关于河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准
河北省病历书写规范2013版
河北省病历书写规范(2013年版)、河北省卫生厅办公室文件冀卫办医政(2013)30号河北省卫生厅办公室关于印发河北省病历书写规范（2013年版）的通知各设区市卫生局，定州、辛集市卫生局，华北石油管理局、中国石油天然气管道局卫生处，省直各医疗单位：为进一步加强病历管理，提高病历质量，省卫生厅根据原卫生部《病历书写基本规范》，组织制定了《河北省病历书写规范(2013年版)》《河北省住院病历书写质量评估标准》《河北省门诊病历书写质量评估标准》，现印发你们，请认真贯彻执行。
执行中的问题，请及时向我厅反馈。
河北省卫生厅办公室2013年7月18日河北省病历书写规范（2013年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
（一）日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。
（二）时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。
（三）度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”、“升(L)”，不能写“公升、立升”等。
（四）疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
（五）抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
河北省病历书写规范细则及病历书写质量评估标准最新
河北省病历书写规范细则及病历书写质量评估标准
河北省卫生厅
河北省病案质量与控制中心
2011年2月
2011年河北省住院病历书写评比质量评估标准
医院编号：科别：患者姓名：病案号：
注：大于90分为甲级病历，大于80分、小于等于90分为乙级病历，小于等于80分为丙级病历；1项单否扣10分。
河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）
评分标准说明：1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。
2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。
检查结果：门诊科别患者姓名（病案号）扣分得分质控医师
评分标准说明：
1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。
2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。
检查结果：门诊科别患者姓名（病案号）扣分得分质控医师。
河北省住院病历书写规范细则基本要求PPT共87页
为抢救患者，在法定代理人或近 亲属、关系人无法及时签字的情 况下，可由医疗机构负责人或者 被授权的负责人签字。因实施保 护性医疗措施不宜向患者说明情 况的，应当将有关情况通知患者 近亲属，由患者近亲属签署同意 书，并及时记录。
第十一条 计算机书写、打印病历要 求。 （一）计算机书写、打印病历要符 合《病历书写基本规范（试行）》 的要求。 （二）格式要符合《河北省医疗机 构病历表格样表》的要求。包括字 体、字号，页眉、页脚，页码位置 等。
(十一)门(急)诊诊断:指患者在住 院前,由门(急)诊接诊医师在住院
证上填写的门(急)诊诊断.
(十二)入院时情况: 1、危：指患者生命指征不平稳， 直接威胁患者的生命，需要立即 抢救的。
2、急：指急性病、慢性病急性 发作、急性中毒和意外损伤等， 需立刻明确诊断和治疗的。 3、一般：指除危、急情况以外 的其他情况。
第九条 因抢救急危患者，未能及
时书写病历的，参加抢救的医务 人员应当在抢救结束后6小时内 据实补记，并注明补记时间。医、 护记录应当准确、一致。
第十条 对按照有关规定需取得患者 书面同意，方可进行的医疗活动(如 特殊检查、特殊治疗、手术、实验 性临床医疗等)，应由患者本人签署 知情同意书。患者不具备完全民事 行为能力时，应当由其法定代理人 签字；患者不会写字或因病无法签 字时，应当由其近亲属签字，没有 近亲属的，由其关系人签字；
第六条 病历书写应当文字工整， 字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。书写过程中出现错字 时，应当用双横线划在错字字体 上，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。
第七条 病历书写应当由相应资 格的医务人员书写并签名。实习 医务人员、试用期医务人员、进 修医师（尚未得到进修医院批准 独立执业者）书写的有关记录如 ‘日常病程记录’应及时由本院 具有执业医师资格的带教医师审 阅、修改并签名。
河北住院病历书写规范细则基本要求指南
第七条 病历书写应当由相应资 格的医务人员书写并签名。实习 医务人员、试用期医务人员、进 修医师（尚未得到进修医院批准 独立执业者）书写的有关记录如 ‘日常病程记录’应及时由本院 具有执业医师资格的带教医师审 阅、修改并签名。
进修医师书写病历必须经接受进 修的医疗机构认定后方可书写病 历。乡镇医疗机构的病历书写可 根据情况需要由执业助理医师书 写
没有“医院感染”时，在医院感 染名称处划“—”。 没有“手术操作”时，在手术操 作名称下面空格处划“—”。 没有“病理诊断”时，在病理诊 断处划 “—”。
（五）职业：须填写具体的工作 类别，如：公务员、公司职员、 教师、记者、××工人、农民等， 但不能笼统填写工人。应填写煤 矿工人、冶金工人、油漆工人等。
6、ICD-10：指国际疾病分类第 十版。由病案室编码员填写。
（十九）手术、操作编码：指 ICD-9-CM-3的编码。由病案室编 码员填写。
（二十）手术、操作名称：指手 术及非手术操作（包括：诊断及 治疗性操作）名称。 1、手术：是医生用医疗器械在 患者的身体上进行切除、缝合等 治疗。 2、操作：是指按一定的程序和 技术要求进行活动。
1、主要诊断：指本次医疗过程 中对身体健康危害最大，花费医 疗精力最多，住院时间最长的疾 病诊断。主要诊断选择规则：住 院患者情况很复杂，有因疾病就 医，也有因创伤或中毒就医，还 有因康复性治疗或疑诊而住院观 察等等。
总之，不管到医院求医者是否存在 病理上或精神上的损害，凡医院向 其提供了医疗服务，他将被视为患 者。而每一个患者在出院时都应至 少得到一个诊断。对于有多个疾病 诊断的患者，就需要选择主要诊断。 产科的主要诊断是指产科的主要并 发症或伴随疾病。
2、其他诊断：除主要诊断及医 院感染名称（诊断）外的其他诊 断。
2河北省医疗机构住院病历书写规范细则(病案首页)
第十三条 住院病案首页书写规范 及要求
2、临床与病理诊断符合情况填写标准 临床诊断是指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与 否的标准如下： ⑴出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性、恶性， 均视为符合。 ⑵出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非 特异性感染，均视为符合。 ⑶病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符时为 符合。 ⑷病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三 项诊断相关，为不肯定。
第十三条 住院病案首页书写规范 及要求
（二十九）抢救：指对具有生命危险（生命体 征不平稳）患者的抢救，每一次抢救都要有特 别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救 经过）。 抢救成功次数：抢救后病情稳定≥24小时，再 次出现病情急危，再进行抢救的，按第二次抢 救计算。如果患者有数次抢救，最后一次抢救 失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最 后一次为抢救失败。慢性消耗性疾病患者临终 前的救治不作抢救计算。
十六）损伤、中毒的外部原因：指造成 损伤的外部原因及引起中毒的物质，如： 意外触电、房屋着火，公路上汽车翻车、 误服敌敌畏等。不可以笼统填写车祸、 外伤等。
第十三条 住院病案首页书写规范 及要求
（十七）医院感染名称： 指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院 期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的 感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于 潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾 病时，应将其列为主要诊断，写明感染部位及 名称种类与发现日期，同时在医院感染栏目中 还要重复填写，但不必编码。
第十三条 住院病案首页书写规范 及要求
（二十一）手术、操作医师：术者指手术主刀 或操作医师，Ⅰ助：指第一助手，Ⅱ助：指第 二助手，助手超过两个时，只填前两个，如果 只有一个助手，在Ⅰ助位置填写，Ⅱ助位置不 填写。 （二十二）麻醉方式：如全身麻醉、联合麻醉、 局部麻醉、硬膜外麻醉等。
住院病历记录质量评估标准(2023版)
住院病历记录质量评估标准(2023版)住院病历记录质量评估标准 (2023版)简介本文档旨在制定住院病历记录质量评估标准，以确保病历记录的准确性、完整性和规范性。
本标准适用于所有医疗机构的住院患者病历记录评估，并将于2023年起生效。
目标本评估标准的目标是提高住院病历记录的质量，确保记录内容清晰、具体，减少错误和遗漏，为医疗质量评价与疾病诊断提供可靠依据。
评估要点1. 病历记录完整性：- 病历资料齐全，包含个人信息、住院患者主诉、病史、体格检查、辅助检查结果等重要信息。
- 相关医嘱、治疗方案、手术记录等必要内容完整准确。
- 有关会诊、转诊、出院等医疗行为的记录完整。
2. 病历记录准确性：- 所有记录准确客观，确保信息与实际情况一致。
- 医学术语使用准确，避免模糊、不明确的表达。
- 药物、剂量、用法使用准确明确。
3. 病历记录规范性：- 结构完整，包括首次病程记录、日常病程记录、手术记录、抢救记录等。
- 使用统一、规范的记录格式和标识，便于查阅和理解。
- 包括必要的签名、日期和时间，确保记录的可追溯性。
4. 病历记录保密性：- 严格遵守患者隐私和个人信息保护法律法规。
评估方法1. 委派专业人员进行住院病历记录质量评估。
2. 根据评估要点，对病历记录进行抽样评估。
3. 评估分为定性评估和定量评估两个层面，通过评分系统对记录质量进行评估。
4. 每个评估周期后，形成评估报告，包括评估结果和改进建议。
评估频率住院病历记录质量评估应每季度进行一次，以确保评估结果及时运用于医疗管理与改进。
改进措施根据评估结果，医疗机构应制定改进措施，并定期跟进改进情况。
定期组织培训、宣贯标准，提高医务人员的病历记录意识和能力。
总结住院病历记录是医疗质量评价和疾病诊断的重要依据，合格的记录质量对于医疗安全和医患沟通至关重要。
本评估标准的实施将有助于提高住院病历记录的质量和标准化水平，为医疗机构的健康发展提供有力保障。
以上为住院病历记录质量评估标准 (2023版) 的内容要点，请医疗机构在实施时综合考虑相关法规和具体情况做出适当调整和完善。
河北省住院病历书写质量评估标准
河北省住院病历书写质量评估标准医院：科别：患者姓名：病案号：支持。
5.患者入院及病情变化时有病情评估，由上级医师进行评价核准，并记录。
注：大于90分为甲级病历，大于80分、小于等于90分为乙级病历，小于等于80分为丙级病历；1项单否扣10分。
河北省病历书写规范单项否决内容河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）评分标准说明：1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。
2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。
检查结果：门诊科别患者姓名（病案号）扣分得分质控医师评分标准说明：1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。
2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。
检查结果：门诊科别患者姓名（病案号）扣分得分质控医师╳╳╳医院入院记录（表格式）姓名：xxx 科室：xx xx 床号：xx 病案号：xxxxxx 姓名：xxx 出生地：xx市xx县xx村人性别：男现住址：xx市xx县xx村年龄：65 工作单位：xx市xx县xx村婚姻：已婚入院时间：2005年9 月1日16:00 时0 分民族：汉族记录时间：2005年9 月1日18:00 时0 分职业：农民病史叙述者：患者本人与患者的关系：主诉：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。
现病史：患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。
曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。
8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。
同时出现双下肢浮肿，无排尿困难。
就诊XXX传染病院, 化验乙肝五项呈“HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。
用“氨体舒通”等治疗。
腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。
此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后受凉出现腹痛、腹泻，每日3～4次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。
河北省住院病历质量评价标准2014版
0.5/项
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
备注
病程记录
50分
11.术前小结
指在患者手术前，由经治医师对患者病情所做的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
无术前小结
2/次
有缺陷、漏项等
0.5/次
12.术前讨论记录
在规定的时间内完成，书写符合要求
无交接班记录、转科记录、阶段小结或未按时完成或交班与接班、转出与转入记录内容雷同
2/次
书写有缺陷
1/次
10.病重（病危）患者护理记录单
(1)由护士据相应的专科护理特点书写。
缺病重（病危）患者护理记录
单项否决
（2）内容包括患者姓名、性别、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签等。记录时间应当具体到分钟。
未及时记录病情变化，观察记录无针对性，对新的阳性发现无分析及处理
1/次
（3）记录重要的辅助检查结果及临床意义
未记录重要、异常的检查结果或无分析、判断、处理
1/次
（4）记录所采取的诊疗措施、医嘱更改内容及理由
未记录所采用的诊疗措施、未对更改药物、治疗方式进行说明
1/次
（5）记录向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，必要时请患方签名
16.麻醉记录
（1）由麻醉医师完成。
无麻醉记录
单项否决
（2）内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
医院住院病历书写质量评估标准
医院住院病历书写质量评估标准（1分）说明（一）住院病历质量设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为 50分，不得超过该分数。
4、总分值为1分，根据所得分数划分病历等级：>90分为甲级病历；89〜70分为乙级病历；69分以下为丙级病历。
处方点评细则及评分标准名两次）。
药品配伍正确，无重复用药、滥项目 点评内容处方处方规格正确、各类处方区分明规格 确（5分）1、 处方楣栏填写齐全（10分）2、 临床诊断（5分）3、 药名正规，字迹清楚（5分）4、 药物剂型清楚（5分）5、 药物剂量、数量准确、清楚（5分）内容完整规范6、用法正确，必要时向患者交待清楚 （10 分）备注扣分及原因患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一 项不完整扣2分）。
无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。
处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用 英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等 代替）。
中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注 明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。
剂量应当使用公制单位：重量以克（g ）、毫克 （mg ）、微克（咫）、纳克（ng ）为单位；容量以升（1）、毫升（ml ）为单位；国际单位（IU ）、 单位（U ）。
书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。
处方字迹清楚，不得涂改。
住院病历信息质量评估标准(2023版)
住院病历信息质量评估标准(2023版)简介住院病历信息质量评估标准（以下简称“评估标准”）是指用于评估住院病历信息质量的指导性文档。
本文档旨在为医疗机构提供统一的评估标准，以确保住院病历信息的准确性、完整性和规范性，从而提高医疗质量和安全水平。
目的评估标准的目的是评估住院病历信息的质量，包括以下方面：1. 住院病历信息的完整性；2. 住院病历信息的准确性；3. 住院病历信息的规范性。
评估内容1. 完整性评估：- 评估住院病历信息是否包含患者的基本信息、诊断信息、治疗过程、医嘱和护理记录等关键信息；- 评估住院病历信息中的重要信息是否完整，包括手术记录、检查结果、化验结果等；- 评估住院病历信息中是否存在重要信息遗漏的问题。
2. 准确性评估：- 评估住院病历信息中的各项数据和记录是否准确无误；- 评估住院病历信息中的诊断与实际情况是否一致；- 评估住院病历信息中的治疗过程和护理措施是否符合医疗标准。
3. 规范性评估：- 评估住院病历信息是否按照相关的法律法规和规范要求进行记录；- 评估住院病历信息的书写是否规范、清晰易读；- 评估住院病历信息中是否存在错别字、缺失字等问题。
评估方法评估标准采用定性和定量相结合的方法进行评估，具体评估方法包括：1. 文件审查：对住院病历信息进行逐页逐项的审查，评估其完整性、准确性和规范性；2. 随机抽样：从住院病历信息中随机抽取一定比例的样本进行评估；3. 专家评判：邀请相关领域的专家对住院病历信息进行评估和指导。
评估结果根据评估标准的评估结果，将住院病历信息划分为不合格、合格和优秀三个等级，并给出相应的建议和改进措施。
评估结果将作为医疗机构内部质量管理和外部监督的重要依据。
更新与管理本评估标准将根据实际需要进行定期修订和更新，并由相关部门负责管理和推广。
结论住院病历信息质量评估标准是评估住院病历信息质量的重要依据，对于提高医疗质量和安全水平具有重要意义。
医疗机构应积极采用本评估标准进行自查和自我完善，不断提升住院病历信息的质量水平。
河北省住院病历书写质量评估标准
缺既往史、家族史、个人史，(儿科应有生产史、喂养史，女性患者应 有月经史、生育史)
4、现病 既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷
史和主
诉相符,
既往史记录不完整
个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷 有鉴别
诊断资
生育史） 料。
5、体格 检查齐
个人史记录不完整（儿科应有生产史、喂养史，女性患者应有月经史、
家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷 家族史记录不完整，如家族中有死亡者，死因未描述或未记录父母情
记录。 主诉叙述不完整，不能导出第一诊断
2、一般 主诉描述不够简明扼要，未突出重点
项目填 现病史与主诉不相符
写齐全。 现病史中发病诱因、起病时间描述不清
3、主诉 现病史中主要疾病的发展变化描述不清
体现症 发病后诊治情况记述不清
间,能导
出第一 诊断。
症状描述不全，缺与本次住院有关的重要阴性症状记录，伴随症状与 主要症状之间相互关系记录不清 发病以来的一般情况记录不清
况；系遗传疾病，病史询问少于三代家庭
大量名纳%义税以对人上万外游以元经纳离大挂，营税于家靠2，人征0查共经1并单管5着 询同营年向位范这 分探为1报被2-围一 析87讨主告挂流月户之系 、。， 靠域实，外列 下 挂 人综现小。问 户 靠交上合税规原以题 调一人通缴治款模则X对 查、（道运管X理2企.X走.2.县X车护输理6实业X等 体1X访万0为辆县岸业费施2（县级 布师合的元2全例所对工是。户方三交： 置专治方；部，有交是程国 ，案）通X与业理法我为截人通X学.民 客设监运、措.论的.。县准道至）输9校经1运计测输教施文（任、一并交考路2，运实济3范业育设0五务纳、对通户工证作对1将业现的围税以计5）目税高调业，种号者年国车税社传与收及.林标.人提校查主货：.6内辆收会统7月时征为研草与户出行的要运X（培的登政功行底段管衡究X措规数教了政情以运一训一记策时能业，.基量。.施模题增学现管况自输）.单念些在执间的，1共本一高设.目加在理进1主4设位.也高被.行（：浅前实6有情所校6计：，户标一的行经计：在校（挂情四X谈提施登况高在.以但。活些基一营原.X发的一.靠况）新。营记 校实9X摘X远据把动高本般和则生行四）人和监鉴形自改的X 是现要低统思，校概性挂.针着政、治.（X征测定式2增.交X否教：1于7计想配行念分靠河、巨管水理货X管世（内单级下后通治具学小地，和合政析经为县政大理土任运情纪二容位领高，一输理备和流税2行高管内，营例共策的具保务企况以）0方：导校如、运论竞科域1移教动校理容提为浅有，变有持.业4开后总法X.安行何强业学争研.年综交育统的 出主谈交6X这提化一监）展，体与排政加化纳（习力两交日…前活一学弊 加，小通两高，定测名了随布频，各管强理税二，的项通期…移动到生端国强我流运个政大的.下专着局.次扎项理交论人）.帮全一重运：县交、全更，外税分域输1中治学借，题社.实任的通能0X治.助面个要输X.交的两军好并知收局综企（心敏校鉴以X8调1会工务创运X力理下武重职6（企1通户项和地在名征管合业一任锐园意-被研的履作新输2提目，装要能目三业运数重公完以教管理，治04）务性的义挂以。飞作 职，同路业19高标在自指是 ）现输，4大安成上育工户企理监，和陈。靠X调速、为 。严时径的,.我全己标建 帮工税.行教现基学作，X业实.测内鉴旧 人研发…一 我格， 税6始队的。立县录助程款业政育役学础家的（其9施目抓别的 主展…名 大按不 收0终官头本在X一工措3税治等部目之乌建三中方的、管能行关7要X，中消 量照断摘管坚兵脑论行、3作施收上一队标申议）案.河实理力政键.采我队建防 阅部提要理.持的，文政项实设征的系政。，斯1建般设为践、。管词取国政0设监 读队高 ？讲学共提，管目践计管（坚列治新着基与设计例执外在理：数高治、督 和的自 笔话习同高对理区 .情二任定工形重提规.浅法树改模高.据校指坚执 学条身随者精者努党高的8概姓 况）期性作式阐出模谈为形革式校（的导持法 习令政着带神强力性校基况名通调情监以和。会下述学.小民象强已行四.教员.全干 了条治社，下修行础.：过研况6测来思下议，了校.节、，警经政）.三育2面部 公例觉会3加积学，养政之X任)0，想面上高要看二。坚扎和很管河1、事X协， 安和悟的工极习我，管上职6障我上是来校有，、身持实两难理年总业现调只 部各，不环参者以进理，以四通的我，行三养小份严开学管；述也将可有 1项自断节加胜对一的也畜来1个过纯任深政要殖流证格展一理创职9在本持自规觉发看讲的工步基就牧的、方认洁职刻管素成域号执、做好新报发人续身章学展，党观作坚本说业学1个面真性以领理，本综：法部两当路告2生任发业制习和产性念高定概行习0指看学。来会的即高X的队项今径、…期展务度政进 3品、，度理念政值锻X标，习 的质创行8，重正快；规1…以、知管治步0 加守把负想进管2的炼之仍党 主总量新政0人要规大节举1模来2建构识理，工党加责信行理号1和头一然的二要书路管自才意化教奏措8的设建水和论人粗规强的念简令.工，6；存十、工记高径理任技义建育的 、%履全社平约，们放、学精，单以作…同全在八强作系低和中术，设中校 。产职们省会过束认的，严习神进概及实肉比县困大化，列举队不坚、的园 业情养肉主硬部真生我缺党，一述新.践牛增牛难、学特讲已3指足持精所师 化况吨育牛义，队贯活知乏纪强团…，发，产长期存和全习向话经导。执细学生虽为述，之养和才彻方识品反化结…布我业3曾栏问军，各精成员 的法化、日然方0职占恩殖谐能紧执式、牌腐素和实尽.情经6题和提位神以开5各为管所常X向如6全发的基社适紧行和4教带倡质施职况5X教，公高领%来发位民理得，4下县期言：地会应围党观的给动廉作领尽，5调过主安自导通，区老、工推头：肉以，一县的当绕肉我；教为中《责达查的我要现身汇过在消师服作所动， 类来为是的深前灭路牛做从育长队建的到与问的表役知报政支防，务获肉同 产关我父目刻消火线养人市等期支筑完了思候老现部识如队大我人三，牛比一量心们母标内防救、殖尊的场活坚部设成省考和师在队储下代的民严生增个、的支上，涵工援方呈敬道环动持一计了级 崇，：政备大表心的三产长无加1持了父把，作和现的理节，班防上肉 3生高脑从治和 队市中思实持3愧.强我生母发更的执5出各，看使一人火4牛观的海养工 党长%务委充想专.续于政市动给展加需勤3蓬位让，我项务规基，%、敬中殖作委述近的、满得题发党治真教的了肉清要训勃老我市深工实范；地出价意浮环会能的职年思市感到展、学育一我牛醒，练的师在受场刻作求》肉县栏值！现节议力领述来想人慨进。无习事课们产地才发，实益范认来真G牛“肉，观向出看精 导廉，大一 …，B党业生认能展同际无围识抓出要牛提，今他神 报5X学端、思步 …坚纪发听命作识更0势志工穷较到。栏X求产高坚天们发和任0告一正市绪提积一市定政展后和为到好1县头们作。窄加我3肉值自持受熟展习期 做思政又高4极、2正纪的很血调强立，：中人强深9牛0达身人到悉方近以专想府回，2参发1 确条社受肉结化足但 0更的营党知6存2终的民表式平来头题作、到增年加展.的规会启之构服丰 6是加一销的栏以思利彰面落总，亿，教风市了强庆消各现政，各发躯、务富 从在一明生模执1高想益的孔后书元同育，政自了祝防项状0治始界、；转意的述养这、确最式政万标觉第“和，记比。提协己教中政 方终人深一识饲职殖美不方难陈能头准悟一十表科占增在升，的师队治 向坚士受是式草人、好断向忘旧力和严和；佳情技系长学思向童节副教2 持表教老、资：加的，、
河北省住院病历书写质量评估标准
病程记录 ５０分 包括：
首次病程记录 日常病程记录 手术相关记录
出院记录 １０分
辅助检查 ５分
书写 基本要求
５分
操作无记录
扣５分
缺病程小结（长期住院病人一个月小结一次）
扣３分
缺会诊记录单
扣３分
自动出院者无患者（家属）签字
扣５分
２４小时内完成
单项否决
无手术同意书，麻醉同意书
河北省住院病历书写质量评估标准
科别 姓名 病案号
姓名
病案号
项目 分值
缺陷内容
扣分标准
病案首页 １０分
入院记录 ２０分
病程记录 ５０分 包括：
首次病程记录 日常病程记录 手术相关记录
出院诊断未填写 手术信息未填写或填写错误（指手术科室，并做了手术的病历） 无主（副主）任医师签字 (二级以下医院无科主任签字) 出院情况未填写 血型书写错误 空项／漏项 其他书写缺陷 (比照上述相应条目扣分） 缺入院记录 由实习医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录 入院记录未在24小时内完成 缺现病史 缺体格检查 缺既往史、家族史、个人史，(儿科应有生产史、喂养史) 现病史描述不完整 体格检查记录不准确，溃漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 缺专科检查或专科查体记录不准确 缺入院诊断或入院诊断书写错误 空项／漏项 其他书写缺陷 （比照上述相应条目扣分） 缺首次病程记录 首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划其中之一 患者入院４８小时内无主治医师首次查房记录 疑难或危重病例缺科主任或主（副主）任医师查房记录 抢救记录中缺参加者姓名 缺死亡前的抢救记录 对危重症者未按规定记录病程(至少每天一次,时间记录到分钟) 医师未在接班后２４小时内完成接班记录(当患者的经治医师发生变更时) 转入科室医师未在２４小时内完成转科记录 抢救记录未在抢救后６小时内完成 特殊检查，治疗同意书无患者／家属及医师签字 特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医用耗材设备、假体） 未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字 新开展的手术及大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认 缺（一周内）死亡病例讨论记录 首次病程未在患者入院后８小时内完成 缺上级医师常规查房记录 未按时记录上级医师首次查房记录 无病情变化时的分析、判断、处理及结果 对重要的治疗未做记录 缺出院前一天的病程记录 未对治疗中改变的药物、治疗方法进行说明
河北省病历书写规范细则及病历书写质量评估标准
无内容可填的，应书写一横杠“--”，长度占两个汉字，以便区别有内容可填而忘记问或 忘记填写等情形。
见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 第二十七条 住院病案首页书写规范及要求。 （一）“医疗付款方式”分为：0.新农合 1.社会基本医疗保险 2.商业保险 3.自费医
疗 4.公费医疗 5.大病统筹 6.其他。应在“□”内填写相应的阿拉伯数字。 （二）“第×次住院”是指同一个患者，在同一个医院住院的次数。在其中填写相应
冀卫医字〔2010〕140 号 河北省卫生厅
关于印发《河北省医疗机构病历书写规范细则》和《河北省医疗机 构住院病历书写质量评估标准》的通知
各市卫生局，华北石油管理局卫生处，中国石油天然气管道局卫生处，省直 各医疗单位：
为进一步加强医疗机构病历管理，提高病历书写质量，依据《医疗机构 管理条例》、《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病 历书写基本规范）》等法规和规定，省卫生厅组织专家制定了《河北省医疗机 构病历书写规范细则》和《河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准》，现 印发给你们，请结合工作实际，遵照执行。执行中的问题和建议，请及时反 馈省卫生厅医政处。
第四章 住院病历书写内容及要求 第二十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验单 (检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危（重）通知书、手术 同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、 病重（病危）护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录、疑难病例讨论记录、会诊意
河北省医疗机构住院病历书写规范细则
河北省卫生厅关于印发《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》和《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）》的通知各市卫生局，华北石油管理局卫生处，武警河北省总队卫生处，省直各医疗单位：为进一步加强医疗机构病历管理，提高病历书写质量，依据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范（试行）》等法规和规定，省卫生厅组织专家制定了《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》和《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）》，现印发给你们，请结合工作实际，遵照执行。
执行中的问题和建议，请及时反馈省卫生厅医政处。
同时，为进一步提高医务人员病历书写质量，我厅还组织专家编写了住院病历书写参考范本，以供参考。
河北省医疗机构住院病历书写规范细则第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、检验、切片、影像等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第三条病历书写中涉及到日期记录，统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写，例如“2006-8-28”，时间记录书写采用24小时计时制，如“上午8点记为8点，下午8点记为20点”；涉及到度量衡单位，均采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号；涉及疾病分类，均按照国际疾病分类ICD-10；涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
第四条病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第五条住院病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。
门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水圆珠笔书写。
一份病历或一种记录不得使用两种以上的颜色的笔书写。
第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
河北省病历书写规范(2013版 )
河北省病历书写规范（2013年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
（一）日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。
（二）时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。
（三）度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”、“升(L)”，不能写“公升、立升”等。
（四）疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
（五）抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。
不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。
关于河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准
关于河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准病案首页10分准确填写首页各项,不能有空项出院诊断未填写单项否决手术信息未填写（指手术科室，并做了手术的病历）单项否决无主（副主）任医师签字 (二级以下医院无科主任签字) 5入院/出院诊断错误 3手术信息填写错误，操作信息未填写或填写错误（如穿刺等操作）3入院病情填写错误1/项血型未填写或填写错误 2药物过敏、病理诊断未填写或填写错误 2出院诊断顺序错误或填写不规范 1除单列项目外的某项空项／漏项或填写有缺陷，包括编码１／项其他书写缺陷(比照上述相应条目扣分）入院记录20分1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。
2、一般项目填写齐全。
3、主诉体现症状＋部位＋时间,能导出第一诊断。
4、现病史和主诉相符,有鉴别诊断资料。
5、既往史、家族史、个人史等记录完整。
6、体格检查齐全，有专科或重点检查。
缺入院记录或入院记录未在24小时内完成单项否决实习医师书写的入院记录无本院上级医生签字 5缺现病史或主诉单项否决缺体格检查单项否决姓名、性别、年龄、民族、婚姻、现住址、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等一般项目填写不全或填写错误0.5/项主诉叙述不完整，不能导出第一诊断 3主诉描述不够简明扼要，未突出重点 1现病史与主诉不相符 1现病史中发病诱因、起病时间描述不清 1现病史中主要疾病的发展变化描述不清 1发病后诊治情况记述不清 1症状描述不全，缺与本次住院有关的重要阴性症状记录，伴随症状与主要症状之间相互关系记录不清1 发病以来的一般情况记录不清 1缺既往史、家族史、个人史，婚育史(儿科应有生产史、喂养史，女性患者应有月经、生育史)３／项既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1既往史记录不完整 1个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1个人史记录不完整（儿科应有生产史、喂养史，女性患者应有月经、生育史）1 家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1家族史记录不完整，如家族中有死亡者，死因未描述或未记录父母情况；系遗传疾病，病史询问少于三代家庭1 体格检查记录不准确，有漏项 1体格检查顺序颠倒 1体格检查遗漏主要的阳性体征3 体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征 3项目分值基本要求缺陷内容扣分标准入院记录20分需写专科情况的病历缺专科检查 3专科情况查体不准确,记录有缺陷 2辅助检查缺项（无标题或内容） 2辅助检查抄写有缺陷0.5/处缺初步、出院诊断或初步、出院诊断书写错误 5有修正（补充）诊断的病历修正（补充）诊断依据未体现或其他缺陷 2诊断不合理，诊断疾病名称不规范，排序有缺陷 1其他空项／漏项1／项其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）病程记录50分在8小时内完成,内容完整准确。
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缺使用自费或贵重药品、材料（包括医用耗材设备、假体等）、检查、治疗等自费项目时的知情同意书，或知情同意书无患者或医师签字
单项否决
手术、麻醉及其他各类知情同意书中家属签字时缺授权委托书（患者昏迷或患者为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，应由患者的监护人和法定代理人签字）
5
未按规定进行疑难病例讨论
5
首次病程记录中病例特点/初步诊断/诊断依据/鉴别诊断/诊疗计划中的某部分记录缺陷
2/项
首次病程记录照搬入院病史、查体及辅助检查等，未归纳提炼，条理不清
3
1.病危、病情变化患者的病历随时记录,病重患者每天记录,普通至少3天记录一次。2.病程记录要反映病情变化，分析判断，处理措施，效果观察, 记录更改重要医嘱的理由,记录在诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及患者的意愿等。
单项否决
缺麻醉记录(指有麻醉科参与的麻醉记录)
单项否决
无术前或术后麻醉师查看病人记录
5
缺手术安全核查表或手术风险评估表
5
手术风险评估表、安全核查表、交接记录单空项或填写缺陷（包括漏签字）
0.5/处
术前、术后麻醉随访记录内容缺陷
1/处
麻醉记录单、手术护理记录单、体温单书写缺陷
0.5/处
缺特殊检查、治疗及病情变化知情同意书（包括病危、病重、输血及血液制品、各种穿刺、有创检查、操作及重大治疗等）或知情同意书无患者或医师签字
3
入院病情填写错误
1/项
血型未填写或填写错误
2
药物过敏、病理诊断未填写或填写错误2Biblioteka 出院诊断顺序错误或填写不规范
1
除单列项目外的某项空项／漏项或填写有缺陷，包括编码
１／项
其他书写缺陷(比照上述相应条目扣分）
入院记录
20分
1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。
2、一般项目填写齐全。
3、主诉体现症状＋部位＋时间,能导出第一诊断。
1
缺既往史、家族史、个人史，婚育史(儿科应有生产史、喂养史，女性患者应有月经、生育史)
３／项
既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷
1
既往史记录不完整
1
个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷
1
个人史记录不完整（儿科应有生产史、喂养史，女性患者应有月经、生育史）
1
家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷
1
家族史记录不完整，如家族中有死亡者，死因未描述或未记录父母情况；系遗传疾病，病史询问少于三代家庭
单项否决
主要诊疗过程记录内容不全
3
缺治疗效果及病情转归、随诊内容
3
出院记录中的诊断与首页的主要诊断不一致
3
出院记录所诉内容和病历不一致
3
缺出院医嘱或出院医嘱中药物名称、用法、用量等书写不具体，不清楚
3
死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单不符
5
死亡记录内容有缺陷
1／项
其他空项／漏项
1／项
其他书写缺陷 (比照上述相应条目扣分）
书写基本要求
5分
严格按规定签字,杜绝代签情况，按照书写基本规范书写病历。
刮、涂、描等不正确的修改病历
单项否决
病历中摹仿或替他人签名
单项否决
因拷贝行为导致的原则性错误
单项否决
缺整页病历记录造成病案不完整
单项否决
整份病案用纸不规范，长短不齐，严重污迹、页面破损、影响病历整洁
１／项
病程记录中医师或上级医师未签字
3
疑难病例讨论记录内容缺陷
1/处
疑难病例讨论结束后未书写相关病程记录或未制定下一步诊疗计划
2
其他空项／漏项
１／项
其他书写缺陷(比照上述相应条目扣分）
项目
分值
基本要求
缺 陷 内 容
扣分标准
出 院 记 录
10分
内容完整真实,出院情况及用药具体详细。
缺出院（死亡）记录
单项否决
产科无婴儿出生记录，无新生儿脚印
5
缺交（接）班记录，或交接班记录未及时完成
5
交(接)班记录内容有缺陷或记录内容雷同
1/处
转入科室医师未在２４小时内完成转入科记录
5
转出科室医师未按时完成转出记录
5
转入(出)记录内容有缺陷
1/处
未记录诊断的修正、补充，未记录诊断依据和处理原则
1/处
未反映特殊检查的情况
1/处
缺对异常检查结果的分析及相应处理意见，包括危急值处理相关记录
1/处
无病情变化时的记录、分析、判断、处理及结果
1/处
对重要的治疗未做记录及分析
1/处
未对治疗中改变的重要医嘱（药物、治疗方法）进行记录及说明
1/处
输血或使用血液制品应在病程中有记录，包括输血或使用血液制品指征、品种、数量、治疗效果及有无输血反应等
３／次
缺有创操作或其他特殊治疗记录
5
有创操作或其他特殊治疗记录有缺陷
患者入院４８小时内无主治医师、72小时内无主任（副主任）医师首次查房记录
单项否决
疑难或危重病例缺科主任或主（副主）任医师查房记录
5
对危重症者未按规定记录病程(至少每天一次,时间记录到分钟)
5
缺上级医师常规查房记录
３／次
上级医师查房记录内容简单、无分析、无处理及指导诊疗的意见，未体现教学意识
2/次
缺出院前一天的病程记录或记录中无上级医师意见或病情变化情况
0.5/项
主诉叙述不完整，不能导出第一诊断
3
主诉描述不够简明扼要，未突出重点
1
现病史与主诉不相符
1
现病史中发病诱因、起病时间描述不清
1
现病史中主要疾病的发展变化描述不清
1
发病后诊治情况记述不清
1
症状描述不全，缺与本次住院有关的重要阴性症状记录，伴随症状与主要症状之间相互关系记录不清
1
发病以来的一般情况记录不清
1/处
有抢救医嘱无相应的抢救记录
2
缺或未在一周内完成死亡病例讨论记录
单项否决
死亡病历中缺家属是否同意尸检的意见及签字记录
5
死亡病历讨论记录缺主持人签字或主持人资质不够
2
死亡病例讨论记录内容缺陷
1/处
新开展的手术及大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认
5
缺手术记录或缺植入物的合格证（识别码）
单项否决
1
体格检查记录不准确，有漏项
1
体格检查顺序颠倒
1
体格检查遗漏主要的阳性体征
3
体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征
3
项目
分值
基本要求
缺 陷 内 容
扣分标准
入院记录
20分
需写专科情况的病历缺专科检查
3
专科情况查体不准确,记录有缺陷
2
辅助检查缺项（无标题或内容）
2
辅助检查抄写有缺陷
0.5/处
缺初步、出院诊断或初步、出院诊断书写错误
1/处
缺患者病情评估记录或病情评估记录内容缺陷
1/处
缺或未在规定时间内完成阶段小结（长期住院病人一个月小结一次）
3
阶段小结记录有缺陷，未记录治疗方案调整等情况
1/处
项目
分值
基本要求
缺 陷 内 容
扣分标准
病程记录
50分
3.及时记录病程,按时完成上级医师查房意见及各种记录。 4.各类知情同意书及时正确填写,履行告知义务,保证患者或家属自愿签字支持。 5.患者入院及病情变化时有病情评估，有具备相关资质人员进行评价核准，并记录。
缺会诊记录单或未在规定时间内会诊或应会诊病历未及时请会诊
3
会诊记录单内容填写缺陷
1/处
病程记录中未反映会诊意见及执行情况
1/处
自动出院者无患者（家属）签字
5
自动出院者无出院当天病程记录
2
缺死亡前的抢救记录或未在抢救结束6小时内完成
单项否决
抢救记录内容有缺陷,未描述病情变化,抢救措施,参加人员职称等（姓名除外）
5
有修正（补充）诊断的病历修正（补充）诊断依据未体现或其他缺陷
2
诊断不合理，诊断疾病名称不规范，排序有缺陷
1
其他空项／漏项
1／项
其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）
病程记录
50分
在8小时内完成,内容完整准确。
缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成
单项否决
首次病程记录由非本院执业医师完成
单项否决
首次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划其中之一
手术记录缺术者本人签字
5
手术记录内容有缺陷
1/处
无术前小结
5
患者病情较重或手术难度较大、新开展的手术无术前讨论记录(手术名称参照相关文件）或术者未参加术前讨论
5
缺手术者术前查看病人的病程记录
3
缺术后当天病程记录
3
术后连续三天缺术者或上级医师查房记录
３／项
无手术知情同意书、麻醉知情同意书
单项否决
手术、麻醉知情同意书中无患者或被授权人或医师签字
4、现病史和主诉相符,有鉴别诊断资料。
5、既往史、家族史、个人史等记录完整。
6、体格检查齐全，有专科或重点检查。
缺入院记录或入院记录未在24小时内完成
单项否决
实习医师书写的入院记录无本院上级医生签字
5
缺现病史或主诉
单项否决
缺体格检查
单项否决
姓名、性别、年龄、民族、婚姻、现住址、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等一般项目填写不全或填写错误
河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准
项目