仪器设备购置计划申请表20080708
购置仪器设备申请表
年月日年月日
专家组论证意见(论证专家组一般由不少于五名具有高级专业技术职务的学科同行专家组成。论证意见应明确：1、申请人提出以单一来源方式购置该仪器设备的理由是否属实；2、该设备是否符合单一来源方式采购的规定；3、是否同意该设备以单一来源方式采购):
专家组人员签名：
购置单位意见：
单位领导签字（公章）：
பைடு நூலகம்年月日
学校审批意见：
年月日
购置仪器设备申请表
仪器设备名称
品牌/型号/规格
购置单位
销售商
销售代表
电话
邮箱
预估单价(元)
数量
预估总价（元）
以单一来源方式购置该设备的理由(按中华人民共和国政府采购法第三十一条，符合下列情形之一的货物或者服务，可以依照本法采用单一来源方式采购：1、全世界唯一生产厂商或只能从唯一供应商处采购的；2、发生了不可预见的紧急情况不能从其他供应商处采购的；3、必须保证原有采购项目一致性或者服务配套的要求，需要继续从原供应商处添购，且添购资金总额不超过原合同采购金额百分之十的):
仪器设备购置申请表.docx
精心整理
仪器设备购置申请表
申请部门申请人
仪器名称
仪器型号是否在购置计
划中
□是□否
仪器用途□科研试验□检测服务□中试生产□其他
采购预算价格仪器产地□国产仪器□进口仪器采购数量仪器管理人
仪器放置地点采购时限□非常紧急□正常时限仪器费用来源□政府资金□集团资金□自筹资金□其他
仪器归口项目名称
仪器主要功能、用途
仪器采购理由
（科研设备需说明研究方向）
（检测设备需说明产出效益）
仪器调研情况
（仪器设备价格高于10 万元
需附可研报告）
部门经理意见：签字：
事业部经理意见：签字：
研发管理部意见：签字：
主/ 分管院领导
意见：签字：
精心整理
精心整理
※注：仪器采购价格高于 1 万元请附相关设备对比附件。
申请日期：
精心整理。
仪器设备购置申请表
使用科室主任意见：
签名： 年 月 日
使用科室（3人以上）及支部党委小组（3人以上）意见：
签名： 年 月 日
医务科意见：
签名： 年 月 日
设备科意见：
签名： 年 月 日
院领导意见：
签名： 年 月 日
科 室 经 办 人
联 系 电 话
注：如果报告栏写不下，可用A4纸另写附页；技术指标请另附A4纸详细填写。
仪器设备购置申请表
申请科室： 申请时间： 年 月 日
仪 器 名 称
数 量
新 购
更 新
预 算 金 额
经费来源
现有同类仪器设备： 台。每台的功能使用情况，使用率、完好率：
申请仪器设备在医疗、教学、科研工作中的作用：
申购的仪器设备的经济效益预测：（收费标准、年诊查人次必须填写）
使用年限：年； 收费标准：元/次 ； 收费项目编码：
每月治疗量：； 年收入：元； 年消耗：
年利润：元； 年维修：元； 计划启用日期年
运行条件：（房层水电、配套设备、有无排污放射等问题、解决措施、有何特殊要求）
同类设备市场使用调查情况：
பைடு நூலகம்使用单位
型号
品牌
技术指标或主要功能要求（申请仪器设备在医疗、教学、科研工作中所要达到的功能）：
使用科室人员配备情况，能否保证该仪器设备正常运转：
设备购置申请表二
条件准备情况： （包括安装地、保管、使用人员及有关技术安全、环境保护等问题）
预定项目外还能承担何任务：
-3-
专家委员会意见：
签字：
年 所属二级单位意见：
月
日
签字（盖章） ： 年 设备主管部门意见： 月 日
签字（盖章） ： 年 校领导意见： 月 日
签字（盖章） ： 年 备注： 月 日
填表说明：1、设备单价在 40 万元（含）以上填此表。 2、此表一式三份；如是 211 经费此表一式四份。
大型贵重仪器设备购置申请表
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
设备名称： 型号规格： 附 总 厂 国 件： 价： 家： 别：
数 单
量： 价：
附 件 价： 经费项目：
交货时间： 使用单位： 申 请 人（签字） ： 申请日期：
-1-
购置原因： （要求说明使用项目、国内外同类项目所用仪器设备、用后效果、预计使用率等详细情况）
-2-
仪器设备概况： （包括性能、质量、价格、目前校内外使用情况、与同类仪器设备比较优缺点等）
-4-
仪器设备配置计划申报表
仪器设备配置计划申报表
填报部门: 所属年度：年金额单位：元
项目序号仪器设备名称规格、型号参数数量单价预算金额
同类设备
已有量
申购理由及使用效益
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
合计 -
分管校领导：部门负责人：填表人：填报日期：
填表说明：
1、本表所称仪器设备是指单价1000元及以上的固定资产类仪器设备。
2、“项目序号”栏：项目序号按需求轻重缓急程度从从重至轻与从急至缓排序。
3、“规格、型号参数”栏：单项金额0.3万元以下设备填明品牌、型号、规格；单项金额5万元及以上与同类批量10万元及以上设备同时报送技术参数；进口设备要标明。
4、“申购理由及使用效益”栏：应按使用方向类别附相关支撑材料或说明。
如科研类，附科研项目批准文件等，以此类推其他方向项目。
5、预算金额5万元及以上的单台或成套设备10万元及以上的设备同时报送《四川医科大学大型仪器设备购置可行性论证报告》。
仪器设备购置计划申请表
3、教学、科研和管理工作的信息应用系统须提供《南京邮电大学信息化建设项目技术评估表》（信息化建设与管理办公室网站下载）；
4、如接受进口产品，须采购招标管理办公室审核后执行。
南京邮电大学物资购置申请表
申请单位（单位公章）：申购人：联系电话：申请时间：
申购号
购置物资名称品牌、Βιβλιοθήκη 号技术参数需求计划
物资购置必要性（服务器）
要求供
货时间
安装
地点
备注(网上商城编号)
设备用途
(教学/科研)
是否接受
进口产品
数量
单价
总价
学校主管部门领导签字：经费负责人签字：经费来源：
备注：1、固定资产申请须待江苏省属高校国有资产管理系统批准采购后执行；
仪器设备采购申请表
签字：
审批意见
申购部门负责人意见：
签字（盖章）
年月日
财务处意见：
（资金来源确认）
签字（盖章）：
年月日
经费管理部门负责人意见：
签字（盖章）：
年月日
实践教学设备管理处意见：
签字（盖章）：
年月日
申请部门主管校领导意见：
签签字（盖章）：
年月日
实践教学设备管理处2022制表
仪器设备采购申请表
编号：（编号由设备科填写）
申购部门
申购时间
资金来源
资金代码
申购理由及说明：
项目联系பைடு நூலகம்签字：联系方式：
申购仪器设备明细（本栏不可改动，填不下可附表）
名称
建议品牌和型号
技术要求
数量
预算单价
总价
使用人或管理人
姓名及工号
预算总价：（申购部门填写）
实购总价：（设备处设备科填写）
供货地点：英才校区□龙子湖校区□北林校区□其他□
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件2
漯河医学高等专科学校
仪器设备购置计划申请表
设备名称
申请部门
申请日期年月日
填写说明
一、《漯河医学高等专科学校仪器设备购置计划申请表》(以下简称《申请表》)
由申购部门负责组织填写，所有内容必须客观真实。
二、《申请表》封面填写说明
1.“设备名称”是指所申请购置仪器设备的名称。
应当按照规范的用语表述，准确完整填写；
2.“申请单位”名称用全称填写，不能省略，必要时须加盖部门公章。
三、《申请表》内容填写说明
1.购置仪器设备的意义和必要性。
根据本学科专业领域国内外发展动向和教学、科研等工作的实际需要，说明所购仪器设备目前和长远能够解决的问题，对提高学校科研水平、教学水平、管理水平的作用以及经济社会效益预测等。
2.安装及使用条件说明。
本部门或实验室是否具备安装该仪器设备的使用环境、设施条件以及落实情况等。
3.所需配套仪器设备落实情况。
说明应配套的仪器设备名称、型号、用途等以及落实情况。
4.损益预测。
说明所购仪器设备的使用效率，使用效率以每年使用多少机时进行预测分析(如1000小时/年)
5.目前仪器设备管理人员素质、配备状况，今后人员培训提高的方法、途径、要求。
说明本部门或实验室使用、维护、维修所购仪器设备的技术力量以及设备管理人员姓名、职称、专业、职责等情况，包括维护能力及培训计划。
6.所购仪器设备校内外开放共享性分析。
说明本实验室所购仪器设备是否具备开放共享条件和对校内外开放使用的方案。
7.同类型仪器设备性能、价格、售后服务比较。
说明所申购的仪器设备的主要性能及选购某型号产品的理由，一般提供不少于三家国内外厂商同类型仪器设备性能、价格、售后服务情况进行比较。
四、《申请表》要求统一用A4纸打印、装订，一式六份
五、有关事宜与科研处联系。