损伤多表现为而下胫腓前韧带最为薄弱。胫腓后韧带次之，胫骨后结节的撕脱骨折，而前方的损伤通常为下胫腓前韧带的撕裂。距腓前韧带起于外踝前外侧副韧带由距腓前韧带、跟腓韧带及距腓后韧带组成。缘，止于距骨颈。当踝跖屈时，距腓前韧带是防止距骨向前移位的主要结构。该较距腓前韧带强，跟腓韧带呈椭圆形，扁平，韧带最为薄弱，踝内翻时常易伤及。踝背伸时能稳定止于跟骨外侧面，是踝部唯一的关节囊外韧带，起于外踝尖端，踝关节和距下关节，抵抗内翻。距腓后韧带更为强韧，起于外踝内侧，向后附着）。于距骨后部的外侧结节，近水平位走行，能防止距骨旋后半脱位（图1

.

1 踝关节外侧副韧带图内侧副韧带：又称三角韧带，分深浅两层，浅层起自内踝前丘和后丘的前部，止于足舟骨、距骨颈、载距突内侧缘和距骨后方，其中胫跟部较为强韧，能对抗跟骨外翻。深层短而粗，起自内踝前后丘之间，止于距骨的内侧面，能限制距骨侧）。向移位且能对抗距骨外旋应力（图2

踝关节内侧副韧带图2

肌腱及神经血管1.3

组主要的神经血管束。肌腱分为前侧组、后侧组、13踝关节周围有条肌腱、2

趾长伸肌外侧组和内侧组。前方的肌腱和神经血管自外向内包括：第三腓骨肌、腱、腓深神经和足背动静脉、长伸肌腱、胫前肌腱。后方的主要包括跟腱、跖肌肌腱。内侧由前向后依次包括大隐静脉、隐神经、胫后肌肌腱、趾长屈肌、胫后动静脉、胫后神经、长屈肌腱。外侧包括腓骨长短肌腱、腓浅神经、腓肠神经和

小隐静脉。2 踝关节骨折分类、临床表现及诊断 2.1 骨折分型.

分型。分型和Lauge-Hansen踝关节骨折分型常用AODanis-Weber将踝关节骨折分为Danis-Weber分型基于腓骨骨折线和下胫腓联合的位置关系，：单纯腓骨骨折，型：下胫腓联合平面以下腓骨骨折；A13型和相应亚型。A型：下胫腓联合平面腓骨骨折；：合并后内侧骨折。BA2：合并内踝损伤，A3合并内侧损伤及胫骨后外侧骨折。B3：B1：单纯腓骨骨折，B2：合并内侧损伤，：复合性腓骨C2型：下胫腓联合平面以上腓骨骨折；CC1：单纯腓骨干骨折，）。干骨折，C3：近端腓骨骨折（图3

分型图3 Danis-Weber外力作用的方向以及不同的创伤病根据受伤时足部所处的位置、Lauge-Hansen4）。（图旋前-外展型、旋前-外旋型-理改变主要分为旋后-内收型、旋后外旋型、

4 Lauge-Hansen分型图旋后内收型（Ⅰ：腓骨在踝关节平面以下横形撕脱骨折或者外侧副韧带撕裂，A.旋后外旋型（Ⅰ：下胫腓前韧带断裂，Ⅱ：腓骨远端螺Ⅱ：内踝垂直骨折）；B.；内踝骨折或三角韧带断裂）Ⅲ：旋斜形骨折，下胫腓后韧带断裂或后踝骨折，Ⅳ：旋前外展型（Ⅰ：内踝横形骨折或三角韧带撕裂，Ⅱ：联合韧带断裂或其附着C.（Ⅰ：旋前外旋型水平、斜形骨折）；D.Ⅲ：点撕

脱骨折，踝关节平面以上腓骨短、内踝横行骨折或三角韧带断裂，Ⅱ：下胫腓前韧带断裂，Ⅲ：踝关节面以上腓骨短斜形骨折，Ⅳ：后胫腓韧带撕裂或胫骨后外侧撕脱骨折）分型对手术治疗有一定指导意虽然两种分型系统都很常用，但也都不完美。AO分型主要基于踝关节的间接损伤机制，常用来指导骨折的闭义。Lauge-Hansen踝关节骨折可分为稳定性骨折和不稳定合复位。此外，根据骨折稳定性的不同，稳定性骨折是指踝关节骨折移位尚不足以造成踝关节功能长期的损害和性骨折，是否受损常常是决正常生理承受应力能力的损害。内侧结构（内踝和三角韧带）.

定骨折稳定与否的关键。2.2 临床表现和诊断接诊时应详细询问患局部肿胀、压痛和功能障碍是踝关节骨折的主要临床表现。线检查应者的受伤机制，并重点检查患处的皮肤和血运情况。踝关节骨折的X的前后位（踝穴位），检查范围应包括个方面：前后位、侧位、内旋20°包括3扫描可膝关节以防止漏诊腓骨头骨折。当骨折较粉碎或合并有后踝骨折时，CT在观察有无踝关节隐性骨折和韧带损以清楚地显示骨块的大小和准确位置。MRI伤方面有一定价值。

3 踝关节骨折的治疗非手术治疗3.1

周，8稳定性骨折可以考虑保守治疗，如石膏、支具等固定踝关节于中立位6～线片，如发现骨折移位应及时处理。2周应复查X但在早期，每隔1～手术治疗3.2

手术适应证3.2.1

如果踝关节骨折后不能得到稳定的解剖复位，则考虑行切开复位内固定。手术时机及术前处理3.2.2

内进行，否则，可能产生严重的软组8h6～闭合性骨折的内固定手术应在伤后织水肿，查体时可见小腿正常皮纹消失，表皮发亮，甚至出现张力性水疱。此时周，皮肤重新出现皱褶等消肿迹象时。如果不能立即行～2应延迟手术至伤后1手术治疗，应先对骨折进行手法复位并临时石膏固定、抬高患肢、冰敷、足底静这样有利于消肿和防止进一步的血管和关节面软骨的压迫甚至皮肤脉泵等治疗，如果伴有距骨严重脱位而手法复位失败时应进行受压缺血坏死。需要提出的是，紧急的切开复位。应常规于切皮前半小时应用抗生术前抗生素的应用：为防止踝部骨折术后感染，尚没有明确的证据表明抗生素可以有效降低感但因踝部骨折的感染率很低，素。.

染。3.2.3 手术操作体位麻醉采用蛛网膜下腔阻滞麻醉或全身麻醉，也可以采用坐骨神经阻滞麻醉，首先应重建腓骨的解剖结构以提供支撑，再处理内踝和后踝。为仰卧位或侧卧位。外踝骨折：行踝关节外侧切口，可略偏前或偏后，但操作要小心，勿伤及腓骨前以尖复位钳缘的腓浅神经和后缘的腓肠神经。