三甲复审应对策略PPT

院长、主管副院长、医务主管、护理 主管、质量主管、其他部门主管
医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述， 预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计 划，质量管理计划，其他规章制度
访谈人员：
质量管理部门 评价要点：
部门主管、科主任、 护士长、质控员
质量管理制度，质量改进活动记录（PDCA、 QCC），不良事件报告流程（RCA），单病 种质量控制，临床路径管理，质量管理能 力评价
ＰＤ
仅Ｐ或全无 5
综合医院核心条款通过标准
项 第一至第六章 目 类 别
其中48条核心条款
C级
B级 A级
甲
≥100% ≥70%
等
乙
≥100% ≥60%
等
各级医院评审结论：甲级、乙级、不合格
≥20% ≥10%
6 2020/3/25
6
医院评审标准：六部分
第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章
医院功能与任务 医院服务管理 患者安全目标 医疗质量管理与持续改进 护理质量管理与持续改进 医院管理
13 2020/3/25
13
管理组检查内容
• 质量改进 • 环境安全 • 设备安全 • 消防安全 • 感染控制 • 人力资源 • 培训与教育 • 沟通与交流 • 信息管理
14 2020/3/25
14
医疗组
• 评估病历 • 患者权利，知情同意，授权委托 • 诊断服务，诊疗方案的选择性 • 改进计划执行的成效 • 交接班 • 会诊制度的执行 • 营养评估、方案
3
2011三甲复审细则分布
名称
节 标准条款 核心条目（重点★）
第一章 坚持医院公益性
6
31
5
第二章 医院服务
8
33
5
第三章 患者安全
10
25
4
第四章 医疗质量安全管理
与持续改进
27
165
27
第五章 护理管理与质量持
续改进
5
30
3
第六章 医院管理
11
60
6
合计
67
344
50
第七章 日常统计学评价指标
–其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工 作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的 落实程度；
–最后在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨论和 交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。
–进入PDCA循环。
17 2020/3/25
17
追踪方法分类
1、个案追踪： 是以个别病人的就医流程角度切入进行 追踪：水平状-横断面-跨越式（子系统）
医技科室
访谈人员：
医护人员， 患者和家属
评价要点：
危急值，患者身份识别， 患者评估，部门沟通， 急救应急准备等
力
通过个别病人 追踪，评价医 院服务的连贯
性
10 2020/3/25
评价病人所感受的 服务过程、环境设 施，注重病人的安 全、隐私、权益以
及感染控制
10
复审的检查分组
• 综合医院评审共分3组，分别为： 1.管理组 2.医疗组 3.护理组
11 2020/3/25
11
PDCA（戴明环） CQI（持续质量改进）
如何应对三甲复审
2020/3/25
济南市中心医院 重症医学科 李云
1
内容
2011三甲复审细则及标准 三甲复审的检查方法及分组 科室如何准备 复审体会及迎评技巧
2020/3/25
2
2020/3/25
如何解读评审细节
解读《评审细则》其实就是----5W1H： （1）Why—为什么干这件事？（目的）； （2）What—怎么回事？（对象）； （3）Where—在什么地方执行？（地点）； （4）When—什么时间执行完成？（时间）； （5）Who—由谁执行？（人员）； （6）How—怎样执行？采取哪些有效措施？（方法）。
后勤部门
访谈人员：
评价要点：
部门主管、员工、 病人或家属
社备安全，服 务及时性，清 洁消毒等
病区
访谈人员：
评价要点：
病人或家属、科 室主任、医生、 护士长、护士、 服务人员
医疗安全，院内感染
病历质量，三级查房
等
20
病区
访谈人员：
评价要点：
患者和家属、 医师、护士
患者身份识别，患者评估，宣 教，医疗安全，三级查房，病 历质量，医嘱，交接班，抗生 素应用，疼痛评估，应急管理
2、系统追踪： 是从系统中的风管理以单一流程的角 度切入进行追踪：垂直状-纵断面-复盖（子系统）
–旧版：数据应用 新版：药物管理
药物管理
医院感染
感染控制
质量改进
环境安全
设备安全
3、个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）
18 2020/3/25
18
19 2020/3/25
19
评价者
访谈人员：
医院管理 评价要点：
15 2020/3/25
15
护理组
• 设备安全 • 化疗疗法 • 药品管理 • 病人及家属宣教 • 感染控制 • 病人安全 • 病人身份识别
16 2020/3/25
16
追踪方法学
追踪方法学是一种过程管理的方法学， 其基本步骤包括三个方面：
–首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否 开展和如何做系统性的风险管理；
7 2020/3/25
7
与医疗密切有关的内容 两大部分
第三章 患者安全目标
第四章 医疗质量安 全管理与持 续改进
8 2020/3/25
8
三甲复审的检查方法
追踪检查法 档案检查 人员访谈 暗访
9 2020/3/25
9
从病人实际 感受了解与 评价医院服
务质量
评审方法
追踪 检查法
评价医院对 规章、制度、 流程、诊疗 常规与操作 规程的执行
QCC（品管圈）
质量控制 方法
12 2020/3/25
12
PDCA 循环
P（Plan）-- 计划，确定方针和目标， 活动计划；
D（Do）-- 执行，实地去做，实现计 划中的内容；
C（Check）-- 检查，总结执行计划 的结果，注意效果，找出问题；
A（Action）-- 行动，对总结结果进 行处理，成功经验和失败教训。未解 决的问题放到下一个PDCA循环。
4 2020/3/25
4
标准条款的表述含义和性质
Ａ
Ｂ
优秀
良好
达标率≥90%
达标率 ≥80%
完全达到
一般水平以 上
Ｃ 合格 达标率≥60%
一般水平
Ｄ 不合格 达标率≤60%
一般水平以下
有持续改进 且有成效
有监管 有结果
有机制
仅有制度或规章
且能有效执行 或流程，未执行
5 ＰＤＣＡ
2020/3/25
ＰＤＣ
人事管理部门
访谈人员：
评价要点：
部门主管和职工
人员配置计划，人力资源配置 的有效性，人力资源管理信息 系统，职工的质量意识，职工 继续教育计划与资料，职工能 力评估方法，职工执行力与团 队合作状况。
信息管理部门
访谈人员：
评价要点：
部门主管和相关人员
管理计划，信息安
全，病历管理
管202理0/3/组25 追踪地图