改善湘江水质、保障饮水安全调查问卷 (2)
饮用水健康调查问卷
饮用水健康调查问卷随着我国国民生活水平的逐步提高，我们已经不再仅限于停留在吃饱穿暖有房住有工作的范畴，经济发展速度的加快为我们提供了高品质化、高科技化生活的基础保障，但随之而来因环境污染等问题造成的曰常饮食洁净、安全问题也同样摆在人们面前，并且越来越成为人们关注的核心和焦点，毕竟这事关我们的健康和生命安全。
饮食安全中尤以饮水安全最为突出，据国际卫生组织报道，到目前为止，世界范围内已经在水中检出2221种有机化合物。
2003年美国卫生研究部门在其饮用水中鉴定出有害的有机物大约756种，其中确认属于致癌物的有20种，可疑致癌物的有24种，促癌物的有18种，致突变物的有56种。
这些有机物在传统的净化工艺中都难以去除。
专家指出，如今我国饮用水水质不容乐观。
因此,针对饮用水的安全和如何确保健康饮水问题的调査，需各位帮忙分析,请您花几分钟时间耐心填写15道题，非常感谢您的参与！1、您的教育水平○A、高中及以下○B、大学以上(包括大专，本科)2、您所处的年龄段○A、25岁以下○B、25岁到30岁○C、31岁到40岁○D、40岁以上3、您对于当地的水质是否满意○A、满意○B、—般○C、担优4、您家庭中每月的水费大概是多少○A、100元以下○B、100元到200元○C、200元到300元○D、300元到400元○E、400元到500元5、目前您家庭中厨房用水或曰常饮用的水采用哪类○A、未经过自家净水器过滤的自来水○B、经过自家净水器过滤的自来水○C、桶装水6、您认为家庭中安装净水器过滤自来水是否有必要○A、有必要○B、可有可无○C、没必要7、目前您家庭中是否计划安装净水器○A、计划安装○B、没安装打算8、您若计划安装净水器您会最优先考虑以下哪个方面○A、价格因素○B、品牌因素○C、技术因素○D、外观设计因素9、您可接受的净水器价格是在哪个范围内○A、1000元以下○B、1000元到2000元○C、2000元到3000元○D、3000元到4000元○E、4000元以上10、从哪里获得的净水器的广告和宣传让您印象最深刻○A、电视○B、网络○C、报刊报纸○D、现场宣传(小区或商场宣传活动）11、若在您所居住的小区做水健康讲座您是否会参加○A、会参加○B、不会参加○C、视情况而定，有时间就参加12、若您购买净水器，您认为哪个地点会让您最优先考虑购买○A、超市大卖场○B、专卖店○C、网购○D、装修公司13、您接受专业的人员预约上门介绍和演示净水器产品吗○A、接受○B、不接受○C、视情况而定14、您不接受专业的人员预约上门介绍和演示净水器是由于以下什么原因○A、安全隐私问题○B、担心无休止的推销骚扰○C、没时间接待○D、没必要上门，电话即可15、若您再次购买新楼房，是否考虑安装净水器？○A考虑安装○B 没必要安装姓名：电话：。
关于家庭饮用水水质认识情况的调查问卷
关于家庭饮用水水质认识情况的调查问卷感谢您百忙中完成我们这份关于家庭饮用水水质认识情况的调查问卷,此次调查问卷结果仅用于我们社会实践调研报告,希望您能认真作答.祝您生活愉快!万事如意!1、1 【矩阵填空题】2、2、您知道自来水经常会发黄、有漂白粉味道的原因吗？【单选题】○ A.城镇管道的二次污染造成的○ B. 水厂加氯消毒后残留的氯气造成的○ C. 不清楚○ D. 很多种原因3、3、您认为水烧开了喝就是安全的吗？【单选题】○ A.安全○ B.不安全但不知道原因○ C.不安全，有三氯甲烷和重金属○ D.无所谓4、4、您了解饮用水中的重金属对人体的危害吗？【单选题】○ A.致癌○ B.慢性中毒○ C.没有危害○ D.不知道5、5、媒体报道环境污染和水污染问题，您认为我们现在面临的环境和水污染程度是？【单选题】○ A.非常严重○ B.比较严重○ C.没有问题，会恢复的6、6、您现在的家庭饮用水为？(多选) 【多选题】□ A.烧开后的井水□ B.烧开后的自来水□ C.桶装水7、7、如果您想进一步了解家庭用水水质给我们生活带来的影响，您的途经是？（多选）【多选题】□ A.专业人士的讲解和水质检测□ B.自己搜索资料了解□ C.水质监管部门的免费宣传□ D. 居(村)委会科普讲解8、8、关于水质和水价，您希望将来该如何调整？【单选题】○ A.只要提高水质，水价提高一点也可以○ B.像现在这样就可以了○ C.水质不变，价格下降○ D.无所谓9、9、您知道桶装水放置多久会引起细菌的大量超标吗？【单选题】○ A.三天○ B.5-7天○ C.7-15天○ D.不知道10、10、您有想过购买家庭净水设备来解决水质问题吗？【单选题】○ A.有○ B.没有○ C.无所谓11、11、您希望家庭净水设备的市场价格应该是？【单选题】○ A.小于500元○ B.500~1000元○ C.大于1000元12、12、你会定期请专业人士对饮水机进行清洁吗？【单选题】○ A.3个月○ B.6个月○ C.从没想过13、13、您知道国家水质标准吗？【单选题】○ A.完全不知道○ B.知道一点○ C.十分清楚。
湘江水质调查报告
湘江水质调查报告一、引言随着工业化和城市化的快速发展，水资源的污染问题日益严重。
为了了解湘江水质现状及其变化趋势，我们进行了一次全面的水质调查。
本报告将详细介绍调查过程、结果及建议，希望为相关部门和水资源保护工作提供参考。
二、调查目的与方法1、目的：通过对湘江的水质进行调查，了解其污染状况，为采取有效的保护措施提供依据。
2、方法：在湘江的上游、中游和下游设立监测点，定期采集水样，对各项水质指标进行检测和分析。
三、调查结果与分析1、水质指标总体情况：经过对各监测点的水质进行检测，发现湘江的水质总体良好，但存在不同程度的污染。
其中，上游水质最好，中游次之，下游最差。
2、污染源分析：湘江的污染源主要包括工业废水、农业污水和生活污水。
工业废水排放量较大，对中游和下游的水质影响较大；农业污水主要是氮、磷等营养物质的排放，对上游水质影响较大；生活污水的排放量也较大，对中游和下游水质产生一定影响。
3、水质变化趋势：通过对历史数据的分析，发现湘江的水质总体呈下降趋势。
特别是近年来，随着工业和城市化的快速发展，水质污染问题日益严重。
四、结论与建议1、湘江的水质总体良好，但存在不同程度的污染。
污染源主要包括工业废水、农业污水和生活污水。
近年来，水质呈下降趋势，需采取有效措施加以保护。
2、建议：a)加强废水排放监管，降低工业废水排放量；b)推广生态农业，减少农药和化肥的使用；c)提高污水处理效率，减少污水排放；d)加强水资源保护宣传，提高公众环保意识；e)建立完善的水质监测体系，及时掌握水质变化情况。
五、结论湘江作为湖南省的重要水源之一，其水质状况直接关系到周边地区居民的生活质量和生态环境的保护。
本次调查发现，虽然湘江的水质总体良好，但存在不同程度的污染问题。
为了保护好这一宝贵的水资源，我们需要采取综合性的措施，包括加强监管、推广生态农业、提高污水处理效率、加强宣传教育和完善水质监测体系等方面的工作。
只有这样，才能确保湘江的水质得到有效保护，为周边地区的可持续发展提供保障。
水质环境调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国水质环境现状，提高公众对水质问题的关注和认识，我们特此开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们制定更有针对性的水质保护措施。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 56岁以上3. 您所在的地区：A. 东部地区B. 中部地区C. 西部地区4. 您所在的居住环境：A. 城市居民B. 农村居民二、水质认知5. 您认为我国水质环境现状如何？A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差6. 您是否了解我国水质污染的主要来源？A. 了解B. 不了解7. 您认为以下哪些因素对水质污染影响较大？（多选）A. 工业污染B. 农业污染C. 生活污染D. 交通运输E. 其他8. 您认为以下哪些措施可以有效改善水质环境？（多选）A. 加强工业废水治理B. 推广农业生态化生产C. 提高生活污水处理率D. 优化交通运输结构E. 其他三、水质体验9. 您所在地区的水源类型是？A. 地表水B. 地下水10. 您所在地区的水质是否符合国家标准？A. 符合B. 不符合11. 您对所在地区的水质满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意12. 您是否关注过水质问题？A. 经常关注B. 偶尔关注C. 很少关注D. 从不关注四、水质保护意识13. 您认为以下哪些因素会影响水质保护意识？（多选）A. 政策法规宣传B. 社会舆论引导C. 个人环保意识D. 经济条件E. 其他14. 您是否愿意为改善水质环境做出贡献？A. 非常愿意B. 愿意C. 一般D. 不愿意E. 非常不愿意15. 您认为以下哪些途径可以提升公众的水质保护意识？（多选）A. 开展水质知识普及活动B. 加强水质监测与信息公开C. 建立水质保护志愿者团队D. 举办水质保护主题讲座E. 其他感谢您参与本次问卷调查！您的意见对我们非常重要。
农村饮水问题调查问卷
农村饮水问题调查问卷尊敬的受访者：水是生命之源，农村饮水安全问题是新农村建设的重点问题，也是构建和谐社会的重要着力点。
为了及时、准确、全面的了解当前农村饮水的具体情况，我们精心组织了此次问卷调查，调查采取无记名方式，调查数据只做研究之用。
请您根据自己的真实状况在您选择的答案前划“√”，多谢合作。
一. 基本情况：1．您家庭所在的省（自治区/直辖市）是___________，您的性别是______，家庭人口是人，2. 您的年龄是：（1）20岁以下 (2)21——30岁(3)31—40岁(4)41——50岁(5)51—60岁或以上3．您目前受教育的程度是：（6）小学程度以下（7）小学（8）初中（9）高中（10）中专（11）大专（12）大专以上二. 调查内容1. 您家饮水主要来源于：A 地下水B 河水C 水库D其他2. 您家饮用水的主要取水方式：A 压水井B 挑水吃C 自来水D 其他3. 您家解决饮水所需的资金：A 完全自筹资金B 国家（集体）补贴一部分，自己筹一部分C 全由国家（集体）解决D 其他4. 您家饮水水质：A 水质检验每年进行B 水质检验多年进行一次C 水质检验从没进行D 水质出现问题时才检验5. 您家饮用水的口感：A 没有味道B有苦咸味 C 味道甘甜 D 虽不苦咸但有不好的味道6. 您家饮水水源附近有无污染源：A 有（其污染源主要是：A 附近有化工企业B 农药残留C 生活垃圾D家畜饲养场）B没有8. 您家所在地区的供水方式是（）A 自家为主的分散供水B 集中供水C 其他9.您家饮水需要付费否：A 要付费（您对水价满意度：A 偏高B 合适C 偏低）B 不付费10. 您觉得取水方便程度是：A 非常方便B 比较方便C 不方便D 很不方便11. 您觉得饮水量供应充裕度：A 完全可满足正常年份饮水需要B 勉强满足正常年份饮水需要C 不能满足正常年份饮水需要12. 您认为饮水问题是否紧迫：A 非常紧迫，需要解决B 不紧迫，不需要解决13. 您希望通过何种方式解决饮水问题：A 修建饮水工程B 通过单户蓄水设施建设C 自来水进村入户D 其他14. 您认为目前农村饮水困难的主要表现是：A 干旱导致水源枯竭B 工业污染水质恶化C 过度开发地下水，导致水位下降D 天然水资源丰富但蓄水、供水设施不足E 其他____________15. 您认为目前农村饮水困难的主要原因是：A 政府投入资金不足B 政府投入很大，但监管不力C 供水机制单一，没有引进多元供给主体，缺乏竞争D 饮水工程处在有建无管的局面，设施浪费破坏严重E 其他____________。
直饮水调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解您对学校直饮水设施的使用情况和意见，我们特此开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进直饮水服务，提升学校饮水环境。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是？A. 男B. 女2. 您所在的年级是？A. 一年级B. 二年级C. 三年级D. 四年级E. 五年级F. 六年级G. 七年级H. 八年级I. 九年级J. 高一年级K. 高二年级L. 高三年级3. 您所在班级：_______________二、直饮水设施使用情况4. 您是否经常使用学校直饮水设施？A. 经常使用B. 偶尔使用C. 很少使用D. 从不使用5. 您认为学校直饮水设施的位置是否方便？A. 非常方便B. 比较方便C. 一般D. 不太方便E. 非常不方便6. 您对学校直饮水设施的外观和卫生状况满意吗？A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意7. 您认为学校直饮水设施的水质如何？A. 非常好B. 比较好C. 一般D. 不太好E. 非常不好8. 您是否知道学校直饮水设施的清洁和消毒频率？A. 知道B. 不清楚9. 您对学校直饮水设施的温度满意吗？A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意三、直饮水习惯10. 您每天大约喝多少杯水？A. 1-2杯B. 3-4杯C. 5-6杯D. 7杯以上11. 您在什么时间喝水？A. 早晨起床后B. 课间休息时C. 午餐和晚餐前后D. 睡前E. 其他时间12. 您喝水的首要目的是什么？A. 解渴B. 健康养生C. 其他（请注明）：______________________四、意见与建议13. 您认为学校直饮水设施还存在哪些问题？_______________14. 您对学校直饮水设施有哪些改进建议？_______________15. 您是否愿意为学校直饮水设施的使用付费？A. 愿意B. 不愿意16. 您认为学校直饮水设施的价格合理吗？A. 非常合理B. 比较合理C. 一般D. 不太合理E. 非常不合理再次感谢您的参与！祝您生活愉快！问卷结束。
改善湘江水质保障饮水安全调查问卷(2)(精)
改善湘江水质、保障饮水安全调查问卷尊敬的女士、先生：您好！我是湖南农业大学的学生，我们正在进行一项有关“改善湘江水质、保障饮水安全”的调查，目的是想了解居民对治理湘江、改善湘江水质重要性的认识，及其对保障居民饮水安全的价值有多大。
请您从百忙之中抽出一点时间来帮助我们完成这项工作。
本问卷中没有对或错，是为了学术研究，以及给政府一定的参考。
请您放心作答，我们将对您的问卷严格保密。
下面就想请您对我们的问卷作出回答，对于您的支持与合作，我们感到万分感激。
被调查人姓名：；性别：调查人姓名：调查日期：调查时间：点分到点分调查地点：问卷编号：注意：1 最好询问家庭的户主2 最好不要询问不足18岁的未成年人A部分：我们想了解一下您的情况。
1、户主年龄：。
3、婚姻状况：（1）已婚（2）单身4、家庭人数：。
5、家庭经济来源：。
6、接受教育的程度：。
7、您的职业: 。
（1）政府行政管理人员（2）高校教师（3）学生（4）科研院所研究人员（5）企事业单位职工（6）农民（7）下岗/待业（8）离退休（9）其他8、家里每年的总收入（包括奖金工资收入、财产收入及其他）：。
（1）自已拥有的（2）租的10、房子的面积：平方米；11、居住的地：。
12、在当地居住的时间：。
B部分：我们想了解一下您对湘江污染和治理现状的看法。
1、您知道湘江是我们湖南的“母亲河”吗？（）A、知道B、不知道2、您经常到湘江边去游玩吗？（）A、经常B、偶尔C、从来没有3、您认为湘江流域的环境污染与生态破坏的状况如何 ( )。
A、严重B、不太严重C、没有问题D、不知道（客观介绍湘江的污染情况，湘江总体水质在20世纪90年代呈恶化趋势,致使污染加剧的主要因子是总大肠菌群、总磷、石油类和总汞;主要污染源为工业重金属污染和生活废水污染,近年来生活废水污染日益突出,工业污染中重金属污染明显;在干流不同河段中,株洲、湘潭和长沙河段污染最为严重！）4、您认为湘江流域当前面临的环境污染问题主要有以下哪些？( )。
用水状况调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解公众的用水状况和需求，我们特此开展此次用水状况调查。
您的宝贵意见将对我国水资源管理和水环境改善提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您所在的城市：________________________4. 您的职业：________________________二、用水习惯5. 您家中的主要饮用水来源是？（可多选）（1）自来水（2）桶装水（3）瓶装水（4）地下水（5）其他（请注明）：________________________ 6. 您对自来水的水质满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意7. 您购买桶装水的频率是？（1）每天（2）每周（3）每月（4）偶尔（5）从不8. 您购买桶装水的主要品牌是？________________________9. 您对瓶装水的品牌忠诚度如何？（1）非常高（2）较高（3）一般（4）较低（5）非常低10. 您在购买瓶装水时，主要考虑哪些因素？（可多选）（1）价格（2）品牌（3）水质（4）口感（5）其他（请注明）：________________________ 11. 您家中有净水设备吗？（1）有（2）没有（3）不确定12. 您家中的净水设备类型是？（可多选）（1）RO反渗透（2）超滤（3）活性炭（4）其他（请注明）：________________________ 13. 您对家中净水设备的使用满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意三、用水观念与行为14. 您认为饮用水安全的重要性如何？（1）非常重要（2）重要（3）一般（4）不重要（5）非常不重要15. 您是否关注过我国的水资源状况？（1）非常关注（2）关注（3）一般（4）不太关注（5）非常不关注16. 您认为节约用水的重要性如何？（1）非常重要（2）重要（3）一般（4）不重要（5）非常不重要17. 您在家中有哪些节约用水的行为？（可多选）（1）关紧水龙头（2）使用节水型器具（3）一水多用（4）其他（请注明）：________________________ 18. 您是否支持水资源保护公益宣传活动？（1）非常支持（2）支持（3）一般（4）不支持（5）非常不支持四、其他19. 您对此次用水状况调查有何建议或意见？________________________感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！祝您生活愉快！。
关于湘江水质的调查问卷
长沙市一中G1617谭星哲小组
关于湘江水质的调查问卷
制作小组：长沙市一中G1617谭星哲小组
1.您的性别是（）
A.男
B.女
2.您认为水体问题是否会影响居民生活（）
A.是
B.否
C.不清楚
3.您知道水体质量的分类有多少种？分别是：
4.您认为水体问题对当地居民影响如何（）
A．影响较大 B.影响较小 C.有一定影响
5.您认为湘江水体问题是否会影响当地生物（鱼、鸟等）生存（）
A．是 B.否 C.不一定
6.作为城市的一员，当您发现湘江水体问题时，是否会向有关部门反映（）A．是 B.否
7.您认为当地政府、居民分别应当做些什么来解决水体问题？
政府：
居民：
感谢您的配合！
2017年月日。
河流生态保护调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解我国河流生态保护现状，提高公众对河流生态保护的认知和参与度，我们特设计此问卷。
您的宝贵意见将有助于我们更好地开展相关工作。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您所在地区：（1）城市（2）农村4. 您的学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上二、河流生态保护认知5. 您是否了解河流生态保护的概念？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解6. 您认为河流生态保护对社会的重要性如何？（1）非常重要（2）比较重要（3）一般（4）不太重要（5）不重要7. 您是否了解我国河流生态保护的政策法规？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解三、河流生态保护现状8. 您认为您所在地区的河流生态环境状况如何？（1）非常好（2）比较好（3）一般（4）不太好（5）非常不好9. 您所在地区的河流是否存在以下问题（可多选）？（1）水质污染（2）底泥污染（3）生物多样性减少（4）河道淤积（5）外来物种入侵（6）其他10. 您认为造成您所在地区河流生态环境问题的原因有哪些（可多选）？（1）工业废水排放（2）农业面源污染（3）生活污水排放（4）水土流失（5）过度捕捞（6）其他四、河流生态保护措施11. 您认为政府应采取哪些措施来保护河流生态环境？（1）加强立法和执法（2）加大资金投入（3）加强环境监测（4）提高公众环保意识（5）推广清洁生产技术（6）加强国际合作（7）其他12. 您认为企业应采取哪些措施来减少对河流生态环境的影响？（1）采用清洁生产技术（2）减少废水排放（3）加强污水处理设施建设（4）加强环境管理（5）提高员工环保意识（6）其他13. 您认为个人应如何参与到河流生态保护中来？（1）节约用水（2）不乱扔垃圾（3）参与环保志愿活动（4）宣传环保知识（5）举报环境违法行为（6）其他五、其他14. 您是否愿意通过社交媒体等渠道宣传河流生态保护知识？（1）非常愿意（2）比较愿意（3）一般（4）不太愿意（5）不愿意15. 您认为河流生态保护与经济发展是否可以兼顾？（1）可以（2）不可以（3）不知道感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！祝您生活愉快！。
水质环境现状调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了全面了解我国水质环境现状，提高公众对水质保护的认识，我们特此开展本次问卷调查。
本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您所在的城市：_____________________________4. 您所在地区的经济发展水平：（）一线城市（）二线城市（）三线城市（）四线城市（）农村地区二、水质认知与关注5. 您是否了解我国的水质现状？（）非常了解（）比较了解（）一般（）不太了解（）完全不了解6. 您认为我国水质问题的主要表现有哪些？（多选）（）工业废水排放（）农业面源污染（）生活污水排放（）地下水污染（）其他（请注明）：__________________7. 您对当前我国水质状况的满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意8. 您认为哪些因素对水质影响最大？（多选）（）工业生产（）农业活动（）生活污水排放（）垃圾处理（）其他（请注明）：__________________三、水资源保护意识与行为9. 您是否关注过个人用水行为对水质的影响？（）非常关注（）比较关注（）一般（）不太关注（）完全不关注10. 您在日常生活中有哪些节水行为？（）关紧水龙头（）使用节水器具（）收集雨水（）其他（请注明）：__________________ 11. 您是否了解垃圾分类对水质的影响？（）非常了解（）比较了解（）一般（）不太了解（）完全不了解12. 您在日常生活中是否进行垃圾分类？（）是（）否13. 您是否了解如何处理生活污水？（）非常了解（）比较了解（）一般（）不太了解（）完全不了解14. 您在日常生活中是否采取过以下措施减少生活污水排放？（多选）（）使用节水马桶（）合理使用洗涤剂（）合理使用洗涤用品（）其他（请注明）：__________________四、对水质保护的建议与期望15. 您认为政府在水环境保护方面应采取哪些措施？（）加强水质监测（）加大对污染企业的处罚力度（）推广节水技术（）加强环保宣传教育（）其他（请注明）：__________________16. 您对水质保护有哪些个人建议？_____________________________17. 您希望我国水质状况在未来几年内达到什么水平？（）全面达标（）部分达标（）基本达标（）无显著改善感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷！祝您生活愉快！。
关于饮用水的调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解我国饮用水的现状、消费者需求和饮水安全意识，我们特此开展本次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。
您的宝贵意见对我们非常重要，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）55岁以上3. 您所在的城市：__________________________二、饮用水消费习惯4. 您一般饮用哪种饮用水？（1）纯净水（2）矿泉水（3）白开水（4）山泉水（5）其他（请注明：____________________）5. 您每天大概饮用多少瓶矿泉水？（1）1瓶以下（2）1-2瓶（3）3-5瓶（4）5瓶以上6. 您购买矿泉水时，主要考虑哪些因素？（1）价格（2）品牌（3）水质（4）水源地（5）容量（6）包装（7）其他（请注明：____________________）7. 您一般选择哪些饮用水品牌？（可多选）（1）康师傅（2）农夫山泉（3）雀巢（4）怡宝（5）百岁山（6）其他（请注明：____________________）8. 您选择该品牌的主要因素是？（可多选）（1）口感（2）品牌知名度（3）水质（4）价格（5）广告宣传（6）其他（请注明：____________________）三、饮用水购买渠道与满意度9. 您一般在哪些地方购买饮用水？（可多选）（1）超市（2）便利店（3）网上购物（4）其他（请注明：____________________）10. 您对您购买的饮用水了解多少？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般（4）不太了解（5）完全不了解11. 您对目前饮用水市场有何建议和看法？__________________________12. 您对饮用水广告中的特效有什么看法？（1）非常信任（2）比较信任（3）一般（4）不太信任（5）完全不相信四、饮用水安全意识13. 您认为以下哪些途径的广告对您最有影响？（可多选）（1）电视广告（2）网络广告（3）报纸广告（4）户外广告（5）其他（请注明：____________________）14. 您是否了解饮用水安全知识？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般（4）不太了解（5）完全不了解15. 您认为以下哪些因素对饮用水安全最重要？（可多选）（1）水源地（2）水质检测（3）生产过程（4）储存运输（5）其他（请注明：____________________）感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！。
水污染调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国水污染的现状，提高公众环保意识，促进水环境保护工作的开展，我们特此进行本次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您所在的城市：____________________________4. 您的职业：____________________________二、水污染认知5. 您是否了解水污染对环境和人体健康的影响？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解6. 您认为水污染的主要原因有哪些？（可多选）（）工业废水排放（）农业面源污染（）生活污水排放（）非法倾倒垃圾（）其他（请注明）：__________________7. 您认为水污染问题对您所在城市的影响主要体现在哪些方面？（可多选）（）水质恶化（）生态环境破坏（）饮用水安全（）农田污染（）其他（请注明）：__________________三、水污染治理8. 您认为目前我国水污染治理工作取得的成效如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意9. 您认为以下哪些措施可以有效治理水污染？（可多选）（）加强法律法规的制定和执行（）提高工业废水处理标准（）推广农业节水技术（）加强生活污水集中处理（）提高公众环保意识（）其他（请注明）：__________________10. 您是否愿意为水污染治理做出贡献？（）非常愿意（）比较愿意（）一般（）不太愿意（）非常不愿意四、其他意见与建议11. 您对水污染治理还有什么其他意见或建议？____________________________感谢您的参与！祝您生活愉快！问卷填写说明：1. 请在对应选项前的括号内打“√”。
2. 如有其他意见或建议，请在最后一题中填写。
水质改善调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解公众对水质改善的认知和需求，我们特设计此问卷，旨在收集您的宝贵意见和建议。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（）2. 您的性别：（）3. 您的年龄：（）4. 您的居住地：（）二、水质认知与态度5. 您认为目前我国的水质状况如何？A. 非常好B. 较好C. 一般D. 较差E. 非常差6. 您认为造成水质污染的主要原因有哪些？（多选）A. 工业废水排放B. 农业面源污染C. 生活污水排放D. 化学品滥用E. 其他（请说明：_______）7. 您认为我国水质污染对您所在地区的生活、生产有何影响？A. 严重影响B. 较大影响C. 一般影响D. 影响不大8. 您是否了解国家关于水质改善的政策和措施？A. 非常了解B. 比较了解C. 一般了解D. 不太了解E. 完全不了解三、水质改善措施与建议9. 您认为以下哪些措施可以有效改善水质？（多选）A. 加强工业废水处理B. 推广农业面源污染治理技术C. 提高生活污水收集和处理能力D. 加强水质监测与监管E. 提高公众环保意识F. 其他（请说明：_______）10. 您对以下水质改善措施的实施效果有何评价？（多选）A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意11. 您认为以下哪些措施有助于提高公众对水质改善的关注？（多选）A. 媒体宣传B. 政府政策引导C. 环保志愿者活动D. 环保教育E. 其他（请说明：_______）12. 您对以下水质改善建议有何看法？（多选）A. 政府加大投入，提高污水处理设施建设水平B. 强化企业环保责任，严格执行污染物排放标准C. 加强水质监测，提高数据透明度D. 鼓励公众参与水质改善活动E. 其他（请说明：_______）四、其他13. 您认为我国水质改善工作还存在哪些问题？（请简要说明：_______）14. 您对我国水质改善工作有何期待？（请简要说明：_______）感谢您参与本次问卷调查！您的意见和建议对我们改进水质改善工作具有重要意义。
水环境满意度调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解公众对水环境质量的满意程度，提升水环境治理效果，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我国水环境治理工作提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 56岁以上3. 您所在的城市：_______________4. 您所在的城市级别：A. 一线城市B. 新一线城市C. 二线城市D. 三线城市E. 四线城市及以下二、水环境满意度评价5. 您对所在城市水环境整体状况的满意程度：A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意6. 您认为所在城市水环境治理的成效如何？A. 非常好B. 好C. 一般D. 差E. 非常差7. 您认为所在城市水环境治理存在哪些问题？（可多选）A. 水污染B. 水资源浪费C. 水生态破坏D. 水环境监管不力E. 其他（请注明：__________）8. 您认为所在城市水环境治理的优先顺序是什么？（可多选）A. 治理水污染B. 保护和恢复水生态C. 提高水资源利用效率D. 加强水环境监管E. 其他（请注明：__________）三、水环境治理参与意愿9. 您是否愿意参与水环境治理活动？A. 非常愿意B. 愿意C. 一般D. 不愿意E. 非常不愿意10. 您认为以下哪些途径可以更好地提高公众参与水环境治理的积极性？（可多选）A. 政府加大宣传力度B. 举办水环境治理主题活动C. 鼓励企业、社会组织参与D. 媒体报道水环境治理成果E. 其他（请注明：__________）四、其他建议11. 您对所在城市水环境治理还有什么其他建议或意见？感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！。
饮用水安全调查问卷(2)
扬子沃特净化设备有限公司饮用水安全调查问卷1、您家庭日常用水的主要来源是？a、自来水b、纯净水c、河水井水d、桶装水2 、您认为当地的水污染现状怎么样？a、严重b、一般c、良好3 、您认为造成水污染的主要问题是什么？a、生活污水污染b、工业废水污染c、农田排水污染4 、您认为您日常所饮用的自来水安全吗？a、安全b、不安全c、不知道5、您觉得城市管网的污染对您的生活影响程度怎样？a、很大影响b、一般c、几乎没影响6 、您对国家现行的饮用水水质标准了解吗？a、了解b、不了解c、略知7 、您认为自来水管道的水烧开了喝就是安全的吗？a、安全b、不安全，有重金属等c、无所谓8 、您知道一桶“桶装水”放置多久会引起细菌大量超标吗？a、72 小时b、3-5 天c、5-7 天d、不知道9 、您的家庭每年在饮用水方面所花的费用是多少？a、300 元以下b、300 元—1000 元c、1000 元—3000 元d、3000 元以上10 、您会定期请专业人士对饮水机进行清洁吗？a、一个月b、三个月c、六个月d、从来没想过11 、您知道什么样的饮水设备更有利于您和您家人的健康吗？a、纯净水机b、臭氧水机c、离子水机d、活性直饮水机12 、您有想过购买家庭净水设备来解决吗？a、有b、没有c、原来就有d、正准备换新的为保证此次饮水安全调查工作在__________________圆满完成，得到了安徽扬子沃特净化设备有限公司的大力支持，具体负责本次活动的组织、协调、实施工作。
凡认真配合此次活动问卷调查的确认申领并签字后，均有机会免费获得扬子“体验净水水嘴”一个。
被调查人相关信息：姓名：____________年龄：____________联系电话：___________________________ 住址：_______________________________________________________________________日期2012年_______月________日。
学校饮水问题调查问卷模板
尊敬的老师、同学们：为了更好地了解我校饮水现状，提高校园饮水质量，保障师生身体健康，我校特开展饮水问题调查。
请您根据实际情况，认真填写以下问卷。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您所在的年级：（）一年级（）二年级（）三年级（）四年级（）五年级（）六年级3. 您所在的班级：二、饮水设施及环境1. 您所在班级的饮水设施是否齐全？（）是（）否2. 您所在班级的饮水设施是否定期清洁消毒？（）是（）否3. 您所在班级的饮水设施附近是否设有垃圾桶？（）是（）否4. 您所在班级的饮水设施附近是否设有洗手池？（）是（）否5. 您认为校园内的饮水设施布局是否合理？（）合理（）不合理三、饮水质量1. 您所在班级的饮水设施提供的水是否为直饮水？（）是（）否2. 您认为直饮水的水质是否合格？（）合格（）不合格3. 您所在班级的饮水设施提供的水是否满足您的饮水需求？（）满足（）不满足4. 您是否发现饮水设施有异味或浑浊现象？（）有（）没有5. 您是否担心饮水设施的水质安全？（）担心（）不担心四、饮水习惯1. 您每天在校饮水次数是多少？（）1次（）2次（）3次及以上2. 您在校饮水时，主要选择以下哪种方式？（）直接饮用（）加热饮用（）不饮用3. 您认为校园内的饮水设施是否方便您随时饮水？（）方便（）不方便五、意见和建议1. 您对学校饮水设施还有什么其他意见和建议？（）______________________________（）______________________________（）______________________________感谢您参与本次调查，您的宝贵意见将有助于我们改进饮水设施，提高饮水质量。
祝您生活愉快！[问卷结束]注：本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于学校饮水问题调查，请您放心填写。
湘江水质问卷调查
湘江水质问卷调查第一篇：湘江水质问卷调查湘江水质问卷调查调查地点 :调查时间：年月日；调查人员：1、您的性别，年龄为岁；2、您是否住在湘江附近？（）A、是B、不是3、您觉得湘江水质怎么样？（）A、很好B、一般C、很差D、不知道4、您平时在关注湘江水质吗？（）A、关心B、不关心C、有时关心D、无所谓5、您觉得湘江水对于市民的影响大吗？（）A、很大B、不大C、有没有无所谓D、不知道6、您觉得湘江水质发展形势乐观吗？（）A、乐观B、不乐观C、不知道D、不关心7、您认为湘江水对（）影响较大？（多选）A、生活用水B、纯净水C、农业用水D、工业用水8、湘江水跟以前对比，您觉得有什么变化？（）A、变好B、变差C、差不多D、没注意9、在您生活中是否发现向湘江倾到垃圾，排放污水的行为？（）A、是B、没有C、没注意10、您认为现在湘江治理是否做到了“谁污染，谁治理”？（）A、是B、没有C、不知道11、您觉得您身边的湘江水段水质污染的主要原因是什么？（）（多选）A、工业污染B、生活污水C、其他D、没污染12、您认为湘江的水质保护能不能与当地经济相协调？（）A、能B、不能C、有时能D、不了解13、你认为有没有必要对湘江进行定期水质检查？（）A、有B、没有C、不知道14、您觉得政府对湘江水治理方面是否有效？（）A、有效B、不明显C、不知道D、根本无需治理15、您认为湘江水质治理应由谁完成？（）（多选）A政府为主B、民众为主C、工厂D、各个方面齐心协力16、作为衡阳市民，你愿意为湘江水质污染做些什么？（）A做了也没用B、愿意C、浪费时间D、不关我事（忠心感谢您能抽出时间回答我们的调查）第二篇：湘江水质调查报告马克思实验报告——湘江水质调查一·调查背景科技日新月异，经济高速发展，马克思早就告诉我们，世界是运动的。
确实，当今的社会变化太快，令人人们不得不心生感叹。
然而，在我们取得巨大成就与进步的同时，社会中也出现了诸多问题，事物是矛盾的，马克思又一次说对了。
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改善湘江水质、保障饮水安全调查问卷
尊敬的女士、先生：
您好！我是湖南农业大学的学生，我们正在进行一项有关“改善湘江水质、保障饮水安全”的调查，目的是想了解居民对治理湘江、改善湘江水质重要性的认识，及其对保障居民饮水安全的价值有多大。
请您从百忙之中抽出一点时间来帮助我们完成这项工作。
本问卷中没有对或错，是为了学术研究，以及给政府一定的参考。
请您放心作答，我们将对您的问卷严格保密。
下面就想请您对我们的问卷作出回答，对于您的支持与合作，我们感到万分感激。
被调查人姓名：；性别：
调查人姓名：
调查日期：
调查时间：点分到点分
调查地点：
问卷编号：
注意：1 最好询问家庭的户主
2 最好不要询问不足18岁的未成年人
A部分：我们想了解一下您的情况。
1、户主年龄：。
3、婚姻状况：（1）已婚（2）单身
4、家庭人数：。
5、家庭经济来源：。
6、接受教育的程度：。
7、您的职业: 。
（1）政府行政管理人员（2）高校教师
（3）学生（4）科研院所研究人员
（5）企事业单位职工（6）农民
（7）下岗/待业（8）离退休
（9）其他
8、家里每年的总收入（包括奖金工资收入、财产收入及其他）：。
（1）自已拥有的（2）租的
10、房子的面积：平方米；
11、居住的地：。
12、在当地居住的时间：。
B部分：我们想了解一下您对湘江污染和治理现状的看法。
1、您知道湘江是我们湖南的“母亲河”吗？（）
A、知道
B、不知道
2、您经常到湘江边去游玩吗？（）
A、经常
B、偶尔
C、从来没有
3、您认为湘江流域的环境污染与生态破坏的状况如何 ( )。
A、严重
B、不太严重
C、没有问题
D、不知道
（客观介绍湘江的污染情况，湘江总体水质在20世纪90年代呈恶化趋势,致使污染加剧的主要因子是总大肠菌群、总磷、石油类和总汞;主要污染源为工业重金属污染和生活废水污染,近年来生活废水污染日益突出,工业污染中重金属污染明显;在干流不同河段中,株洲、湘潭和长沙河段污染最为严重！）
4、您认为湘江流域当前面临的环境污染问题主要有以下哪些？( )。
A、水污染
B、大气污染
C、植被破坏
D、固体废弃物污染
E、重金属污染
F、其他
您认为最严重的是（）
5、您认为湘江流域的环境污染现象是由下列哪些原因造成的 ( )。
A、人们的环保意识差
B、政府对环境问题重视程度不够
C、人们的守法意识差
D、企业只注重自身发展而忽视环保
E、人口膨胀
F、消费速度增长
G、经济发展速度过快 H、周边地区的环境污染与生态破坏的影响
6、您认为湘江流域的污染是否需要治理（）。
A、需要
B、不需要
C、无所谓
（回答B，调查终止）
7、现在政府投资100多个亿来治理湘江流域的污染，您对这个计划的态度是
（）。
A、支持
B、不支持
C、无所谓
回答B的原因是。
（a、钱花的太多，继续调查； b、还没到需要政府出资治理的程度，继续调查；c、应由污染企业来出资治理，终止）
C部分：下面我们想和您谈谈湘江水质的对保障居民用水安全和身体健康的影响
1、您的生活用水来源是（）。
A、自来水
B、井水
C、桶装水
D、其他
2、如果生活用水被污染了，您会怎么办？（）
A、找政府投诉
B、找当地环保部门解决
C、自己买净水设备解决
D、找企业索赔
E、通过新闻媒体曝光
F、购买桶装水
3、那么您认为现在的生活用水水质安全吗？（）
A、安全
B、还好
C、不安全
D、不知道
4、您家里是否有因为饮水不健康出现过生病的事件？（）
A、有
B、没有
C、不确定
D、不知道
5、您是否认为湘江水质的好坏会影响到您的健康？（）
A、会
B、不会
C、不知道
D部分：湘江水质估价
给出污染照片（图片1），描述目前湘江流域的水质状况。
因此，如果不采取行动，那么这些河流中水质将会因为污染的增加而趋于更加恶化。
如果湘江污染得到有效的治理，如：未来几年湘江流域水污染控制规划中包括为沿河的城市修建新的污水处理厂，以及强迫沿岸的工厂安装水污染控制设备或关闭某些工厂等，可以将湘江水质治理到（图片2）的状况。
实现这样的水质控制规划是需要花费一定的经费的。
因此，为了保持湘江水环境质量和居民饮水安全，政府会花一些资金来治理湘江，但是这些钱远远是不够的，可能要向您的家庭收取一些费用。
1、您能理解上面我们介绍的这些信息吗？
2、您希望湘江水质得到改善吗？（）
A、愿意
B、不愿意
C、与我无关
3、为了使湘江水质从现在状况（图片1）改善到将来状况（图片2），您的家庭愿意支付一些钱吗？ ( )。
A、愿意
B、不愿意
4、题1中选B的原因是（）
5、现在您家里的水费每月或季度是元。
6、如果把增加的费用放在自来水的价格里，您是否愿意接受（）。
A、愿意
B、不愿意
C、其它方式。
7、如果题6中选A的话，那么每月从您家的水费里收取我们出示给您的数额，您觉得可以接受吗？
出示随机抽出的数额（）( 是/否)同意对于同意与不同意依次往上和往下加或减价的 ( )（是/否）同意（随机从数额2、5、10、15、20、30元/月中抽取一个）（若30元/月同意的话，则追加50元/月）
8、您对保护和改善湘江水质有什么建议，欢迎在以下空白处提出!
前四张为污染图片，后四张为治理好后图。