肝肾亏虚颈椎病

2013-09-10 08:20 陈思正主治医师查房录

今日随陈思正主治医师查房，患者神清，自觉诉颈肩部酸胀伴耳鸣头晕，纳可，眠一般，二便调。舌淡、苔白，脉沉细。查体：颈功能受限，生理弧度变直，无侧弯，活动度：前屈20°，后伸5°，左右侧屈5°，左右旋转各10°，C3-6棘上及两侧颈肌压痛（+），压顶试验（+），双臂丛神经牵拉试验（+），双上肢肌力及浅感觉尚可。返回检查示：心电图：ST-T异常。外院颈椎MRI示：C4-5-6椎间盘突出。听取患者病史汇报后，陈思正主治医师查房后指示出：1、四诊合参，本病诊断为"颈椎病"，乃肝肾亏虚证；2、根据病史、症状、体征，以及辅助检查，作以下诊断：中医诊断：颈痹(肝肾亏虚)，西医诊断：①颈椎病；

②高血压病。3、目前治疗，予0.9%Nacl 250ml联合骨肽50mg，20% 甘露醇250ml联合丹参冻干粉800mg静脉滴注以补益肝肾、通络止痛。4、理疗以颈椎手法复位牵引、针灸、拔罐、推拿。针灸取穴：翳风、耳门、听宫、听会、风池、风府、肩井、天宗、曲池、手三里、合谷、肾俞、阿是穴，用平补平泻手法针刺，每日一次，时间30分钟，同时用红外线照射。推拿手法：用滚法、按压法、一指禅法、双手端项法施于患部，时间30分钟左右。5、完善相关检查。病情继观。

医师签名：陈思正

2013-09-11 08:27 陈思正科主任代主任中医师查房录

今日随陈思正科主任代主任中医师查房记录，患者神清，自觉诉颈肩部酸胀及耳鸣头晕较前减轻，纳可，眠一般，二便调。舌淡、苔白，脉沉细。查体：颈功能受限，生理弧度变直，无侧弯，活动度：前屈20°，后伸5°，左右侧屈5°，左右旋转各10°，C3-6棘上及两侧颈肌压痛（+），压顶试验（+），双臂丛神经牵拉试验（+），双上肢肌力及浅感觉尚可。辅助检查示：血常规、大生化、尿常规均基本正常。陈思正科主任查房后指出：1、根据病史、症状、体征、及辅助检查等，诊断明确，中医诊断：颈痹(肝肾亏虚)，西医诊断: ①颈椎病、②高血压病。2、同意目前治疗，予0.9%Nacl 250ml联合骨肽50mg，20% 甘露醇250ml联合丹参冻干粉800mg静脉滴注以补益肝肾、通络止痛。3、理疗以颈椎手法复位牵引、针灸、拔罐、推拿。针灸取穴：翳风、耳门、听宫、听会、风池、风府、肩井、天宗、曲池、手三里、合谷、肾俞、阿是穴，用平补平泻手法针刺，每日一次，时间30分钟，同时用红外线照射。推拿手法：用滚法、按压法、一指禅法、双手端项法施于患部，时间30分钟左右。4、嘱病人多休息，减少活动，避免颈肩部受寒。病情继观。

医师签名：陈思正

2013-09-15 08:27

今日查房，患者神清，精神可，自觉诉颈肩部酸胀及耳鸣头晕较前缓解，纳可，眠一般，二便调。舌淡，苔薄白，脉沉细。查体：颈功能受限，生理弧度变直，无侧弯，活动度：前屈20°，后伸5°，右侧屈10°，左侧屈15°，左旋转15°，右旋转15°，C3-7棘上及右侧颈肌压痛（+），压顶试验（+），右臂丛神经牵拉试验（+），双上肢肌力及浅感觉尚可。治疗同前，针刺以翳风、耳门、听宫、听会、合谷为主以改善耳鸣头晕，余治疗不变。病情继观。

医师签名：陈思正

2013-09-19 08:48 陈思正主治医师查房录

今日随陈思正主治医师查房，患者神清，精神可，自觉诉颈肩部酸胀，耳鸣加重，纳可，眠一般，二便调。舌淡，苔薄白，脉沉细。查体：颈功能受限，生理弧度变直，无侧弯，活动度：前屈20°，后伸5°，右侧屈10°，左侧屈15°，左旋转15°，右旋转15°，C3-7棘上及右侧颈肌压痛（+），压顶试验（+），右臂丛神经牵拉试验（+），双上肢肌力及浅感觉尚可。陈思正主治医师查房后指出：患者耳鸣症状加重，考虑患者休息过少劳累所致，嘱其患者加强休息，治疗同前，针刺翳风、耳门、听宫、听会、合谷以改善耳鸣头晕并联合电

针以加强刺激，并加风府、颈夹脊、肩井、天宗、曲池以缓解颈肩部酸胀。病情继观。

医师签名：陈思正

2013-09-23 08:41 陈思正科主任查房录

今日随陈思正科主任查房，患者神清，精神可，自觉诉颈肩部酸胀好转，耳鸣减轻，纳可，眠一般，二便调。舌淡，苔薄白，脉沉细。查体：颈功能受限，生理弧度变直，无侧弯，活动度：前屈30°，后伸15°，右侧屈15°，左侧屈20°，左旋转15°，右旋转15°，C3-7棘上及右侧颈肌压痛（±），压顶试验（+），右臂丛神经牵拉试验（+），双上肢肌力及浅感觉尚可。陈思正科主任查房后指出：患者现颈肩部酸胀明显好转，今停用骨肽、丹参冻干粉，改用0.9%Nacl 250ml联合血栓通10ml以活血袪瘀，通脉活络改善血液循环、减轻头晕耳鸣，余治疗同前。病情继观。

医师签名：陈思正

2013-09-26 08:50

今日查房，患者神清，精神可，自觉诉颈肩部酸胀基本缓解，耳鸣头晕明显好转，纳可，眠一般，二便调。舌淡，苔薄白，脉沉细。查体：颈功能活动轻微受限，生理弧度变直，无侧弯，活动度：前屈30°，后伸20°，右侧屈25°，左侧屈30°，左旋转20°，右旋转20°，C3-7棘上及右侧颈肌压痛（±），压顶试验（±），右臂丛神经牵拉试验（+），双上肢肌力及浅感觉尚可。患者头晕耳鸣症状明显好转，今停用血栓通，余治疗同前。病情继观。

医师签名：陈思正

2013-10-01 08:53

今日查房，患者神清，精神可，诉颈肩部酸胀不明显，耳鸣头晕明显好转，纳可，眠一般，二便调。舌淡，苔薄白，脉沉细。查体：颈功能活动良好，生理弧度变直，无侧弯，活动度：前屈30°，后伸20°，右侧屈30°，左侧屈30°，左旋转20°，右旋转20°，C3-7棘上及右侧颈肌压痛（±），压顶试验（±），右臂丛神经牵拉试验（±），双上肢肌力及浅感觉尚可。嘱其患者多休息，加强营养，适当功能锻炼。病情继观。

医师签名：陈思正

2013-10-05 08:57 出院录

今日查房，患者颈肩部酸胀及耳鸣头晕明显好转，要求出院，予以办理。

医师签名：陈思正