三甲评审实施细则解读
三级综合医院评审标准实施细则(2011版)解读 (医疗部分)
对本科室质量与安 全指标进行资料收 集和分析
ห้องสมุดไป่ตู้
• 举例一： • 《医院质量与安全管理工作检查反馈表》
• 《科室质量与安全管理小组工作记录》
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尽早着手安排第七章有关数据统计工作
（1）数据直接反映了医院的工作质量和成效 （2）评审专家现场直接调取医院数据库（不依靠上报） （3）医院等级评审申请书需要（切要和调取数据一致） （4）第七章数据定义要求复杂、严格（须认真理解、掌握） （5）大多数医院信息中心缺少医疗和医学统计人员 （6）部分医院信息中心功能达不到 （7）医院病案首页信息缺失（项目不全面、医师依从性差） （8）病案首页主要诊断及其他诊断的填写及编码 若数据严重失真，不能反映医院真实的运营情况，所以不能掉以轻心，需尽早安排得力 人员予以准备。
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模拟自查、整改提高
• 模拟检查： • 院内自身模拟检查：自评→完善 • 邀请专家督导：借第三双眼睛发现问题，对查出的问题 立即整改 • 努力提升各条款等级：C → B → A
10
迎评前材料及人员准备
• 主要措施： • 自评申请书及自评报告：自查、完善各条款等级（C、B、 A）支持材料 • 迎评技巧培训： • 人员：部门负责人、医护人员、患者及家属； • 内容：态度、回答问题、患者及家属教育、接待
医疗核心条款为重点
• 3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查 对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项 等项目核对患者身份，确保对正确的患者 实施正确的操作。（★） 3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评 估制度与流程。（★） • 3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度 与流程。（★）
3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度 与工作流程。（★） 4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确 的要求。（★） 4．5．7．5对住院时间超过30天的患者进行管理与评 价。（★） 4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、 反馈、整改和控制体系。（★）
三级综合医院评审标准解读
有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。
有预防多重耐药感染措施培训
采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10与手术操作分类ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。
建立出院病案信息的查询系统.
第五章 护理管理与质量持续改进
01
02
03
04
确立护理管理组织体系
有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程
急诊抢救和急会诊制度
重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》要求
重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求
3
2
1
4
5
6
重症医学科管理制度、职责、规范
抗菌药物管理组织，章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施
F
01
核心条款（4条）：
03
手术安全核查与手术风险评估制度与流程
05
主动报告医疗安全（不良）事件的制度与流程
02
执行“查对制度
04
严格执行“危急值”报告制度与流程
第四章 医疗质量管理与持续改进
01
医疗质量管理组织
02
医疗质量管理与持续改进
03
医疗技术管理
04
临床路径和单病种质量管理与持续改进
医院开展6个月的自评----等级证书有效期满前3个月提交申报书----卫生行政部受理后，在20个工作日内向医院发出受理评审通知----明确评审时间和日程安排 -----组织现场评审----评审小组在评审结束后5个工作日内，完成评审报告----卫生行政部在收到评审工作报告后，在30个工作日内作出评审结论----评审结论公示为7至15天---卫生行政主管部门发文批准 。
三级医院评审实施细则政策解读
技术水平、人员配备等方
面的要求。
医院管理
3 涉及医院内部管理、医疗
质量控制、医疗安全等方 面的规定。
评审重点难点分析
STEP 02
STEP 01
医疗服务能力
医疗质量与安全
如何确保医疗质量和患者 安全是评审的重点之一， 也是医院管理的难点之一。
STEP 03
医院管理
医院内部管理需要规范、 科学、高效，以保障医院 的正常运营，这也是评审 的难点之一。
提高医疗服务质量
通过实施三级医院评审，促进医 院加强自身建设，提高医疗技术 水平和服务质量，为患者提供更 加优质、高效的医疗服务。
优化医疗资源配置
通过三级医院评审的实施，引导 医疗资源向基层和边远地区流动， 优化医疗资源配置，促进医疗卫 生事业的均衡发展。
政策意义
有利于完善医疗卫生服务体系
通过三级医院评审的实施，推动医疗卫生服务体系的不断完善，提高整个体系的运行效 率和医疗服务质量。
差不齐等。
提升医院管理水平和医疗服务质量
为了提升医院管理水平和医疗服务质量，国家出台了一系列政 策措施，其中三级医院评审实施细则政策是重要的一环。
促进医疗卫生事业的可持续发展
通过实施三级医院评审实施细则政策，旨在促进医疗卫生 事业的可持续发展，提高人民群众的获得感和满意度。
政策目的
规范医院管理
通过制定详细的评审标准和实施 细则，规范医院的管理流程和操 作规程，确保医院管理科学、规 范、有序。
问题
部分标准过于笼统，缺乏具体操作指 南；评审过程存在形式主义现象。
建议
进一步细化标准，制定具体操作指南； 加强评审员培训，提高评审质量；建 立持续改进机制，促进医院管理水平 的不断提升。
《三级综合医院评审标准实施细则》解读(word完整版)
《三级综合医院评审标准实施细则》解读目录1背景 (2)1.1历史过程 (2)第一轮医院评级 (2)第二轮医院评级 (2)1.2涉与对象 (3)卫生主管部门 (3)医疗机构 (3)1.3评审流程 (4)2解读 (4)2.1《细则》主要内容 (4)2.2与信息化有关的内容解读 (5)坚持医院公益性 (5)医院服务 (6)患者安全 (6)医疗质量安全管理与持续改进 (7)护理管理与质量持续改进 (8)医院管理 (8)2.3评分办法 (8)3总结 (9)3.1《细则》的主要关注点 (9)3.2《细则》要求医院建设的信息系统 (11)3.3《细则》反映出的信息化几大热点 (12)抗菌药物管理系统 (12)临床路径管理系统 (12)其他系统 (13)附录1：与信息系统直接相关的指标 (13)附录2：与信息系统间接相关的指标 (17)可以利用信息系统得出统计数据的指标 (17)利用信息化可以辅助医院提高通过概率的指标 (21)解读目的：针对卫生部出台的《三级综合医院评审标准实施细则〔2011年版〕》〔以下简称《细则》〕做简要解读,目的是为《细则》相关知识内容做一个普与,让相关人员对三级医院的评审背景、对象、方式、主要内容、重要关注点有所了解,并清楚在《细则》中与医院信息化有关的内容主要有哪些.阅读对象：市场销售人员、售前人员1背景1.1历史过程1.1.1第一轮医院评级1989年8月的全国医政工作会议审议通过了《医院评审基本标准》；1989年11月29 日卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》、《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》.至此,我国医院分级管理与医院评审工作正式启动.第一轮医院评审共评审出1.7万余所医院〔含乡镇卫生院〕,其中三级医院500余所,三级甲等医院占67%；二级医院3,000余所,二级甲等医院占57%；一级医院〔含乡镇卫生院〕13,000余所, 一级甲等医院占55%.第一轮评审虽然完成了我国医疗服务体系框架和布局,但也存在着许多问题,主要表现在：●评审把医院规模、医疗设备扩张作为追求的硬标准,致使医院盲目加强基础设施建设；●对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训,其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性；●将评审作为一场晋级运动,对评审所发现的问题,缺乏追踪与持续有效监管；●未能实现既定医院监管计划〔周期性复审等〕.因此,1996年11月卫生部发布了《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》和1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》要求" 实事求是地认真总结经验,肯定成绩,找准问题,切实纠正",医院评审工作暂时停止.1.1.2第二轮医院评级在暂停医院评级工作十年后,卫生主管部门响应新医改政策号召,要求三级医院把提升医疗质量和改善医疗服务,实现"以病人为中".同时总结过去经验教训,吸取国内外先进经验和方法,于2009年1月卫生部正式启动《医院评审标准〔2011版〕》起草工作.2009年11月9 日卫生部医管司发布了[关于征求《综合医院评价标准〔修订稿〕》和《综合医院评价标准实施细则〔征求意见稿〕》意见的函] 并在2011年3月对地区18家三级医院进行了医院评审试点工作.2011年4月22 日卫生部医管司正式发布了[关于印发《三级综合医院评审标准〔2011年版〕》的通知〔卫医管发〔2011 〕33号〕].同时为进一步解读评审标准,规范评审工作,卫生部医疗服务监管司组织专家编制形成了《三级综合医院评审标准实施细则〔2011年版〕》卫办医管发〔2011〕148号〔以下简称《细则〔2011年版〕》〕,并于2011年12月24日下发执行.1.2涉与对象1.2.1卫生主管部门目前卫生部结合国家新医改政策,重新正式启动三级综合医院评审工作,而《三级综合医院评审标准实施细则》则是重启三级综合医院评审的而制定详细标准.目的是对较早出台的《三级综合医院评审标准》进行细化,并对相应条款加以解释和说明,为卫生行政主管部门评审的具体标准,增强评审标准的可操作性.《细则》也是作为各省级卫生主管部门在制定自己省内三级医院评审标准的基础,卫生部要求,各地可结合本地特点对细则进行调整,但必须 "标准只升不降,内容只增不减",如2012年3月2号重庆市卫生局在此基础上出台了《重庆市三级综合医院评审标准〔试行〕》.1.2.2医疗机构对于要参与三级综合医院评审的医院来说,《细则》的出台就是给医院的各项工作订立了一个个指标,要求医院建立通畅的沟通平台,实现标准有序的文档管理,设计出可行有效的自查流程和科学准确的改进建议,建设完善的信息系统,再通过对这些指标的一一达标,就能较顺利的通过评审.《细则》同时也为医院提高医疗质量,改善医疗服务和提升患者满意度提供了详细而明确的努力标准.1.3评审流程2解读2.1《细则》主要内容《细则〔2011年版〕》在设计上以评审标准为根本,覆盖医院全面管理与医疗服务全过程.第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准,用于对三级综合医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用,其中带"★"为"核心条款",共48 项.第七章共 6 节 36 条监测指标,用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价.总共设置7章73节378条标准与监测指标.第一章为坚持医院公益性,强调医院应明确自身定位,体现公立医院的公益性,发挥在医教研等方面的带动作用.第二章为医院服务,围绕医疗质量与安全,坚持以人为本,突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计.第三章为患者安全,提出十大患者安全目标,确保患者安全.第四章为医疗质量安全管理与持续改进,以医疗质量与安全为核心,全面构架医疗质量与安全管理框架,梳理医院内部管理职责,对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求,确保医疗质量与安全.第五章为护理管理与质量持续改进.理顺护理管理体系,明确护理重点工作任务,落实优质护理.第六章为医院管理,多维度覆盖医院内部管理,加强自我管理与约束.第七章共6节36条监测指标,通过对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价,促进医疗质量与安全的持续改进.2.2与信息化有关的内容解读名词解释：●直接相关:就是指明确要求利用信息系统的内容●间接相关分为"统计"和"辅助"两类➢统计：即是可以利用信息系统统计相关数据指标的内容➢辅助：就是可以利用建设相应信息系统可以辅助医院提高通过相应指标的概率.2.2.1坚持医院公益性●直接相关1、明确提出需要有信息化支持临床路径管理●间接相关◆统计1、对于医疗资源的配比非常关注,如病房护士与开放床位之比,科室主任正高职称之比、患者平均住院天数与床位使用率等2、对重症医学床位占比有严格的考核要求3、对于门诊和住院特需医疗资源有严格的限制◆辅助1、缩短平均住院日和保持适宜的床位使用率2、通过各种措施实现优化各种流程、实现流程再造2.2.2医院服务●直接相关1、信息系统实现预约与门诊的管理和流程优化2、信息系统支持病历资料的协同传输●间接相关◆统计要求预约就诊比例达到一定比例◆辅助1、对优化预约与门诊可以通过信息化方式提供辅助手段2、可以对门诊资源优化与协调提供信息化管理方式2.2.3患者安全●直接相关要求信息系统能自动识别、提示危急值,检查〔验〕科室能通过网络与时向临床科室发出危急值报告,并有相应的提示方式●间接相关◆辅助1、对不同患者有相应唯一标识的身份识别方式可以通过信息方式来实现2、对科室有转科交接登记可以通过信息化方式记录3、对医嘱的转抄、执行核对、配伍禁忌检查等都可以通过信息化方式辅助提高效率和质量4、要求医院不良事件直报系统与卫生部《医疗安全〔不良〕事件报告系统》建立网络对接2.2.4医疗质量安全管理与持续改进●直接相关1、要求数据库包含各种主题的管理与统计分析2、要求有临床路径与单病种质量管理与检测手段3、要求有住院病历质量监控与评价的信息化系统4、要求有缩短平均住院日的具体措施,利用信息化手段合理配置医疗资源5、要求有功能全面的检验、影像、血库、供应室和病案管理系统●间接相关◆统计1、对临床路径的入组率和完成率有明确要求2、对手术麻醉的麻醉医师、手术台、护理人员、复苏室等之比有明确要求3、对急诊的医师、护理人员与结构有明确要求4、对重症医学的医疗资源配备有明确要求5、对抗菌药物合理使用率、门诊住院患者使用率有明确要求6、对中医专业、中医病区床位数、中医病床使用率、中医治疗率等多个指标有明确要求7、对医疗质量与安全监控相关指标有明确要求8、对药师的配比有明确要求◆辅助1、要求对提供临床诊疗指南等知识库2、要求有医疗质量控制和安全管理信息数据库3、要求单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取4、要求抗菌药物使用符合相关规定5、要求甲级病历率达到一定标准,无丙级病案6、要求有缩短平均住院日的具体措施、达到控制目标7、对手术的过程与管理有相应要求8、对麻醉分级授权与知情同意书有相应要求9、要求对各类药品管理和使用应符合相应指标10、特别提出要对抗菌药物临床应用的管理、监测和分析11、完善病历病案管理,使病案信息准确全面.2.2.5护理管理与质量持续改进●间接相关◆统计对护理人力资源的配备有明确要求.2.2.6医院管理●直接相关1、要求医院有HIS、HRP、DSS、CIS 、EMR、LIS、CP、预约挂号等系统2、医院信息系统需符合国家医疗管理相关规范、实现信息共享和信息交换3、信息系统需要实现权限分级管理,符合安全保护等级要求●间接相关◆统计要求各级各类卫生技术人员配比合理2.3评分办法●评分表述方式〔一〕评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式.Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目.判定原则是要达到"Ｂ-良好"档者,必须先符合"Ｃ-合格"档的要求,要到"Ａ-优秀",必须先符合"Ｂ-良好"档的要求.〔二〕标准条款的性质结果评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理,Ｐ即plan,Ｄ即do,Ｃ即check,Ａ即action,通过质量管理计划的制订与组织实现的过程,实现医疗质量和安全的持续改进.由于标准条款的性质不同,结果表达如表 2.标准条款的性质结果评分结果第一章至第六章评分结果3总结3.1《细则》的主要关注点一、强调医疗质量和医疗安全,有三个章节都关注的是质量和安全,包括第三章的患者安全；第四章的医疗质量安全管理和持续改进；第五章的护理质量安全管理和质量改进,内容占整个细则的近80%.二、强调医院信息化的重要性：《细则》中在很多业务环节都提到了要有相应信息系统做支撑,如预约挂号、病人建档、抗菌药物管理、临床路径、病案病历、检验检查.同时在第六章还单独用一节"信息与图书管理"来描述医院如何从组织、规划、建设内容、安全、系统管理、经费、人员培训等方面实现开展和实施医院信息化工作.三、不鼓励超规模扩张：在第一轮评审中医院突击迎评、病历造假严重现象,对病床数与设备等硬件卡得较严导致医院热衷于规模扩张,建设新大楼增加病床规模,争相购买医疗设备,竞相上新技术、新项目,搞军备竞赛.新的《细则》要求医院以适度规模发展,注重内涵建设,不再鼓励医院超规模扩张.四、依法管理、科学管理、规范管理,主要包括：1、科室设置、服务项目、人员执业资格、操作规范等应符合相关规定；2、手术与介入资格授权制度必须满足相关要求；3、应用诊疗指南和诊疗常规指导临床诊疗工作；4 、应用临床路径规范临床诊疗行为；5、实施单病种质量指标管理与监控临床诊疗质量.五、把坚持医院公益性放在十分重要的地位,比如,参加突发公共事件紧急医疗救援、对口支援等,如未达合格要求,将在评审被一票否决.六、注重患者服务,提高患者满意度:比如,在医院服务一章中,增加了开展预约诊疗服务；优化门诊流程,根据门诊就诊患者流量调配医疗资源,减少就医等待；加强急诊绿色通道管理,与时救治急危重症患者；改善住院、转诊、转科服务流程,加强转诊、转科患者的交接管理,为患者提供连续医疗服务,加强出院患者的健康教育和随访预约管理；完善医疗保险服务管理,减少患者医药费用预付,强化参保患者知情同意；维护患者的合法权益；加强投诉管理.七、在护理人力资源管理上,过去强调医护比、护床比,这实际上是以固定资产和编制为标准配备护理人力.《细则》则是强调护患比,着重于考核每名护士负责的患者数量,以患者的实际需求能否被满足为核心去配置护理人力,要求以临床护理工作量为基础,根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实际弹性调配,这也将促使护理人力资源的使用效率得到极大的提升.八、过去对科研成果的评价更多的是看重数量,而《细则》更注重科研效率,以每百张开放床位完成的论文数、科研课题和获得科研基金额度来衡量医院的科研成果,医院的科研要更好地为临床服务,围绕患者需求开展科研工作,而不要将过多精力放在只有极少数疑难患者受益的领域.九、强调基础质量管理：在推动医疗质量安全的持续改进方面,《细则》要求医院与科室都要建立健全质量与安全监控机制,与时发现缺陷与潜在的问题.比如,在医疗技术管理上强调分级分类管理,对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价,与时发现并降低医疗技术风险.对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实际授权制,定期进行技术能力与质量纯净的评估.十、加大日常评价比重：《细则》设置了医院运行、抗菌药物使用、院感管控、单病种质控、传染病控制日常统计学评价指标,引导医院管理者重视收集医院日常信息,对数据进行统计学分析,从中判断出医院的运行状态,实现精细化管理,同时卫生行政管理者也可根据这些指标来衡量医院管理水平的高低.在新一轮的医院评审开始阶段,日常评价的比重将不低于总分的30%,随着日常评价的逐步规范和常态化,日常评价的比重还会进一步提高.医院将不用像从前那样突击迎评,只要在评时扎扎实实地做好每一项工作,在最后的医院评审中就可以轻松得到高分.3.2《细则》要求医院建设的信息系统3.3《细则》反映出的信息化几大热点在整个《细则》有关信息系统的内容中,主要有以下几大热点：3.3.1抗菌药物管理系统抗菌药物的管理和使用时《细则》的非常关注和重视的内容,"抗菌药物"在细则中出现了137次,从国内医疗现状触发结合最近出台的《抗菌药物临床应用管理办法〔征求意见稿〕》,可见卫生部对抗菌药物管理是多么的重视.同时在《细则》中有多次提到需要实行抗菌药物管理,利用信息化手段实现抗菌药物管理,如"4．20．6．1有抗菌药物合理使用的管理组织,有管理制度."中的A类指标"1．有信息化管理措施,提高管理效率和成效."3.3.2临床路径管理系统临床路径和单病种管理也是本次细则的另一个重要的内容,"临床路径"在细则中工出现了59次,其中第四章的第4节"临床路径与单病种质量管理与持续改进"全是关于临床路径和单病种的指标.其中也多次提了需要信息化手段支持临床路径管理如"1．2．3．1A3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理."3.3.3其他系统除了以上内容,《细则》还比较关注的与信息系统有关的内容有:●合理用药与处方点评系统●检验管理系统与影像管理系统●电子病历与质量控制●预约与一卡通●LIS●PACS●决策支持系统●血库管理系统小结：从《细则》中关于信息化的内容来看,符合《细则》的质量和安全要求是三级综合医院评审的核心内容的要求,同时也体现出病人服务在三级综合医院评审中贯穿始终.附录1：与信息系统直接相关的指标附录2：与信息系统间接相关的指标可以利用信息系统得出统计数据的指标第二章：医院服务第四章：医疗质量安全管理与持续改进第五章：护理管理与质量持续改进第六章：医院管理利用信息化可以辅助医院提高通过概率的指标第一章：坚持医院公益性第二章：医院服务第三章：患者安全第四章：医疗质量安全管理与持续改进。
三级综合医院评审标准实施细则版解读
发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知 （卫医管发〔2011〕33号）】
• 2011年12月卫生部医管司正式发布了【关于印发
《三级综合医院评审标准（2011年版）》实施细则
卫生部医管司
医院评审标准起草思路
• 本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。 • 第一章至第六章共67节342条636款标准，用
式（如：制度修订）
卫生部医管司
医院评审标准起草思路
• 每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行判
断，采用五档的方式表达评审结果
• A-优秀：持续改进后有成效 • B-良好：有监管、检查结果 • C-合格：能有效执行 • D-不合格：仅有制度、规章、流程 • E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功
• 3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制
度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目 核对患者身份，确保对正确的患者实施正确 的操作。
• 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制
度与流程。
• 3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流
程。
• 3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件
项目 类别
第一章至第六章标准条款
C级 或5分
B级 或7分
A级 或10分
其中：50条核心条目
C级 或5分
B级 或7分
A级 或10分
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0%
各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。
卫生部医管司
要应对的主要突发事件及应对策略。
三甲医院评审实施细则
三甲医院评审实施细则一、评审对象和范围评审对象为符合国家相关法律法规的医疗机构，并且已获得三级医院资质的医院。
评审范围包括医院的医疗服务、管理水平、科学研究能力、人员素质等方面的综合水平。
二、评审内容1.医疗服务质量评估：评估医院的临床诊疗水平、医疗器械设备的使用情况、医疗技术人员的素质和技术水平等。
2.管理水平评估：评估医院的行政管理、人力资源管理、信息化管理、质量管理等方面的综合水平。
3.科研能力评估：评估医院的科学研究水平、科研成果转化情况、科研团队的建设情况等。
4.人员素质评估：评估医院的医务人员的科研能力、专业水平、人文关怀能力等。
三、评审方法1.文件资料审查：评审组对医院的相关文件资料进行审查，如医院的发展规划、医疗质量管理文件、科研项目申请和结题报告等。
2.现场检查：评审组对医院进行实地走访和现场检查，深入了解医院的实际情况，如听取医护人员的意见和医院的患者满意度调查结果等。
3.专家评审：邀请相关领域的专家组成评审专家组，对医院进行评审，并提出评审报告。
四、评审周期和周期评审周期：一般为三年一轮评审。
评审结果：将评审结果分为合格和不合格两种情况，对合格的医院给予表彰和奖励，对不合格的医院给予整改要求，并在一定时间内进行复评。
五、评审结果的应用1.医院评审结果应及时向社会公布，供患者和社会公众参考选择就医。
2.评审结果应对医院及时反馈，并根据不同情况给予相应的奖惩措施。
3.评审结果应作为医院绩效考核的重要依据。
六、评审费用和评审组成员1.评审费用由评审机构承担，评审机构可以收取一定的评审服务费用。
2.评审组成员由评审机构组织，包括评审专家和评审人员等，应保证评审组成员具备相关专业能力和丰富的实践经验。
七、评审机构的选择和监督评审机构应具备相关资质，并经过监管部门的认可，确保评审的公正和客观性。
评审机构的评审工作应接受监督，监督部门可以对评审过程进行抽查和现场监督检查。
以上是针对三甲医院评审的实施细则，通过规范评审的内容、方法和结果应用，可以更好地促进医院的提升和发展，提供优质的医疗服务。
三级医院评审标准实施细则
医院设备管理
设备采购
医院应制定设备采购计划，根据临床需求购置先进的医疗设备。
设备维护
医院应建立设备维护管理制度，定期对设备进行维护和保养，确保 设备正常运行。
设备更新
医院应及时更新老旧设备，提高诊疗质量和效率。
医院信息化水平
信息系统建设
医院应建立完善的信息系统，实现医疗信息共享和管理。
信息化应用
三级医院评审标准实 施细则
• 评审标准概述 • 医院管理 • 医疗服务质量 • 医疗技术水平 • 医院设施设备 • 医院环境与卫生 • 医疗团队建设
目录
Part
01
评审标准概述
评审目的和意义
提升医院服务质量
促进医院可持续发展
通过评审，促使医院不断完善内部管 理和医疗服务流程，提高医疗质量和 安全水平。
人才引进
制定并实施人才引进计划， 吸引高素质医疗和管理人 才加入医院。
Part
03
医疗服务质量
医疗服务流程
01
02
03
优化诊疗流程
通过信息化手段，提高诊 疗流程的效率和准确性， 减少患者等待时间。
完善预约挂号系统
提供多种预约挂号方式， 方便患者提前安排就诊时 间。
加强医技科室服务
提高医技科室的工作效率， 确保检查和检验结果的及 时性和准确性。
医院卫生间应保持清洁卫生，提供洗手液、卫生纸等基本用品，
并定期消毒。
医院感染控制
消毒灭菌
医院应采用适当的消毒灭菌方法，确保医疗器械、物品和环境无 菌。
隔离措施
针对感染性疾病患者，医院应采取必要的隔离措施，防止交叉感染。
员工健康管理
医院应定期对员工进行健康检查，确保员工无传染病等健康问题。
三级医院评审细则(内外科分开)最详细讲解
三级医院评审是一个持续的过程，通 过定期评审和反馈，推动医疗行业不 断改进和发展。
促进医院管理规范化
评审标准为医院管理提供了规范和指 南，有助于医院实现科学化管理，提 升运营效率。
评审标准概述
医疗质量安全核心制度
评审标准要求医院建立健全医疗质量 安全核心制度，确保医疗质量和患者 安全。
医疗服务能力与水平
整改合格后，评审机构对医院进行复审， 根据评审结果给出结论，包括是否通过评 审、是否给予推荐等。
注意事项
积极配合评审
医院要积极配合评审专家的工作，提供必 要的支持和协助，确保评审工作的顺利进
行。
A 确保资料真实
医院在申请和评审过程中要确保所 提供的资料真实、准确、完整，不
得弄虚作假。
B
C
D
持续改进
医院要将评审工作作为提升自身实力的契 机，持续改进医疗质量和服务水平，为患 者提供更好的医疗服务。
重视整改工作
针对评审中发现的问题，医院要认真制定 整改措施并落实整改，不断提高医疗质量 和服务水平。
评审结果与持续改进
05
评审结果运用
评级与排名
根据评审结果，对医院进行评级和排名，以供患 者参考。
激励与惩罚
医疗质量
医院应建立完善的医疗质量管理 体系，确保医疗过程符合相关法 律法规和标准，减少医疗差错和
事故的发生。
患者安全
医院应采取有效措施保障患者安全， 包括减少院内感染、防止患者跌倒、 保障患者隐私等。
病历管理
医院应建立规范的病历管理制度， 确保病历资料完整、准确、易于检 索，为患者提供便捷的医疗服务。
对于表现优秀的医院，给予奖励和激励，对于表 现不佳的医院，采取相应的整改措施。
三甲评审细则解读
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点1． 1． 1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
【Ｃ】2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于 1.15∶1。
3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥ 50%。
5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并3．平均住院日≤ 12天。
4．保持适宜的床位使用率≤93%。
5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
1． 1． 2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。
1．1．2．1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。
【Ｃ】1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
3．重症医学床位数占医院总床位的2%～ 5% 。
4．医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并5% ～ 8%，符合重症收治标重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的准的患者≥80%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1． 1． 3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
1．1．3．1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
【Ｃ】1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。
三级医院评审标准实施细则解读PPT
• 凡事都应有责任部门、责任者、强调部门之间的 协调与协作 ，安全质量管理重在从体制、机制、 系统上找问题。
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5. 突出质量管理 、患者安全 • 质量管理章节占三分之二以上；
• 十大患者安全目标独立成章； • 鼓励不良事件的无责报告
（ 33/333 ）
• 其中48项核心条款 c级
甲等医院 ≥100% 乙等医院 ≥100%
B级 ≥70% ≥60%
A级 ≥20% ≥10%
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医院评审标准设计
1. 突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容 • 坚持公益性 • 建立服务体系 • 加强运行管理 • 加强内部管理 • 基本用药 • 应急管理 • 实施对口资源 • 住院医师规范化培训 • 调动医务人员积极性
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第一章至第六章各章节条款分布
章
第一章 坚持医院公益性
节
6
条
31
核心条款
(★)
4
第二章 医院服务
8
33
5
第三章 患者安全
10
25
4
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 19
132
27
第五章 护理管理与质量持续改进
5
30
2
第六章 医院管理
11
60
6
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细则的项目分类
• 基本标准 适用于所有三级医院 • 核心条款 为保持医院的医疗质量和患者安
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2. 突出依法执业 ，规范医疗 • 机构准入 • 人员准入 • 技术准入 • 装备准入 • 各专业的相关诊疗规范
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3. 体现相关的法律 、法规 、规章和规范 • 改善服务质量 • 院务公开 • 财务管理 • 信息化建设
《三级医院评审标准实施细则》解读
《三级医院评审标准实施细则》解读随着医疗卫生体制改革的深入推进，医院评审工作逐步成为提升医疗服务质量的关键环节。
三级医院作为医疗卫生服务体系的重要组成部分，其评审标准实施细则对于规范医院管理、提升医疗质量具有重要意义。
本文将对《三级医院评审标准实施细则》进行简要介绍，并通过关键词搜索与整理，深入解读细则的核心内容。
三级医院评审标准是依据医疗卫生体制改革要求，对三级医院的专业技术水平、管理水平、服务质量等进行全面评估的标准化操作程序。
其目的在于推动医院加强自身建设，提高医疗服务和管理水平，为患者提供优质、高效的医疗卫生服务。
实施细则则是为确保评审标准的有效贯彻与执行，对其各项指标进行详细说明和操作规范。
《三级医院评审标准实施细则》适用于全国各级卫生行政部门对三级医院进行评审，同时鼓励其他各级医院参照执行。
细则包括医院管理、医疗质量与安全、护理质量、服务质量、教学与科研、财务管理等多个方面，共分为十章，每章包含若干项具体指标。
评审标准分为三个等级，即优秀、良好和合格。
每个等级对应的评价原则如下：优秀：医院在各项指标中表现突出，多数指标达到国内领先水平，医院管理、医疗质量等方面形成一定特色与优势。
良好：医院在各项指标中表现稳定，达到国内平均水平，医院管理、医疗质量等方面无明显短板。
合格：医院在各项指标中基本达标，但个别指标存在不足，需加以改进。
细则中对各项指标进行了详细说明和规范。
例如，在医疗质量与安全方面，要求医院建立健全医疗质量管理体系，严格执行医疗核心制度，加强医疗技术管理，提高合理用药水平等。
同时，细则还强调了医院管理与服务的持续改进，要求医院患者体验，加强信息公开与沟通，提高患者满意度。
《三级医院评审标准实施细则》具有以下优点：内容全面：细则涵盖了医院管理、医疗质量、护理质量、服务质量、教学与科研、财务管理等多个方面，有利于全面评估医院的综合实力。
操作规范：细则对各项指标进行了详细说明和规范，提高了评审工作的可操作性。
三甲评审实施细则5.4.6.1
护理安全工作制度
9、定期检查病区各项设施的安全性，对科室水、 电、暖加强管理，如有损坏及时维修；注意病区治 安、防火、防盗等。 10、严格执行手卫生和各项消毒隔离措施，防 止院内感染发生。 11、各级护理人员必须持证上岗．未取得资格证 书的护士不能独立值班。
一、条款5.4.6.1
有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应 急预案及演练
护理安全工作制度
4、准确评估患者安全高危因素并及时采取措施， 防范不良事件的发生。 5、全院统一使用各项警示标识，如药物过敏、防 跌倒、防压疮、防脱管等，标识牌醒目清晰、规范。 6、制定重点护理环节的流程、预案及护理措施， 定期组织培训，达到人人掌握。
护理安全工作制度
7、定期对护理用具、仪器、设备等进行安全检 查，发现安全隐患者及时上报，督促维修并做好记 录。 8、各类药品分类放臵、标签清晰；毒麻药品专 人、专柜加锁保管；急救药品齐全，抢救器材做到 四定（定品种数量、定专人管理、定期消毒灭菌、 定位放臵）三及时（及时检查、及时维修、及时补 充），保持备用状态。
文字 手术期管理、安全管理等） 的应急预案以及护士参加培训与演练记录
一、条款5.4.6.1
有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应 急预案及演练
文字 资料
2、护理人员配制化疗药、锐器管理、为隔 离患者实施治疗与护理时预防措施 3、科室重点环节应急管理，紧急意外情况 应急预案质量持续改进记录
护理安全工作制度
1、科室成立护理质量安全管理小组，职责明确， 定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施 及时处理。 2、严格执行交接班制度、查对制度、分级护理 制度和技术操作规程，防止差错事故发生。 3、实施前瞻性管理，营造先进的护理安全文化， 定期组织安全知识培训，强化安全意识，规范护理 行为。
三级甲等医院评审细则
三级甲等医院评审细则三级甲等医院（简称“三甲医院”），是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。
三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。
是中国内地对医院实行“三级六等”的划分等级中最高的一级。
考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率，民营医院也可以参与等级评定。
三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。
甲等：按分等评分标准获得超过900分为甲等。
中文名：三级甲等医院简称：三甲医院类别：医院等级之一三级医院标准：病床数在501张以上、面向多地区甲等标准：按分等评分标准获得超过900分三级甲等医院评审细则 (1)基本资质 (4)基本条件 (4)配备要求 (4)评审标准 (5)一、医院功能与任务(50分) (6)二、科室设置(30分) (6)三、人员配备(30 分) (7)四、医院管理(140分) (7)五、医疗管理与技术水平(480分) (9)六、教学、科研管理与水平(105分) (12)七、思想政治工作与医德医风建设(65分) (13)八、统计指标(100分) (13)基本资质基本条件三级甲等医院标识三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。
甲等：按千分制，分等评分标准获得超过900分为甲等。
[1]具体条件如下：1．医院应有正式的病房和一定数量的病床设施。
以实施住院诊疗为主，一般设有相应的门诊部；2．应有基本的医疗设备，设立药剂、检验、放射、手术及消毒供应等医技诊疗部门；3．应有能力对住院病人提供合格与合理的诊疗、护理和基本生活服务；4．应有相应的、系统的人员编配；5．应有相应的工作制度与规章制度；6．应有相应的医院文化。
配备要求床位住院床位总数501张以上。
科室设置(一)临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;(二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。
三甲评审 实施细则解读
► 到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好” 档的要求。 C 合格 B 良好 A 优秀
第一章至第六章获得通过的要求
第一章至第六章标准条款 项目 类别 其中：50条核心条目
C级 或5分
B级 或7分
A级 或10分
C级 或5分
B级 或7分
病人的自我准备情况
图像处理的速度
病人的药物过敏反映
扫描部位 增强扫描 工作量 设备开机时间及 使用率 与CT检查相关科室 的分布
等待时间
与CT检查相关科室的分布情 预约登记的方法 况介绍 CT检查的注意事项及准备 高峰时段
资料
方法
环境
5方面 找出可能原因---鱼骨图 影响Y的因素有哪些呢？ --鱼骨图分析 （因果分析图） 人
梳理全院各类规章制度
循证医学: 制定的依据; ►下发存在形式: 红头文件; ► 标明制订、修订、新订日期（院、科二级）; ► 制度（流程）名称、目录、页数清晰明了; ► 形成系列丛书，各部门、各科室均配备; ► 重点制度、流程分别印制小手册下发，人手 一册;
►
预 案
共涉及：56处 ► 类别：院、科两级预案 ► 内容： 制定预案：组织管理、人员技术、设备、后勤、通讯 一个环节都要落实到具体的人 培训、演练： 问题、分析：归因分析：对演练的结果进行因果分析 持续改进：
病人诊断不明
手工处方 沟通 药品缺货
检验材料 按批购买
病人知识
病人秩序 高峰时间段 收费划价地点分离
电脑故障 软件 特殊检查
流失率↑
药价高 材料
设备
环境
分析
医师
医师的在岗人数 医师的操作水平 医师的读片出报告的 速度 扫描流程介绍
三级医院评审细则解读
第三章患者安全
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
第五章护理管理与质量持续改进
读书的好处
1、行万里路，读万卷书。
2、书山有路勤为径,学海无涯苦作舟.
3、读书破万卷，下笔如有神。
4、我所学到的任何有价值的知识都是由自学中得来的。
——达尔文
5、少壮不努力，老大徒悲伤.
6、黑发不知勤学早，白首方悔读书迟。
——颜真卿
7、宝剑锋从磨砺出,梅花香自苦寒来。
8、读书要三到：心到、眼到、口到
9、玉不琢、不成器,人不学、不知义.
10、一日无书,百事荒废。
-—陈寿
11、书是人类进步的阶梯。
12、一日不读口生,一日不写手生。
13、我扑在书上,就像饥饿的人扑在面包上。
——高尔基
14、书到用时方恨少、事非经过不知难。
—-陆游
15、读一本好书，就如同和一个高尚的人在交谈—-歌德
16、读一切好书，就是和许多高尚的人谈话.——笛卡儿
17、学习永远不晚。
——高尔基
18、少而好学，如日出之阳;壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。
——刘向
19、学而不思则惘,思而不学则殆。
——孔子
20、读书给人以快乐、给人以光彩、给人以才干。
——培根。
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内容
第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章
坚持医院公益性(新增) 医院服务 医院安全 医疗质量管理与持续改进 护理质量管理与持续改进(新增) 医院管理 医院服务能力评价(新增) 医院日常统计学评价指标(新增)
第一章至第七章各章节的条款分布
结果判定的依据
► 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“ Ｃ-合格”档的要求，
实施细则内容解读
读懂标准
► 标准之间的内在逻辑关系
贯穿于始终理念： PDCA
全面质量管理的基本工具：PDCA 循环（戴明环）
我们要实施一项质量管理就要首先制定 一项详细的计划，然后根据计划实施，在 实施过程中不断检查，发现问题进行相应 的处理然后对计划继续修改。照此反复进 行。一个循环解决了一部分问题，尚未解ห้องสมุดไป่ตู้决的问题，进入下一次循环。
一、投诉管理(投诉流程）
【落实点】
► 实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患 者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人；（★）
► 公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电
话，建立健全投诉档案及流程；
► 根据患者和员工的投诉，持续改进服务质量；
► 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训 ；
否变动？ ► 是什么原因引起工作或服务延误，如何减少或
消除？
► 目前流程中的“瓶颈”有哪些？
它们是如何发生的？发生的时间和地点？
► 完成各项服务营运程序所花费的平均时间是多 少？其变异程度（标准差）有多大？
► 是否存在存在时间、材料或步骤的浪费？
质量控制图
控制图是把数理统计学原理应用于质量管理，反 映医疗过程中质量的中心趋势与离散的变化，以 便及时发现超限的异常状态，从而起到质量控制 作用。
PDCA循环
处理 Action
计划 Plan
检查 Check
实施 Do
PDCA循环螺旋式上升
—追求的管理理念 不 断 PDCA 改 进
PDCA
再新目标 再 改 进
PDCA
新目标 改 进
原有水平
标准的重点与难点内容 （如何准备）
P DCA
计划 执行
重点1
检查 再执行
重点2
问题 原因
重点1：计划（P）→执行(D)
二、就诊环境管理
【落实点】 ► 保安引导、咨询服务； ► 环境清洁、舒适、安全； ► 执行《无烟医疗机构标准（试行）》； ► 落实创建“平安医院”九点要求；
第三章 患者安全
强调： 患者安全十大目标、确保患者安全
❖ 与物业相关的1条核心标准（★）
3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度 ”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对 患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作 。
► 计划（P）： 法律法规、规章制度、岗位职责、 操作流程、实施方案、预案等。
梳理物业项目部各类规章制度
► 法律法规: 《物业管理条例》《物权法》《
保安服务管理条例》《物业承接查验办法》《民法 通则》《合同法》《消费者权益保护法》《治安管 理处罚条例》《医疗废物管理条例》
►公司及医院下发文件: 红头文件 ► 标明制订、修订、新订日期; ► 制度（流程）名称、目录、页数清晰明了; ► 形成系列丛书，各部门均配备; ► 重点制度、流程分别印制小手册下发，人手
三甲复审 实施细则解读
讲授：饶慧兰总监
2015年11月3号
提要
► 医院评审的概念 ► 实施细则内容解读 ► 评审方法与流程
医院评审概念
概念 ：是指医院根据医疗机构基本标准和医 院等级评审标准，开展自我评价, 持续改进医 院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别功 能任务达成情况进行评价，以确定医院等级 的过程。
一、严格执行查对制度，准确识别患 者身份
【落实点】 ►对患者施行唯一标识（医保卡、新农合卡、身份证、病 历号）管理 ► ★严格执行查对制度，应同时使用2种方法核对患者 实施有创诊疗活动前，实施者亲自对患者或家属告知
一册;
预案
► 内容： 制定预案：组织管理、人员技术、设备、通讯
每一个环节都要落实到具体的人 培训、演练： 问题、分析：归因分析：对演练的结果进行因果分析 持续改进：
主要问题
► 规章制度缺失、不健全； ► 规章制度未有修订、更新； ► 部门未有相应规章制度； ► 只有规章制度没有相关工作流程；
► 培训： 计划——记录——时间、地点、参加人员(签 到)——内容——考核——结果记载
问题（结果）来寻找原因，然后有针对性采取措施，解决质 量问题的方法。 ► 探讨一个问题产生的原因要从主要原因到原因，从大到小， 从粗到细，寻根究底，直至能具体采取措施为止。
原因4：设备
原因3：财力
原原因因2：2环：境环境
主鱼骨
原因1：人力
质量结果
绘制因果分析图时注意事项
1、原因分析应当细到能采取措施为止。 2、主要原因又包括许多具体原因，因此，必须层
► 检查、督导：记录、发现问题； ► 评价：指标体系；
→
► 分析: 怎样分析原因？ ► 制定措施： ► 反馈与再执行（如何落实）：责任部门、责
任人等。
分析问题的基本工具
因果分析图 流程图 控制图
因果分析图
► 因果分析图（简称因果图），又称为鱼骨图（Fishbone）。 ► 因果图是一种由结果找原因的方法，即根据反映出来的质量
层深入，找到具体关键环节。 3、画出因果分析图，找出主要原因后，再定出措
施去解决
流程图
流程图：
1、通过图示的方法表示物业项目各项工作程序以及 具体服务的完整过程；
2、寻问题或找不足；
如何优化流程：
► 某些操作能否被省略或合并？ ► 某些操作能否由其他人员执行（在有适当的培
训前提下）？ ► 操作地点、操作人员、设备或其他资源能
► 到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好” 档的要求。
C 合格
B 良好
A 优秀
第一章至第六章获得通过的要求
各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。
第一章 坚持医院公益性
► 与物业相关的核心条款1条（★）
1．4．3．2 编制各类应急预案。
第二章 医院服务
强调
►突出各种服务流程的科学设计与优化
► 考核： 标准、办法、记录； ► 演练：培训、演练、分析、整改；
► 执行（D）：记录；
各项工作开展原始记录不全 ➢ 无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅 ➢ 记录不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事
项、缺内容； ➢ 记录不符合要求，该记的未记； ➢ 记录差错，与实际情况不符合；
检查（c）→再执行（A）