ICU镇静肌松药物应用
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重复给药可产生蓄积。
咪达唑仑
特点： ➢ 消除半衰期短 1.5-2.5h，适于手术和ICU镇静 ➢ 水溶性 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎 ➢ 镇静、抗焦虑作用强 药效为安定的3倍，30-90s起效 ➢ 肌注吸收迅速完全，10－15min起效，30－45min达高 峰 ➢ 顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆 ➢ 易于与其他药物联合应用
咪达唑仑
副作用 ➢ 年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制 ➢ 用药后可能血压下降，脉搏增加 ➢ 重症肌无力者慎用
使用剂量 负荷量 0.03-0.3mg/kg 观察2min，再间断给药至
满意的镇静深度 维持量 0.04-0.2mg/kg.h
氯羟安定
是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。起效较慢，半衰期 长，不适于治疗急性躁动
➢ 用于ICU成年危重患者谵妄治疗的首选药物
➢ 间断静脉注射 2－10mg
ห้องสมุดไป่ตู้
2-4h可重复
➢ 副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的QT间期延长， 增加室性心律失常的危险，应用过程中须监测ECG。
镇静策略
每日唤醒计划 每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病
人的精神与神经功能状态 可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。 病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管
ICU镇静、肌松药物的应用
ICU病人处于强烈的应激环境之中
疾病 有创操作…… 对疾病预后的担心 死亡的恐惧 对家人的思念…… 灯光长明 各种噪音对睡眠的剥夺…… 邻床病人的抢救或去世…… 各种插管、操作、长时间的卧床……
我们成了恐怖分子？？！！
No place is more phobic than ICU. 下辈子打死也不去ICU
3级 镇静 唤醒困难，呼喊和轻度摇动可唤醒但随即又入睡，可完 成简单遵嘱活动。
2级 过度镇静 刺激可唤醒，但不能交流或遵嘱活动，可自主移动。
1级 不能唤醒 对声音刺激没有或很微弱的反应，不能交流或遵嘱。
SAS
分级更为细致, 尤其适于机械通气的患者 重症患者应达到2分，使患者处于深度镇静，轻症患者4分
重症病人获得充分的镇 静是ICU监护的重要组成 部分
解除焦虑、恐惧
减轻生理应激反应
使机械通气容易进行
完成床边护理、诊断与治疗
恢复患者的昼夜生理节律
非药物策略
躁动的可逆因素
疼痛、 低氧、 低通气、 呼吸机工作不正常或不舒适的环境、 气管导管碰到隆突或支气管插管、 支气管痉挛或气胸、 心肌缺血、 低血容、 中枢神经系统事件、 药物或酒精的戒断反应、 低钠、低钙、低镁、低磷、 低血糖或酸中毒、 败血症/感染、 用药错误或药物副反应。
较为合适
理想药物
镇静药分类
苯二氮卓类 丙泊酚 α2受体拮抗剂
安定
长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3 分钟内能
产生镇静作用，ICU中主要用于控制惊厥。
肌注吸收慢而不规则，20min起效0.5-1.5h达高 峰，静注1－3min起效15min达高峰，4－10天 血药浓度达稳态。
镇静催眠以10mg开始，按需每隔3－4小时加5 －10mg。24小时总量以40－50mg为限。
丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或 大量应用可能导致高甘油三酯血症
谵妄
ICU精神错乱评估法（CAM~ICU） 1．精神状态突然改变或起伏不定 2．注意力散漫 3．思维无序 4．意识变化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）
患者有特征1+2，或者+3或4，则诊断为瞻妄
氟哌啶醇
➢ 丁酰类神经安定药 通过阻断中枢神经的多巴胺受体发 挥抗精神病和镇静作用
质量高，不良反应发生率低 经中心静脉给药
初始速度0.5mg/kg.h 据临床反应5－10分钟增加0.5 mg/kg 维持于0.5－4.0 mg/kg.h
丙泊酚
丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑氧代 谢率(CMRO2)的作用。用于颅脑损伤患者的镇静可减轻 ICP的升高。而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，利于 进行神经系统评估。此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平 滑肌的作用。
镇静、激动评分 SAS
7级 极度危险的激越 患者自行试图拔除气管插管、各种导管、引 流管，爬过床挡，敲击床挡，在病床上翻来覆去。
6级 非常激越 尽管反复的口头劝说仍不能安静，需要约束，咬气 管插管。
5级 激越 焦虑或轻度激越，试图坐起，口头劝说后可保持安静。
4级 安静、合作 安静，容易唤醒，可遵嘱活动。
优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑 制作用。缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇 长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒 及高渗透压状态 。
氟马西尼 苯二氮卓类药物特异性拮抗剂
丙泊酚
高度脂溶性 起效迅速（1—2 分钟），作用短暂（10-15 分钟）。 镇静水平易于调节，代谢产物无药理活性，停药后清醒快，
对于一般的ＩＣＵ病人宜在3分 对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5-6分 相反对于病情平稳的患者只需达到2分 如果 Ramsay评分 > 5分超过 6小时需停药，所有
患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分水 平。
Ramsay镇静评分系统
充分镇静 Ramsay评分3、4级
诊断和治疗性操作 Ramsay评分5、6级
插管或其它装置
镇静撤离
超过1周大剂量镇静剂治疗可产生神经系统适应或生理依赖， 迅速中断这些药物可导致戒断症状。
苯二氮卓类: 烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵妄发 作。
异丙酚戒断症状还未被较好描述，但似乎和苯二氮卓类药物 戒断症状类似。
骨骼肌松驰药概念 -----肌松药 ？
选择性地作用于神经肌肉接头，暂时干扰 了正常神经肌肉兴奋传递，从而使肌肉松弛。
Ramsay镇静评分系统
1级：患者焦虑、不安、烦躁，具备其中一种以上。 2级：患者安静、合作，有定向力。 3级：患者仅对指令有反应。 4级：对轻叩眉间和大声呼喊反应灵敏。 5级：对轻叩眉间和大声呼喊反应迟钝。 6级：无反应。
Ramsay镇静评分系统
应用最广, 分级明确, 易于掌握，但不能用于使用 肌松药物的病人。
咪达唑仑
特点： ➢ 消除半衰期短 1.5-2.5h，适于手术和ICU镇静 ➢ 水溶性 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎 ➢ 镇静、抗焦虑作用强 药效为安定的3倍，30-90s起效 ➢ 肌注吸收迅速完全，10－15min起效，30－45min达高 峰 ➢ 顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆 ➢ 易于与其他药物联合应用
咪达唑仑
副作用 ➢ 年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制 ➢ 用药后可能血压下降，脉搏增加 ➢ 重症肌无力者慎用
使用剂量 负荷量 0.03-0.3mg/kg 观察2min，再间断给药至
满意的镇静深度 维持量 0.04-0.2mg/kg.h
氯羟安定
是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。起效较慢，半衰期 长，不适于治疗急性躁动
➢ 用于ICU成年危重患者谵妄治疗的首选药物
➢ 间断静脉注射 2－10mg
ห้องสมุดไป่ตู้
2-4h可重复
➢ 副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的QT间期延长， 增加室性心律失常的危险，应用过程中须监测ECG。
镇静策略
每日唤醒计划 每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病
人的精神与神经功能状态 可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。 病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管
ICU镇静、肌松药物的应用
ICU病人处于强烈的应激环境之中
疾病 有创操作…… 对疾病预后的担心 死亡的恐惧 对家人的思念…… 灯光长明 各种噪音对睡眠的剥夺…… 邻床病人的抢救或去世…… 各种插管、操作、长时间的卧床……
我们成了恐怖分子？？！！
No place is more phobic than ICU. 下辈子打死也不去ICU
3级 镇静 唤醒困难，呼喊和轻度摇动可唤醒但随即又入睡，可完 成简单遵嘱活动。
2级 过度镇静 刺激可唤醒，但不能交流或遵嘱活动，可自主移动。
1级 不能唤醒 对声音刺激没有或很微弱的反应，不能交流或遵嘱。
SAS
分级更为细致, 尤其适于机械通气的患者 重症患者应达到2分，使患者处于深度镇静，轻症患者4分
重症病人获得充分的镇 静是ICU监护的重要组成 部分
解除焦虑、恐惧
减轻生理应激反应
使机械通气容易进行
完成床边护理、诊断与治疗
恢复患者的昼夜生理节律
非药物策略
躁动的可逆因素
疼痛、 低氧、 低通气、 呼吸机工作不正常或不舒适的环境、 气管导管碰到隆突或支气管插管、 支气管痉挛或气胸、 心肌缺血、 低血容、 中枢神经系统事件、 药物或酒精的戒断反应、 低钠、低钙、低镁、低磷、 低血糖或酸中毒、 败血症/感染、 用药错误或药物副反应。
较为合适
理想药物
镇静药分类
苯二氮卓类 丙泊酚 α2受体拮抗剂
安定
长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3 分钟内能
产生镇静作用，ICU中主要用于控制惊厥。
肌注吸收慢而不规则，20min起效0.5-1.5h达高 峰，静注1－3min起效15min达高峰，4－10天 血药浓度达稳态。
镇静催眠以10mg开始，按需每隔3－4小时加5 －10mg。24小时总量以40－50mg为限。
丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或 大量应用可能导致高甘油三酯血症
谵妄
ICU精神错乱评估法（CAM~ICU） 1．精神状态突然改变或起伏不定 2．注意力散漫 3．思维无序 4．意识变化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）
患者有特征1+2，或者+3或4，则诊断为瞻妄
氟哌啶醇
➢ 丁酰类神经安定药 通过阻断中枢神经的多巴胺受体发 挥抗精神病和镇静作用
质量高，不良反应发生率低 经中心静脉给药
初始速度0.5mg/kg.h 据临床反应5－10分钟增加0.5 mg/kg 维持于0.5－4.0 mg/kg.h
丙泊酚
丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑氧代 谢率(CMRO2)的作用。用于颅脑损伤患者的镇静可减轻 ICP的升高。而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，利于 进行神经系统评估。此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平 滑肌的作用。
镇静、激动评分 SAS
7级 极度危险的激越 患者自行试图拔除气管插管、各种导管、引 流管，爬过床挡，敲击床挡，在病床上翻来覆去。
6级 非常激越 尽管反复的口头劝说仍不能安静，需要约束，咬气 管插管。
5级 激越 焦虑或轻度激越，试图坐起，口头劝说后可保持安静。
4级 安静、合作 安静，容易唤醒，可遵嘱活动。
优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑 制作用。缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇 长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒 及高渗透压状态 。
氟马西尼 苯二氮卓类药物特异性拮抗剂
丙泊酚
高度脂溶性 起效迅速（1—2 分钟），作用短暂（10-15 分钟）。 镇静水平易于调节，代谢产物无药理活性，停药后清醒快，
对于一般的ＩＣＵ病人宜在3分 对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5-6分 相反对于病情平稳的患者只需达到2分 如果 Ramsay评分 > 5分超过 6小时需停药，所有
患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分水 平。
Ramsay镇静评分系统
充分镇静 Ramsay评分3、4级
诊断和治疗性操作 Ramsay评分5、6级
插管或其它装置
镇静撤离
超过1周大剂量镇静剂治疗可产生神经系统适应或生理依赖， 迅速中断这些药物可导致戒断症状。
苯二氮卓类: 烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵妄发 作。
异丙酚戒断症状还未被较好描述，但似乎和苯二氮卓类药物 戒断症状类似。
骨骼肌松驰药概念 -----肌松药 ？
选择性地作用于神经肌肉接头，暂时干扰 了正常神经肌肉兴奋传递，从而使肌肉松弛。
Ramsay镇静评分系统
1级：患者焦虑、不安、烦躁，具备其中一种以上。 2级：患者安静、合作，有定向力。 3级：患者仅对指令有反应。 4级：对轻叩眉间和大声呼喊反应灵敏。 5级：对轻叩眉间和大声呼喊反应迟钝。 6级：无反应。
Ramsay镇静评分系统
应用最广, 分级明确, 易于掌握，但不能用于使用 肌松药物的病人。