10.21三甲评审存在问题整改方案

唐山市人民医院三甲评审存在问题整改方案为保证我院创“三甲”医院工作科学、规范、有序进行，根据三甲标准，结合我院实际，特制定本整改方案。

一、指导思想深入贯彻十七大精神，全面落实科学发展观，继续深化落实三甲标准，认真对待卫生厅评审评价反馈的存在问题，以提高医疗质量、安全、服务质量为核心，加强医院能力建设和医院管理，逐步健全完善医院管理制度，强化内涵建设，规范医院运行机制，从而走上可持续发展道路。

二、整改目标通过医院评审，引导我院科学发展，重视内涵建设，严格依法准入，重视规范落实、坚持日常监管，重视动态考核，建立长效机制，按照三级医院评审标准的要求，积极创建“三甲”医院，确保“三甲”复审成功。

三、方法步骤（一）组织领导1. “三级”复审领导小组组长：胡万宁副组长：幺文博、王希柱、张景华、韩瑞清责任：负责全面协调三甲复审各项工作，研究解决复审工作中的问题，落实奖惩。

2. “三级”复审办公室主任：陈淑媛成员：周清宝、王敬瑄、汪洪江、孙桂玲、李金丰、周会云、韩素桂、王小革、董桂兰、戴玉良、宋月霞、李瑞国、赵亚婷、阎立君、张冰、马跃原、张翔职责：1、分解并组织学习三甲反馈意见2、编写整改文件（必查病历、必查文字资料3、整理应知应会的材料4、营造创建气氛5、督促、检查、指导6、准备检查资料7、安排检查接待。

（二）动员部署1.三甲办召开整改专题会议，由院长部署“三甲”复审工作，提出部署三甲工作，加大管理力度，提高整体水平。

2.召开“三甲”复审动员大会，使全院干部职工深刻认识到，反馈存在问题的整改对提高医院管理水平、确保医疗安全具有重要意义。

3.“三甲办”将评审存在问题分类，针对卫生厅评审评价反馈的存在问题共132项，逐项梳理，分类汇总为六大类：一是记录方面涉及37项；二是应熟悉知晓的内容涉及到16项；三是操作不到位涉及5项；四是需要整改的文件18项；五是制度、措施、职责落实不到位23项；六是硬件不达标34项。

按照河北省三级综合医院评审标准以及评审评价路径的要求进行整改，相关科室制定整改方案和措施，必须认真对待，集中精力，扎扎实实地投入到整改各项工作之中，医院统一进行督导检查整改效果，各位主管院长关注整改落实情况。

4.9月15日前，涉及到的相关部门将本科室整改情况以整改报告的形式汇总到三甲办。

做好充分准备，迎接省卫生厅对整改情况的督导检查。

四、工作计划各科室对照问题自查自纠、并提出整改方案，职能科室督促相关科室完成整改，三甲办不定期抽查整改情况。

各职能科室和三甲办对照问题，全面督查并限期整改，务必在月底前达到检查要求。

（一）记录方面涉及37项1、抽查院长行政查房及专题研究记录不全。

2、突发事件应急预案评估记录不完善。

3、医院信息系统不完善，如重症监护室跟踪、回顾、检索记录不齐全，门诊未全面启用电子病历。

4、预约诊疗服务无短信预约记录。

5、会计报表内容欠缺，如无制表人、财务负责人、单位负责人签章。

6、后勤下修记录不完善。

7、仪器设备检测记录不齐全，如16排CT定期检测记录不全。

8、院务公开监督小组活动记录内容不全。

9、医院质控部门对相关部门实施监控记录不完善，落实整改记录不全面。

10、多部门质量管理协调制度落实不到位，如联合检查记录不完善。

11、个别新技术、新项目操作规程不完善，评估程序和终止使用评估记录不全。

12、需建立本院开展的医疗技术目录和医疗技术档案。

13、病历书写质量有待于进一步提高，如主诉描述专业术语使用不规范。

14、医师交接班记录简单。

15、疑难病例讨论重点不突出。

16、死亡病例讨论经验教训过于笼统。

17、有的患者无急诊留观病历或留观病历书写内容不全面、项目填写不完整。

18、急诊就诊登记不规范，如转院原因及家属沟通内容记录不详细。

19、重症医学科医疗文书书写不规范，如个别病例抢救记录书写不完善，疑难病例、死亡病例讨论中缺乏讨论总结。

20、医务科对运行病历质量控制反馈结果及整改记录不全面。

21、血气报告单书写不规范。

22、核医学科仪器设备保养记录不齐全，如I131甲状腺测定仪、放射性免疫测定仪保养记录不全。

23、功能科仪器设备保养记录不齐全，如肺功能仪、肌电图保养、维修记录不齐全。

24、介入病例的随访及处理意见记录不全面。

25、个别临床科室感控小组工作内容不全。

26、患者血源性传染病筛查登记记录不完整。

27、透析液内毒素检测无检测单位盖章。

28、麻醉记录不规范，未使用全省统一的麻醉记录单。

29、高压氧个别病例知情同意书签字不规范。

30、护理部、个别科室护理不良事件原因分析与改进措施内容不具体。

31、教学工作制度不落实，记录内容不全。

32、建筑、设备、设施安全方面，部分检查记录不详细，个别记录无签名。

33、医疗服务安全活动记录不全。

34、医疗安全不良事件分析未以文字形式通报全院。

35、医疗纠纷投诉分析会议记录不完善。

36、继续教育内容不全。

37、教案不达标。

有的问题比较直接就是记录不全，有的是通过查记录发现此项工作不到位，如疑难病例讨论重点不突出，死亡病例讨论经验教训过于笼统等。

（二）应熟悉知晓的内容涉及到16项1、医务人员法律、法规、规章、制度培训不到位，如个别医务人员对相关法律法规、“三重一大”内容不熟悉。

2、岗前培训制度执行不到位，如个别新上岗人员对岗前培训内容不知晓。

3、个别职工对薪酬方案不知晓。

4、突发事件应急预案培训不到位，如个别医务人员对突发事件应急处理、报告程序不知晓。

5、个别人员对医院向社会和患者公开的内容不熟知。

6、质控方案全员培训内容不全面。

7、医务人员医疗质量核心制度需要进一步落实，如个别医务人员对三级医师查房制度不知晓。

8、门诊突发事件应急处理培训不到位，如个别医务人员对应急处理、报告程序不熟悉。

9、个别临床科室标本采集人员对检验项目采集要求不熟悉。

10、功能科、营养科、康复科规章制度和岗位职责学习培训不到位，如个别人员对制度、岗位职责不熟悉。

11、所查一名护士对患者进行饮食健康教育指导不全面。

12、个别护士专科疾病护理常规掌握不全面，护理措施不到位。

13、相关人员应知应会能力和水平低，个别人员手术安全核查制度掌握不全面。

14、医务人员临床用血知识培训不到位，如个别医务人员对临床用血相关知识不了解。

15、医院文化建设需要进一步加强，个别职工对医院文化建设情况不知晓。

16、病历书写质量培训措施可操作性差。

要求以上内容需要培训的培训，范围可分为全院职工、全科职工，要有培训讲义、签到、考试等材料，所培训内容达到人人知晓，争取一个半月时间以上16项全部整改完毕。

（三）操作不到位涉及到5项1、突发事件模拟检查一个环节不符合要求。

2、医务人员“三基”训练力度不够，如个别人员心肺复苏操作不规范，“胸，腹、腰、骨穿”操作不熟练。

3、个别急诊人员对急救设备使用不熟练。

4、内镜清洗操作欠规范，抽查有关人员内镜清洗操作，不符合规范要求。

5、个别护士为患者进行暴露性操作时无隔帘，专科疾病护理措施不到位。

要求相关人员严格执行各种操作规范，集中利用一个月的时间强化“三基”训练，达到人人熟练掌握各项操作。

（四）需要整改的文件涉及到18项1、医疗质量安全责任追究资料不完善。

2、后勤保障工作计划内容不具体，缺乏可操作性。

3、打击医托措施不具体。

4、规避医疗风险管理措施不完善。

5、手术、麻醉及有创检查知情同意书内容有待于完善。

6、部分实验室管理制度与实际工作不相符，如实验室人员准入制度、菌(毒)种或样本等感染性材料管理制度、意外事故防范与处理制度等。

7、生物风险评估和风险控制制度未通过生物安全委员会批准，有待于进一步完善。

8、个别外送检验项目无质量保证措施，如AMLI／ET0融合基因实时总量PCR检测．血液肿瘤分型．染色体核型分析等。

9、床旁检测项目管理不规范，无替代比对方案。

10、仪器设备操作规程不齐全，如无PET操作规程。

11、内镜室电子胃镜检查知情同意书内容不全面，如缺乏活检等特殊检查的风险及必要性说明。

12、一外科护理查对制度内容不全面。

13、多脏器功能衰竭护理常规内容不全。

14、护理质量管理制度不完善。

15、科研年度工作计划不完善，未结合本院实际制定年度工作计划。

16、个别突发事件预案不详细。

17、核医学科突发事件处理预案不具体。

18、口头医嘱制度需要进一步修订完善。

19、护理部职责中缺少对全院护理人员奖惩、任免、晋升内容。

以上预案、制度、工作计划、护理常规、知情同意书、措施需要修改完善。

（五）制度、措施、职责落实不到位涉及到23项，需要强化落实。

1、岗前培训制度执行不到位，如个别新上岗人员对岗前培训内容不知晓。

2、原始凭证审批不规范，如部分无总会计师签批。

3、收费不规范，存在无医嘱收费现象，如个别患者超声3次结果，而收费4次。

住院病历中收取主任医师诊查费用。

4、职工对后勤保障满意度调查未做到一季度一次。

5、医院质控部门对相关部门实施监控记录不完善。

6、医疗质量管理组织职责落实不到位，如输血质量管理委员会对合理用血检查及专项研究次数达不到要求。

7、医务人员医疗质量核心制度需要进一步落实。

8、会诊制度执行不到位。

9、“三基”培训率低于90％。

10、医疗安全不良事件通报不及时。

11、疑难病例讨论重点不突出。

12、死亡病例讨论经验教训过于笼统。

13、单病种质控、临床路径开展不规范。

14、存在抗菌药物使用不合理现象。

15、抗菌药物分级使用管理不到位，存在越级使用抗菌药物现象，如住院医师越级使用。

16、用药不规范，如超剂量使用药品、用药选择不正确。

17、处方书写合格率94％，低于95％要求。

18、营养科未开展教学科研工作。

19、所查二个病区分级护理落实不到位。

20、教学工作制度不落实。

21、患者隐私保护措施不到位，个别医学影像检查室无患者更衣场所。

22、医德医风建设制度落实不到位，未定期开展遵纪守法教育。

23、个别医务人员首诊负责制执行不到位。

（六）硬件不达标涉及到34项，相对标准要求比较高，能解决的医院一定积极投入，尽最大努力整改以符合要求。

1、医院信息系统不完善，门诊未全面启用电子病历。

2、儿科门诊设置不合理。

3、急诊科布局不合理，抢救室太小，仅有1张床；无独立的急诊ICU。

4、急诊科标识不醒目，与手术室、ICU、门诊连接急救通道无明显标识，有关窗口无抢救优先标识。

5、重症医学科设备配备不足，如每床输液泵、微量泵配备数目达不到要求。

6、LIS系统不完善。

7、病理科设置和设备达不到要求，如无尸检室和免疫组化染色机。

8、医学影像科仪器设备配置不齐全，如缺少钼靶乳腺摄影设备。

9、导管室每床净使用面积少于15平方米。

10、导管室无空气层流设施。

11、门诊药房、中药房面积不足，环境差。

12、新生儿病房未配备空气净化设备。

13、导管室医务人员通道不合理。

14、医疗废物暂存点无低温存储设施、墙壁未按要求贴瓷砖。