糖尿病的药物治疗

禁忌症
• 慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素 合用或使用大剂量时。
• 对心肌梗塞、心绞痛、心肌病和高血压性心脏病 等，可能引起心力衰竭(伴随循环血浆容量的增加 有可能诱发心力衰竭)。以最小有效剂量开始，逐 渐增加剂量可能有助于了解患者对水潴留的敏感 性。
• Biblioteka Baidu功能或肾功能障碍，严重贫血。
二、胰岛素制剂
❖伏格波糖：选择性抑制双糖水解酶（麦芽糖 酶、蔗糖酶）
❖米格列醇：同上
作用机制
❖ 可逆性（竞争性）抑制小肠上皮细胞刷状缘的α糖苷酶，延缓其将淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄 糖，从而减慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高 峰低平，降低餐后血糖。
❖ 作用部位在小肠上段，持续约4-6小时。 ❖ 对葡萄糖的吸收过程没有影响。对空腹血糖无直
► 肌肉
肌肉注射吸收较皮下快，尤易发生运动 后低血糖，且注射使用不方便、不适感 和个体变异性大，临床很少使用。
► 鼻腔或口腔
通过鼻或口腔黏膜吸收胰岛素可降低餐 后血糖，但血浓度不稳定，生物利用度 低，约为皮下注射的9%，临床不实用。
► 肺吸
经肺吸入胰岛素雾化剂，比较更接近胰 岛素生理分泌曲线，对餐后血糖的控制 较好，使用比较方便，已在临床应用， 但其胰岛素的生物利用度明显低。
①因其吸收快，可在即将进餐时注 射， 对不大遵守医嘱或 不按时用药者更 有利
②对餐后高血糖更有效
③其作用时间短， 尤适于在餐间或 餐前出现低血糖患者
► 10、长效人胰岛素类似物（NN304和 HOE901）、NN304：
在人胰岛素B链第29位赖氨酸上结合了 一个N16-烷酸基的游离脂肪酸，又称为N-棕 榈酰基赖氨酸人胰岛素。NN304吸收入血液 循环后可与白蛋白结合，明显延长其半衰期 （约14h），NN304睡前注射可有效控制基 础血糖，而不易发生低血糖。NN304同样能 与快速胰岛素混合，生成一种集快速与长效 与一体的混合制剂。
4．中性短效可溶性人胰岛素
（如诺和灵R和优必林R）：皮下注射起效 0.5小时，最大作用时间1 ～3h，持续时 间8h。亦可通过肌肉、静脉或腹腔内给 药或通过胰岛素泵持续皮下输注。
5. 低精蛋白锌人胰岛素（NPH） 皮下注射起效时间1.5h，最大作用时间 4 ～ 12h，持续时间24h。亦可肌肉注射。
双胍类
常用药物 二甲双胍 （格华止 、盐酸二甲双胍 、美迪康）
作用机制
❖ 抑制过多的内源性肝葡萄糖生成是二甲双胍 降低血糖的主要机制，是改善肝脏对胰岛素 的抵抗，抑制糖异生的结果。
❖ 改善周围组织（骨骼肌、脂肪组织）对胰岛 素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用；
❖ 减轻体重：可减少内脏和体内总的脂肪含量， 主要是抑制食欲、减少能量摄取的结果
❖ 其他：增加肠道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧 化、延缓葡萄糖的吸收、改善血脂异常
适应症
➢ 2型糖尿病病人一线用药，肥胖者首选 ➢ 对糖耐量异常的病人非常有效，有预防作
用 ➢ 在非肥胖型2型糖尿病患者与磺脲类药联用
以增强降糖效应 ➢ 1型糖尿病患者与胰岛素联用，可加强胰岛
素作用，减少胰岛素剂量； ➢ 在不稳定型（脆型）糖尿病患者中应用，
接作用，但可通过降低餐后高血糖、减轻葡萄糖 的毒性作用，改善胰岛素抵抗而轻度降低空腹血 糖
适应症
❖空腹血糖在6.1-7.8mmol•L-1 、餐后血糖升 高为主的患者，是单独使用AGI的最佳适应 症
❖ 空腹、餐后血糖均升高的患者，可与其它 口服降糖药或胰岛素合用
❖ 治疗糖耐量异常，可延缓或减少T2D的发 生
常用药物： 格列苯脲(优降糖) 格列齐特(达美康) 格列吡嗪(美吡达、迪沙片) 格列吡嗪控释片 (瑞易宁) 格列喹酮(糖适平) 格列美脲(亚莫利、迪北)
磺脲类药物适应症
➢ 可作为非肥胖2型糖尿病的一线用药； ➢ 老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效
类，如格列吡嗪、格列喹酮； ➢ 轻－中度肾功能不全患者可选用格列喹酮； ➢ 病程较长，空腹血糖较高的2型糖尿病患者可
► 直肠给药
通过直肠黏膜吸收胰岛素，生物利用度差及 血药浓度不稳定，使用不方便，未能推广应 用。
► 口服
利用各种载体如表面活性剂、脂质体、酶抑 制剂和纳米颗粒等减少胃肠道对胰岛素的破 坏和降解并促进吸收。动物实验有效，临床 疗效有待进一步明确。
酮类、胰岛素合用
禁忌症
➢1型糖尿病患者； ➢妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病； ➢2型糖尿病患者有严重肝肾功能异常者；
对磺脲类降糖药物过敏者；在发生糖尿 病急性合并症如糖尿病酮症酸中毒时， 或并有严重慢性合并症者；在有应激情 况下，如有严重创伤、大手术、严重感 染等。
副作用
► 低血糖：增加药物低血糖事件的主要因 素有高龄，饮酒，肝／肾疾病，多种药 物相互作用。
适应症
❖ 适用于肥胖/超重的T2D患者。 ❖ TZD 单 独 使 用 的 疗 效 略 逊 二 甲 双 胍 和 SU ， 但
与其它降糖药物合用则表现出其独特的疗效。 加用TZD可显著改善SU继发失效患者的血糖。 ❖ 与胰岛素联用治疗肥胖的T2D患者时，TZD在 进一步降低血糖的同时，减少外源性胰岛素的 用量。 ❖ 虽然同为促进胰岛素作用的药物，二甲双胍的 主要作用部位是肝脏，而TZD则是骨骼肌，两 者合用显示良好的效果。
8. 自行混合人胰岛素 临床可根据需要将中性人短效胰岛素与 NPH按一定比例自行混合在皮下注射。
9、超速效型胰岛素：赖氨酸脯氨酸胰岛素 （简称Aspart-诺和锐 和Lyspro）。皮下 注射吸收较快，约30分钟可达最大血浓 度，1h左右达最大降血糖作用，持续作 用时间3.6h左右，尤其较适用于以下患者：
6. 中性预混型人胰岛素（如诺和灵30R） 30％为中性短效可溶性人胰岛素， 70％ 为NPH，皮下注射起效0.5h，最大作用时 间2 ～8h，持续时间24h， 亦可肌肉注射。
7. 中性预混型人胰岛素（诺和灵50R） 50％为可溶性中性短效人胰岛素，50％ 为同种NPH。皮下注射起效0.5h ，最大 作用时间2~8h， 持续时间24h。
选用中－长效类药物（如格列本脲、格列美脲、 格列齐特、格列吡嗪控释片）。 ➢ FPG＜13.9mmol/L、有较好的胰岛功能、新诊 断糖尿病、胰岛细胞抗体(ICA)或谷氨酸脱羧 酶抗体(GADA)阴性的糖尿病患者对磺脲药物 反应良好
磺脲类药物使用方法
➢适用于2型糖尿病病人，非肥胖者首选 ➢小剂量起步 ➢餐前服用（餐前半小时） ➢剂量随血糖变化调整 ➢可与双胍类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二
二甲双胍在2型糖尿病治疗中的作用
❖控制血糖
● 不增加体重 ● 不产生低血糖 ● 无高胰岛素血症
❖增加肝脏和肌肉对胰岛素的敏感性
● 肝脏：降低空腹血糖 ● 肌肉：帮助保持一整天的血糖水平
❖降低多种心血管危险因素
● 脂质异常 ● 血凝异常 ● 直接血管作用
α-糖苷酶抑制剂
常用药物
❖阿卡波糖：主要抑制α-淀粉酶，作用于大分 子多糖的消化过程；
副作用
• 水肿、水潴留和贫血：常见的副作用。 • 体重增加，与水潴留、脂肪含量增加、改善血糖
控制有关。TZD导致体内脂肪含量再分布，增加的 脂肪主要积聚在皮下 • TZD的早期产品曲格列酮曾引起致死性的肝损害， 故在TZD使用前后应定期检查肝功能。 • 罗格列酮可增加上呼吸道感染的发生率，匹格列 酮升高肌酸激酶，机理不明。
11、HOE901：又称精氨酸-甘氨酸人 胰岛素或Glargine，它是在人胰岛素 B链羧基端连结了两个精氨酸以及在 A链羧基端的最后一个天门冬氨酸 被甘氨酸取代。
HOE901作用缓慢，可维持24 小时而无明显的血药峰值，可每天 注射一次，以保持“基础状态胰岛 素水平”，与餐前注射短效或超短 效胰岛素联合使用，可较好地模拟 生理性的胰岛素血浓度水平。
副作用
❖ 常见腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等胃肠 道副反应，可随治疗时间的延长而减弱，大多 二周后缓解，极少部患者出现可逆性肝功能异 常
❖ 单独使用AGI不会引起低血糖。当与其他药物 合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉 注射，口服其它糖类或淀粉无效。
❖ 不宜与助消化的淀粉酶、胰酶合用。
禁忌症
❖ 炎症性肠病 ❖血肌酐大于177μmol •L-1 （2.0mg/dl） ❖ 18岁以下 ❖ 妊娠及哺乳者禁用
噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂（TZDs）
常见药物 • 环格列酮(Ciglitazone) • 曲格列酮(Troglitazone，TRG) • 罗格列酮(Rosiglitazone，RSG) • 吡格列酮(Pioglitazone，PIO)
► 1、皮下注射 最常用，可应用注射器、胰岛素笔、胰岛素
喷射器和胰岛素泵持续皮下输注方式。 注射部位：脐周3～5cm以外的腹部、股部、
臂部及肱三头肌部等，腹部注射吸收较快，受身 体活动的影响小。其它部位吸收相对较慢，但运 动或洗澡后可加速其吸收，易致运动或洗澡后低 血糖，须注意。
► 注意事项
与进餐相配合一致。
可使血糖波动性下降，有利于血糖的控制
禁忌症
➢ 糖尿病酮症酸中毒，需用胰岛素治疗； ➢ 严重肝病（如肝硬化）、肾功能不全、慢性严
重肺部疾病、心力衰竭、贫血、缺氧、酗酒； 感染、手术等应激情况。 ➢ 妊娠期妇女；年龄>65岁；进食过少的患者。 ➢ 有乳酸酸中毒史，明显的视网膜病。 ➢ 由于抑制线粒体的氧化还原能力，二甲双胍不 适用于线粒体糖尿病患者。
适应症
➢ 正常体重2型糖尿病患者尤其以餐后血 糖升高为主者；
➢ 不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的 肥胖或超重患者；
➢ 不能固定进食时间的患者。
副作用
➢ 耐受性良好，对血脂代谢无不良影响； ➢ 仅少数患者有轻度的副作用，头昏、
头痛、上呼吸道感染、乏力、震颤、 食欲增加，低血糖。可增加体重； ➢ 低血糖发生率较磺脲类低，且多在白 天发生，而磺脲类则趋于晚上发生。
自行混合胰岛素时应先抽吸短效胰岛素，再抽 中效或长效胰岛素，动物胰岛素不与人胰岛素混合。
动物胰岛素换用人胰岛素时，总量需减少20% 左右。
笔式胰岛素或胰岛素泵的相对优点 剂量准确 使用和携带方便 注射无痛 可克服患者对注射器的恐惧 患者的依从性好
►2、静脉给药
►只能用速效胰岛素，主要用于糖尿病 急症的抢救和含糖液体的输注时。常 用的载体溶液为生理盐水、氯化钾溶 液、葡萄糖溶液、氨基酸混合液、血 浆代用品、不含有脂质的胃肠外营养 的混合液等，另外胰岛素易与两价金 属离子如钙离子、镁离子和锌离子等 形成复合物，因此这些物质在输液瓶 中不应与胰岛素相混合。
胰岛素的剂型
1、正规胰岛素（RI）：皮下注射30～1h起 效，高峰2～4h，持续6～8h。亦可静脉、 肌肉、皮下输注及腹腔输注等。
2、鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）：仅皮下或 肌肉注射。皮下注射4～6h起效，高峰时 间14～24h小时，持续36h。可与正规胰 岛素混合。
3、RI+PZI混合使用：RI 与PZI 比例为2～ 3∶1。若为2∶1，则混合后RI约1／3， 而PZI为2／3；若为1∶1混合，相当NPH。
12、人胰岛素类似物预混制剂
BIAsp30：Aspart30%+NPH70%） NOVOMix30：Aspart30%
鱼精蛋白Aspart70% HumalogMix25：Lispro25%
NPL75%-鱼精蛋白Lispro HumalogMix50：Lispro50%+NPL50%
胰岛素的给药途径
► 体重增加 ► 其他不良反应 ：恶心，呕吐，胆汁淤积
性黄疸，肝功能异常，白细胞减少，粒 细胞缺乏，贫血，血小板减少，皮疹 ► 对心血管系统的可能影响 ：影响缺血预 适应
非磺脲类促分泌剂
►Repaglinide (瑞格列奈) ►Nateglinide (那格列奈)
又称为餐时血糖调节剂
与磺脲类药物类似，作用位点也是胰岛β 细胞膜受体，促进胰岛素的分泌，但是其结 合和解离速度更快、作用时间更短，药物吸 收速度更快。恢复餐后早期胰岛素分泌时相 的作用更显著、更符合生理需求、控制餐后 血糖的效果更好、发生低血糖的机会更低。
糖尿病的药物治疗
糖尿病治疗的五架马车
►DM教育 ►饮食控制 ►运动疗法 ►血糖监测 ►药物治疗
一、口服降糖药
分类 1 胰岛素促分泌剂
磺脲类促分泌剂 非磺脲类促分泌剂 2 胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类 3 双胍类 4 α-糖苷酶抑制剂
磺脲类促分泌剂
通过作用于胰岛B细胞膜受体，促使胰岛素释放， 从而产生降糖效果。