医疗技术临床应用备案申请登记表

附件2

备案号：

备案日期：年月日

内蒙古自治区医疗技术临床应用

备案申请登记表

医疗机构名称：

医疗技术名称：

申请备案时间：

内蒙古自治区卫生计生委制

精品

填表说明

1.本表及相关备案资料均须用A4纸打印。

2.本表填写内容应完整、清楚，不得涂改。

3.填写前请认真阅读《医疗技术临床应用管理办法》和相应的医疗技术管理规范。

4.“备案号”和“备案日期”由自治区卫生计生委审查后统一编写。

5. 需要备案的医疗技术指《限制临床应用的医疗技术（2015版）》和附件1所列医疗技术。

附件3

内蒙古自治区医疗技术临床应用备案汇总表

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