大病历中医住院病历书写格式

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中医大病历书写模板

中医大病历书写模板
病历模板。

姓名：性别：年龄：
职业：
主诉，（患者自述的主要症状，病史，就诊目的）。

现病史，（疾病的发病过程，症状表现，诊断及治疗情况）。

既往史，（患者既往的疾病史，手术史，外伤史，输血史等）。

家族史，（患者家族病史，包括遗传性疾病等）。

个人史，（婚姻史、生育史、月经史、饮食史、作息史、吸烟史、饮酒史等）。

体格检查，（包括一般情况、生命体征、查体所见）。

辅助检查，（包括实验室检查、影像学检查等）。

中医诊断，（根据中医理论对患者病情的辨证施治）。

西医诊断，（根据西医学的诊断标准对患者病情的诊断）。

治疗方案，（中西医结合的治疗方案）。

注意事项，（对患者日常生活、饮食、作息等方面的指导）。

随访计划，（对患者的治疗进展和随访安排）。

医师签名：日期：时间：以上是中医大病历书写模板，你可以根据需要进行填写。

(完整word版)中医住院病历书写格式(详细)

入院记录姓名: 出生地:性别: 常住地址:年龄: 单位:民族: 入院时间: 年月日时婚况: 病史采集时间: 年月日时职业: 病史陈述者:发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素.4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等.6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出.既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史.循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史.呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史.消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀, 腹泻及黑便史.泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史.免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史.骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史. 神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑.有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史.应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形式,治疗方式等.输血史:记录输血原因,量,次数等.预防接种史.个人史:(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等.(5)其他重要个人史.婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间.女性患者要记录经带胎产情况.月经史记录格式为:月经生育史:初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄).月经周期(天)3～6天、间隔天数28～30天生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产,引产),避孕药的使用情况及绝育手术等.家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有无类似患者,注意家族中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录.不允许只写"无特殊记载".体格检查T: ℃, P: 次/分, R: 次/分, BP: / mmHg,H: cm,W: kg.一般情况:发育(正常,不正常)与体型(匀称型,矮胖型,瘦长型),营养状态(良好,中等,不良),意识状态(清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容与表情(急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危,满月等),望神,望色,体位(自动,被动,强迫,辗转),步态(走路时的频率,节律,方式和姿态).望形,望态,面容与表情,神志,能否配合查体.小儿指纹.听声音,闻气味.皮肤黏膜:弹性,颜色(潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失);湿度与出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹);皮下出血(瘀点,紫癜,瘀斑,血肿),蜘蛛痣;皮下结节(大小,硬度,部位,活动度,有无压痛),皮下气肿,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态;毛发.淋巴结:全身或局部浅表淋巴结(耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝)数目,大小,质地,移动度,表面是否光滑,有无红肿,压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和瘘管等.头颅五官:头发(颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的类型),头颅大小,形态,压痛,肿块.眼:眉毛,睫毛,眼睑(水肿,运动,下垂,闭合不全,睑内翻),眼球(凸出,凹陷,运动,震颤,斜视),结膜(充血,水肿,苍白,出血,滤泡),巩膜,黄疸,角膜(混浊,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形态,对称,对光及调节反应),眼球(外型和运动).耳:耳郭,中耳,听力,分泌物,乳突压痛.鼻:外形,鼻翼扇动,畸形,阻塞,鼻窦压痛,分泌物,出血.口腔:口唇(颜色,疱疹,皲裂,溃疡),气味,牙,牙龈,舌体,舌质,舌苔,口腔黏膜,扁桃体(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色泽,分泌物,反射),喉(发音).颈部:对称,强直,颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小,是否对称,硬度,有无压痛,是否光滑,有无结节,震颤和血管杂音).胸部:胸廓(对称,畸形,局部隆起,弹性,压痛),呼吸(频率,节律,深度),胸壁(静脉,皮下气肿,压痛,肋间隙回缩或膨隆),乳房(大小,对称,外表,乳头状态,有无溢液,肿块的部位,大小,外形,硬度,压痛及活动等).肺部:望:呼吸类型,呼吸频率,深度及节律,运动(两侧对比),肋间隙增宽或变窄.触:语颤,胸膜摩擦感,皮下捻发感.叩:叩诊音(清音,浊音,实音,鼓音,过清音,空瓮音,破壶音,浊鼓音),肺上界,肺下界移动度.听:呼吸音(性质,强弱,异常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理性支气管呼吸音,病理性支气管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),湿啰音,听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导.心脏:望:心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围及强度,负性心尖搏动.触:心尖搏动的性质及位置,范围,节律,频率及强度,震颤(部位,期间,如舒张期,收缩期),心包摩擦感.叩:心脏左右浊音界,并注明锁骨中线至正中线的距离.右(cm) 肋间左(cm)2-3 Ⅱ2-32-3 Ⅲ 3.5-4.53-4 Ⅳ5-6Ⅴ7-9MCL=8-10 (cm)（锁骨中线居正中线）听:心率(快,缓),心律(不齐,绝对不齐,早搏),心音(强度,第三心音,第四心音,心音分裂,额外心音,开瓣音),心包摩擦音,人工瓣替换术后异常音等,杂音(舒张期,收缩期),杂音应记录出现的时期,最响部位,性质,传导方向,强度和杂音与呼吸体位的关系等.血管:望:手背浅静脉充盈情况,肝-颈静脉反流征,毛细血管搏动征. 触:脉象,桡动脉的频率,节律(规则,不规则,脉搏短促),有无奇脉,左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质,紧张度,硬度.听:枪击音与杜氏双重杂音,血管杂音.周围血管征.腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸运动,腹壁静脉(怒张,曲张),腹壁皮肤(皮疹,腹纹),脐的状态,疝,蠕动波,上腹部搏动.触:腹壁紧张度,喜按,拒按,压痛,反跳痛,液波震颤,腹部肿块(部位,大小,表面形态,边缘,硬度,压痛,移动度).肝脏:大小(测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中线上剑突至肝下缘的距离),质地(质软,质韧,质硬),表面形态及边缘,压痛,搏动,肝区摩擦感.胆囊:大小,形态,压痛,墨菲征(Murphy sign),库瓦西耶征(Courvoisier sign).脾脏:大小(以左肋缘下多少厘米(cm)表示,巨脾可以画图表示),质地,表面形态,有无压痛及摩擦感.肾脏:大小,形状,质地,表面状态,敏感性和移动度.输尿管:压痛点(季肋点,上输尿管,中输尿管,肋脊点,肋腰点);膀胱,胰脏触诊;麦氏点压痛;腹部包块(部位,大小,形态,质地,压痛,搏动,移动度及与邻近器官的关系).叩:肝浊音界(上,下界),肝区叩击痛,胃泡鼓音区,脾脏叩击痛,肾脏叩击痛,膀胱叩诊,移动性浊音,高度鼓音,Traubcs鼓音区. 听:肠鸣音（4-5次/分钟）(正常,增强,减弱或消失),振水音,血管杂音,摩擦音,搔弹音.脊柱:侧凸,后凸,活动度,运动等,压痛与叩击痛.四肢与关节:关节变形(梭形关节,爪形手,膝内翻,膝外翻),形态异常[杵状指(趾),匙状甲],静脉曲张,骨折,关节(红肿,疼痛,压痛,积液,脱臼,活动受限,畸形,强直),水肿,肌肉萎缩,肢体瘫痪或肌力与肌张力.指(趾)甲(荣枯,色泽,形状)等.外生殖器,肛门和直肠:直肠,痔,肛裂,肛瘘,直肠指检,外生殖器(根据病情需要作相应的检查).神经系统:脑神经:嗅神经,视神经(视野,眼底),动眼神经,滑车神经和展神经,三叉神经,面神经,位听神经,舌咽神经和迷走神经,副神经,舌下神经.感觉功能:浅感觉(痛觉,温度觉,触觉),深感觉(运动感觉,位置感觉,振动感觉),复合感觉(定位觉,立体觉,两点鉴别觉,图形觉). 运动功能:随意运动,被动运动,不随意运动.神经反射:角膜反射,腹壁反射,提睾反射),肱二头肌反射,肱三头肌反射,桡骨骨膜反射,膝反射及踝反射),巴彬斯基征(Babinski sign),奥本海姆征(Oppenheim sign),戈登征(Gordon sign),查多克征(Chaddock sign),贡达征(Gonda sign),霍夫曼征(Hoffmann sign),肌阵挛(myoclonus,髌阵挛,踝阵挛)]。

大病历书写模板范例

住院病历姓名：舒达光性别：女年纪：59 岁职业：农民民族：汉婚姻：已婚籍贯：上海地址：浦东新区机场镇滨四村 2 队住院日期：2015 年 8 月 1 日 11： 00：00记录日期：2015 年 8 月 1 日 11：10： 00病史陈说者：曙晓光靠谱程度：靠谱主诉：口干多饮多尿20 日现病史： 20 日前患者无显然诱因下出现口干多饮，饮水量日，渴喜冷饮，伴多尿，白天8-10 次，夜尿3-4次，小溲色黄，无显然纳强消瘦，无乏力，无恶心呕吐腹痛，忽视物模糊，无泡沫尿，无肢体麻痹痛苦，无夜间静息痛，无间歇性跛行等不适。

症情连续无好转，今至我院门诊就诊查得随机指血糖22mmol/L ，尿惯例：尿葡萄糖 ++++，尿酮体 -，尿白细胞 -，尿蛋白质 -，今为求进一步诊治，由门诊拟“糖尿病（未分型）”收治住院。

刻下：口干多饮，多尿，纳可，寐安，大便调。

既往史：否定高血压病、冠芥蒂、脑堵塞等其余内科慢性疾病史。

否定肝炎、结核等传得病史。

否定手术外伤史。

预防接种史不详。

系统回首呼吸系统：否定咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等病史。

循环系统：否定心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压高升、晕厥等病史。

消化系统：否定食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸等病史。

泌尿生殖系统：否定腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异样、夜尿增加、水肿、阴部瘙痒、阴部腐烂等病史。

造血系统：否定乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等病史。

神经系统：否定头晕、头痛、晕厥、眩晕、记忆力减退、视力阻碍、失眠、意识阻碍、抖动、抽出、瘫痪、感觉异样。

内分泌系统：有口干多饮、多尿病史20 日。

否定食欲亢进、食欲减退、怕热、畏寒、多汗、双手震颤、性格改变、肥胖、消瘦、毛发增加、毛发零落、色素沉稳、性功能改变、闭经等病史。

运动系统：否定关节痛、游走性关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩等病史。

中医病历首程书写范文

中医病历首程书写范文# 中医病历首程。

一、一般情况。

患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，民族：[民族]，职业：[职业]，婚姻状况：[婚姻状态]，籍贯：[籍贯]，现住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。

二、主诉。

[患者主要诉说的症状和持续时间，例如]“头痛反复发作3天，加重1天。

”这头疼啊，就像有个小锤子在脑袋里时不时敲几下，这3天来就没个消停的时候，今天更是变本加厉了。

三、现病史。

患者3天前无明显诱因开始出现头痛，刚开始的时候呢，疼痛还比较轻微，就像脑袋里有根小针偶尔扎一下，部位主要在双侧太阳穴附近，呈阵发性。

当时也没太在意，以为是没休息好，就早早睡下了。

可是第二天头痛并没有减轻，而且发作的频率还增加了，疼痛程度也有所加重，感觉像是脑袋被什么东西箍住了一样，还伴有轻微的头晕，看东西有点晃悠，就像喝了点小酒似的。

自己在家吃了一片止痛片，但是效果不明显。

今天头痛进一步加重，整个脑袋都疼得厉害，尤其是额头和后脑勺，那种疼痛就像脑袋要炸开了一样，严重影响了正常的生活和工作，这才来到咱们这儿看病。

发病以来，患者无发热、恶寒，无恶心、呕吐，饮食尚可，但是因为头痛的原因，食欲比平时稍差一点，睡眠不好，大小便正常。

四、既往史。

既往身体还算不错，就像一辆经常保养的小汽车。

不过呢，患者有高血压病史5年，平时规律服用降压药，血压控制得还可以，就像把调皮的小怪兽关在了笼子里。

否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史。

也没有做过什么大手术，就像身体的“房子”没有进行过大修。

无药物过敏史，就是对什么药都比较耐受，不会一吃就过敏起疹子啥的。

预防接种史按计划进行，就像按照说明书一步步操作的精密仪器。

五、个人史。

患者出生并长期居住在本地，就像一棵扎根在这片土地的老树。

生活习惯还算规律，每天大概11点左右睡觉，早上7点左右起床，就像一个准时的小闹钟。

不吸烟，因为觉得吸烟就像把烟雾怪兽往身体里吸，有害健康；偶尔会喝一点小酒，但是量不多，就像小酌一杯怡情。

住院病历(大病历)书写模板

住院病历(大病历)书写模板
1. 病人信息
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写病人姓名] 性别：[填写病人性别] 年龄：[填写病人年龄]
住院日期：[填写住院日期] 出院日期：[填写出院日期]
2. 临床信息
主要病症
[填写患者病症的主要描述]
病史
[填写患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等]
入院诊断
[填写患者入院时的初步诊断结果]
治疗经过
[填写患者住院期间的治疗经过，包括用药情况、手术操作等]
检查结果
[填写患者住院期间的主要检查结果，如血常规、尿常规、血生化、影像学等]
诊断结论
[填写患者最终的诊断结果]
治疗计划
[填写患者出院后的治疗计划，包括用药方案、康复计划等]
3. 医生意见
此份住院病历(大病历)为患者在本院住院期间的详细病情记录。

根据患者的病症和临床表现，我们为其做出了相应的初步诊断和治
疗方案。

希望患者能按照治疗计划出院后继续配合医生的建议，进
行进一步治疗和康复。

4. 签名和日期
主治医师：[填写主治医师姓名] 日期：[填写日期]
5. 附注
本病历为患者住院期间的详细记录，仅供参考。

如有任何问题，请及时联系医院相关工作人员。

以上为住院病历(大病历)书写模板，根据实际情况填写相关信息，确保病历的准确性和完整性。

希望能对您的工作有所帮助。

住院病历书写规范及范例【范本模板】

住院病历书写规范及范例一、病历的组成（一）、病历包括门(急)诊病历和住院病历.完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。

一般分门(急)诊病历（含急诊观察病历）及住院病历.1、门（急）诊病历,是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录.2、住院病历:是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录.（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门(急）诊病历记录。

3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等.（三)、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。

2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。

3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）.4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。

5、化验及其他辅助检查报告单。

6、体温单.7、医嘱单.8、护理记录。

9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。

二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。

病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。

血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。

对上级医师查房记录要求有明显标示。

(二)、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。

词句中的数字一律用阿拉伯数字书写.病历中任何内容不允许有涂改。

病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。

（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰,有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。

要求用中文医学术语书写病历。

（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。

对多次住本院病人可写第X次入院记录;对入院不到24小时出院的病人,可写入出院记录，格式同出院记录。

中医病历书写模板范文

中医病历书写模板范文
病历。

姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师住址，XX市XX区XX路XX号。

主诉，腰腿疼痛、头晕目眩。

现病史，患者自述约半年前开始出现腰腿疼痛，头晕目眩的症状，疼痛部位位于腰部，放射至左侧大腿，走路时加重，伴有头晕
目眩，伴有恶心欲呕，食欲减退，精神萎靡，舌质淡红，苔薄白，
脉弦细。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史等。

个人史，饮食起居无明显异常，大便正常，小便正常。

家族史，父母健在，无遗传病史。

体格检查，面色萎黄，精神萎靡，舌质淡红，苔薄白，腰椎生理弯曲，压痛明显，腿部无明显异常，生理反射正常。

辅助检查，腰椎MRI示，腰椎椎间盘突出。

诊断，中医诊断为腰椎间盘突出症。

治疗方案，中药治疗，方药为桂枝加附子汤加减。

处方，桂枝15克，大枣10枚，生姜3片，附子6克，炮姜10克，干姜10克，甘草6克。

用法，水煎服，每日一剂，分两次服用。

随访，患者服药3天后，腰腿疼痛减轻，头晕目眩症状有所缓解，继续给予桂枝加附子汤加减治疗，随访患者近期症状好转，继续观察治疗。

中医院住院病历规范及范例完全版

中医院住院病历规范及范例完全版1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

（六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。

（七）体格检查应当按照系统循序进行书写。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。

如初步诊断为多项时，应当主次分明。

对待查病例应列出可能性较大的诊断。

（十一）书写入院记录的医师签名。

样式：XXX中医院住院病历第次住院记录门诊号持续时间｝余，伴｛伴随症状｝｛伴随症状持续时间｝加重｛症状加重持续时间｝。

现病史：患者｛发病持续时间｝前后｛诱因｝后出现｛发病时症状｝，伴｛伴随症状｝，就诊于｛初诊诊地｝，｛发病时主要检查检验情况｝，诊断为“｛初诊诊断｝”，给予｛初诊治疗方法｝治疗，｛初诊疗效｝，｛初诊后病情演变发展情况｝，｛本次发病持续时间｝前因｛本次发病诱因｝后出现｛本次发病症状｝，｛本次发病主要检查检验及治疗情况｝，故于今日来我院门诊求治，为求系统治疗收住院治疗。

现症见：｛主要不适｝、｛伴随症状｝、｛寒热情况｝、｛有无出汗｝、｛有无头面不适｝、｛有无胸闷气喘咳嗽等｝、｛有无心悸胸痛｝、｛有无乏力｝、｛饮食情况｝、｛睡眠情况｝、｛小便描述｝、｛大便描述｝。

中医住院病历书写

中医住院病历书写中医住院病历书写范例：姓名：张三性别：男年龄： 40岁住院号： 123456 入院日期： 2021年1月1日出院日期： 2021年1月10日主诉：头晕、乏力、食欲减退现病史：患者于近1个月前出现头晕、乏力、食欲减退等症状，初时轻微，后逐渐加重，以前一周为最重。

患者平时精神不振，容易疲劳，食欲较差，大便规律。

无明显发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状。

既往史：患者平时体质较弱，易感冒，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

无手术史、输血史及过敏史。

个人史：患者平时生活规律，饮食清淡，无熬夜、酗酒等不良生活习惯。

无吸烟史，无药物过敏史。

家族史：父亲患有高血压，无其他明确遗传疾病史。

体格检查：一般情况：患者平卧床上，面色稍白，呼吸平稳，神志清楚。

体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80 mmHg。

头颈部：头颅无畸形，颈软，甲状腺未触及明显异常。

心肺听诊：心率规整，心音清晰，肺呼吸音正常。

腹部：腹平坦，无压痛、反跳痛及包块。

辅助检查：血常规：白细胞计数7.5×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白130g/L，血小板计数180×10^9/L。

肝功能：ALT 30 U/L，AST 25 U/L，TB 12 umol/L。

肾功能：Scr 80 umol/L，BUN 5.0 mmol/L。

心电图：窦性心律，正常ST-T改变。

诊断：1. 头晕、乏力、食欲减退（症状）2. 体虚（辨证）治疗方案：1. 中药方剂：补益心气汤组成：人参10g，黄芪15g，白术12g，茯苓12g，炙甘草6g，大枣10枚，蜜枣10枚。

方法：水煎服，每日1剂，分2次服用。

注意事项：遵医嘱规律服药。

2. 保持良好的饮食习惯，适量增加营养摄入。

3. 休息调理，避免过度疲劳。

4. 每日记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

随访及转归：患者入院后，按照治疗方案给予中药治疗，症状逐渐缓解，头晕、乏力、食欲减退明显改善。

中医肿瘤科住院病历范文

中医肿瘤科住院病历范文患者信息- 姓名：XXX- 性别：男- 年龄：60岁- 住院号：- 日期：2021年1月1日主诉患者主诉腹部不适、乏力、食欲减退一个月。

现病史患者一个月前开始出现腹部不适、乏力、食欲减退等症状，没有明显的诱因。

患者就诊于本院肿瘤科门诊，经过中医详细问诊和中医体格检查，确诊为脾胃虚弱。

既往史患者过去健康状况良好，无任何严重疾病史。

体格检查- 体温：36.8°C- 脉搏：72次/分- 呼吸频率：18次/分- 血压：正常范围局部检查：- 腹部：轻度膨隆，无压痛、包块和肝脾肿大等。

辅助检查- 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血小板计数正常。

- B超：脾脏轻度肿大，其他器官检查正常。

诊断根据病史、体格检查和辅助检查结果，结合中医诊断，患者初步诊断为脾胃虚弱。

治疗方案中医治疗：- 中药口服：四君子汤加减，每日一剂。

- 饮食调理：饮食应以易消化、温热、滋补的食物为主。

- 适当休息，避免过度劳累。

随访计划患者需要住院观察，每日记录患者体温、脉搏、呼吸频率、血压等生命体征。

每周复查一次辅助检查，评估治疗效果。

随访期间，定期询问患者的症状改善情况，如有需要，及时调整治疗方案。

预后评估根据患者目前的病情和治疗方案，预计患者的脾胃虚弱症状会有一定程度的改善。

但需要患者积极配合治疗，并注意生活饮食调理，避免压力和过度劳累的因素。

注意事项患者住院期间，需严格遵守医嘱，定期服用中药，遵守饮食调理。

如有不适或不明原因的症状加重，及时告知医生或护士。

以上记录是根据患者的实际情况和中医诊断制作的住院病历范文，仅供参考。

以上是一份关于中医肿瘤科住院病历的范文，根据患者的实际情况，填写相关信息，以帮助记录和跟踪患者的病情和治疗过程。

请按实际情况进行调整、修改和添加必要的内容。

中医住院病历书写模板范文

中医住院病历书写模板范文模板范文1：《中医住院病历书写模板》中医住院病历书写是中医治疗的关键环节，准确详细的病历是确诊治疗的基础。

下面，为大家提供一份中医住院病历书写的模板，希望对大家有所帮助。

基本信息姓名：性别：年龄：住院号：入院时间：主要症状及持续的时间现主诉：既往病史：个人史：家族史：合并症和并发症治疗经过：检查结果：诊断：中医诊断：治疗方法：医嘱：注：以上为中医住院病历书写的基本内容，具体内容可以根据患者的实际情况进行适当陈述。

模板范文2：《中医住院病历书写模板示例》入院时间：****年**月**日姓名：***性别：***年龄：***住院号：***主治医生：***病情回顾：患者*年前出现心悸头晕，四肢麻木等症状，未得到有效治疗。

**日晚，因上述症状加重，失眠等问题，来我院就诊。

查体发现：心率**次/min，尿常规、心电图、胸片正常。

中医病证分析：肝阳上亢，风热壅盛，营血不足等。

诊断：1.二度心动过速2.肝胆湿热3.脾阳虚损治疗方案：1. 中药口服和外敷。

2. 饮食疗法注意事项：1.休息好，避免紧张。

2.嘱患者避免饮茶、喝咖啡等刺激性饮料。

模板范文3：《中医住院病历书写模板范文》患者姓名：***性别：***年龄：***在院时间：****年**月**日主治医师：***主要症状及持续时间：患者于某日入院。

患者原有咳嗽、胸痛、咳血以及气促等病症经过多日治疗仍未见改善。

晚上因剧烈咳嗽咳出的痰混有血丝，即来我院就诊。

中医诊断：肺热咳嗽。

体格检查：心率**次/min，呼吸频率**次/min, 血压**左右，查体肺部双下段呼吸音减弱，左下叶干湿性啰音，肝肋下6左侧有压痛,其他正常，中西医结合下确诊肺癌晚期转移，并有分泌物滞留成。

中医诊断：肺热咳嗽。

治疗方案：1.中药治疗及推拿治疗2.纳氧治疗3.通便治疗注意事项：1.注意保持休息。

2.注意病情观察及治疗。

对于中医住院病历书写，我们需要注意以下几点：1. 病历要详实中医诊疗注重辨证论治，需要从病人的病史、症状、舌象、脉象、证型等多个方面进行综合分析，因此需要在病历中写得详实。

中医科病历书写模板

入院记录姓名：xxx 职业：农性别：女住址：xx 县xx 镇XXX 村年龄：XX 岁病史叙述者：患者本人及家属民族：XX 族可靠程度：可靠婚姻：已婚入院时间：2014-12-28 12：10 籍贯： xx 记录时间: 2014-12-28 14:03 发病节气：小寒主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。

现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。

以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg ，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。

于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。

患者求治于XX 县人民医院行头颅CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。

之后患者又求治于XX 市人民医院行头颅CT 检查均诊断为：脑梗塞。

以上3年来呈反复发作。

于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。

并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。

今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170／100mmHg ”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。

入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。

纳眠一般，二便调。

既往史：患脑梗塞3年。

否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。

婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。

月经史：13岁天－天－29275349岁（无明显阴道流血）。

家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。

中医四诊（望闻问切）：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

体格检查T：36.2℃， P：64次／分， R：21次／分， Bp：170／90mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。

中医院住院病历规范及范例完全版

1.XXX 中医院住院病历书写规范说明为了积极响应国家中医药管理局关于中医院书写中医病历的要求，提高住院病历书写质量，防范医疗纠纷与差错事故的发生，加强住院病历管理，经院委会研究决定，特制订本规定。

本规定自即日起新入院患者均应按照此规定书写，并与 3 月份开始按新标准检查运行病历，及抽查住院归档病历，并按奖惩办法进行奖惩，对于不能按本办法书写病历者第一次予以通报批评，仍不能按本办法执行者停职学习本法并考核后方可重新上岗，停职期间无工资奖金。

本办法参照1、中华人民共和国《执业医师法》；《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔 2010〕29 号）2、 X XX 中医院《住院病历书写考评标准表》2012年版3、《病历书写基本规范（试行）》卫医发（ 2002）19号4、河南省卫生厅《医疗文书规范管理补充规定》5、中医学院一附院《病历书写规范和评价管理手册》住院病历目录住院病历 2上级医师查房及病历修改要求转科记录术前小结抢救记录 1、 3、5、 7、 9、 8 10 11 、阶段小结13、医嘱书写要求及规范附录附录附录12、首次病程记录4 、 24 小时出入院记录样式、转入记录、术后首次病程记录、出院记录、死亡记录2. 3. XXX 中医院住院病历质量考评细则运行病历质量考评标准（试行）住院病历考评奖惩办法初稿要求：可分入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录。

入院记录、再次或多次入院记录应入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应出院后24小时内完成。

（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

中医住院病历书写模板范文

中医住院病历书写模板范文第一篇：中医住院病历涉及众多方面内容，如患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等。

在书写中医住院病历时，需要严肃认真、细致入微，以保证医疗质量和服务质量。

一、患者基础信息基础信息包括：姓名、性别、年龄、职业、家庭住址、患者电话等。

患者基础信息的统计记录是医生数次与患者交流之后的必要内容。

二、主诉主诉指患者出现的主要症状，通常通过病史询问得出。

中医各科病人主诉具体内容在不同科室就有所区别，但从总体上看，主诉是中医病历的核心之一。

通常需要患者亲临医院和医生面对面交流。

三、现病史现病史属于病史的一部分，在临床诊断中，其作用是非常重要的。

包括了患者目前的病情状态，具体症状、病程、治疗经过等。

诊治建议是在完全了解患者前提下提出，对于病人治疗效果至关重要。

四、既往史既往史指患者过去的病史信息，包括确诊疾病、曾用药物、手术史及既往治疗情况等。

既往史对临床医生给出的诊疗建议具有重要参考价值。

五、家族史家族史是指患者的亲属是否有相同疾病史，了解患者家族中是否有高发疾病，也是临床医生诊断的重要参考依据。

六、体格检查体格检查是通过对患者身体部位外观、触摸、听诊、触诊等方式的检查。

临床医生对患者进行的检查，是对所得病历信息的进一步确认。

七、辅助检查辅助检查包括各种实验室检查、影像学检查（如CT、MRI、U/S、X线等），生理学检查，病原体检查等。

此部分的完备性是临床医生确诊的依据之一。

八、诊断诊断部分是患者病历的核心部分，涉及到患者所患疾病的判断和分析。

九、治疗方案中医住院病历中的治疗方案是指医生针对患者所得病情所确定的治疗方案。

在临床实践中，治疗方案是高度个性化的，既需要考虑患者具体病情，也需要综合患者家族、个人背景、社会基础信息等要素入手。

中医住院病历书写需要严密的逻辑，审慎的态度，熟练的书写能力，还需要医生良好沟通能力，与患者的沟通交流可以帮助医生更加准确、全面地记录患者病情。

中医住院病历范文

中医住院病历范文2007-09-04 19:57第一站：病案书写（60分钟）张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。

10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。

2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。

近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。

舌质红，苔黄腻，脉滑数。

双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。

实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。

血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。

清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

参考答案：住院病历姓名：张××性别：女年龄：36岁民族：汉族婚况：已婚职业：工人入院时间：2002年9月8日病史采集时间：2002年9月8日主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。

2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。

既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。

无其他重要病史可载。

个人史：无特殊情况可载。

月经及婚育史：月经史：15。

已婚。

顺产1子，10岁。

流产1次。

过敏史：无药物及食物过敏史。

家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。

体格检查：T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。

中医病历书写模板

入院记录姓名：职业：性别：住址：年龄：病史叙述者：民族：可靠程度：婚姻：入院时间：籍贯：记录时间: 发病节气：主诉：现病史：入院症见：既往史：个人史：婚姻史：月经史：家族史：中医诊：体格检查T：， P：次／分， R：次／分， Bp： mmHg专科检查辅助检查入院初步诊断：中医诊断：西医诊断：医师签名：首次病程记录一.病例特点：二.入院初步诊断及依据：中医辩证：西医诊断及依据：三.鉴别诊断：中医鉴别诊断：西医鉴别诊断：四.诊疗计划：医生签名：出院记录姓名：性别：年龄：婚姻：职业：民族：住址：入院时间：出院时间：住院天数：入院时情况：入院诊断：诊疗经过：出院时情况：出院医嘱：最后诊断：手术名称：治疗结果：医师签名：24小时内出入院死亡记录姓名：职业：性别：住址：年龄：民族：婚姻：入院时间：籍贯：死亡时间: 主诉：入院情况：入院症见：中医诊：入院诊断：诊疗经过：死亡原因：死亡诊断：中医诊断：西医诊断：医师签名：24小时内出入院记录姓名：职业：性别：住址：年龄：民族：婚姻：入院时间：籍贯：出院时间: 主诉：入院情况：入院症见：入院诊断：中医诊断：西医诊断：诊治经过：出院情况：出院诊断：中医诊断：西医诊断：出院医嘱：医师签名：仁爱老年护理院姓名：科别：床号：住院号：11。

中医骨科的住院病历范本

中医骨科的住院病历范本一、基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 民族：XXX5. 婚姻状况：XXX6. 职业：XXX7. 住址：XXX8. 入院时间：XXX9. 入院方式：XXX10. 就诊号：XXX二、主诉1. 病史：XXX2. 现病史：XXX3. 既往史：XXX4. 个人史：XXX5. 家族史：XXX三、体格检查1. 生命体征：XXX2. 皮肤：XXX3. 黏膜：XXX4. 浅表淋巴结：XXX5. 头颅：XXX6. 颈部：XXX7. 胸部：XXX8. 心脏：XXX9. 肺部：XXX10. 腹部：XXX11. 神经系统：XXX12. 骨骼：XXX四、辅助检查1. X线片：XXX2. CT片：XXX3. MRI片：XXX4. 实验室检查：XXX5. 其他检查：XXX五、诊断1. 中医诊断：XXX2. 西医诊断：XXX六、治疗方案1. 治疗原则：XXX2. 治疗方案：XXX3. 用药：XXX4. 手术指征：XXX5. 手术方案：XXX七、护理措施1. 生活护理：XXX2. 病情观察：XXX3. 用药护理：XXX4. 手术前后护理：XXX5. 心理护理：XXX八、病情进展记录1. 入院时：XXX2. 治疗过程中：XXX3. 出院时：XXX九、出院记录1. 出院日期：XXX2. 出院诊断：XXX3. 出院医嘱：XXX十、医师签名1. 主治医师：XXX2. 住院医师：XXX注：以上仅为范本，具体内容需根据实际情况进行修改和完善。

中医科住院病历书写范文

中医病历书写范文中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。

入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。

舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。