麻醉科三甲评审标准实施细则

麻醉效果评定分级规范与流程

麻醉效果评定的规范与流程一、组织管理1、由麻醉科医疗质量与安全控制小组为麻醉科麻醉效果评定小组，负责对本科室麻醉效果工作进行定期评定，每月一次，并形成书目材料交医务科，内容有分析、评价、总结及改进措施。

2、医务科，医疗质量督查办定期对麻醉效果工作进行不定期检查、督导，并进行总结分析，对存在的问题督促整改。

二、麻醉评级标准（一）、全麻效果评级标准Ⅰ级：1、麻醉诱导平稳、无躁动、无呛咳及血液动力学的变化，插管顺利无损伤。

2、麻醉维持期深浅适度，既无明显的应急反应，又无呼吸循环的抑制，肌松良好，为手术提供良好的条件。

3、麻醉结束，苏醒期平稳，既没有过早或过迟苏醒，呼吸和循环各项监测正常，肌松恢复良好，拔管恰当，无不良反应。

4、无并发症。

Ⅱ级：1、麻醉诱导时稍有呛咳和血液动力学的改变。

2、麻醉维持期深度掌握不够熟练，血液动力学有改变，肌松尚可，配合手术欠理想。

3、麻醉结实缝皮时病人略由躁动，血压和呼吸稍有不平稳。

4、难以防止的轻度并发症。

Ⅲ级：1、麻醉诱导经过不平稳，插管有呛咳、躁动，血液动力学不稳定，应激反应强烈。

2、麻醉维持期深浅掌握不熟练，致使应激反应激烈，呼吸和循环的抑制或很不稳定，肌松不良，配合手术勉强。

3、麻醉结束，病人苏醒冗长伴有呼吸抑制或缝皮时病人躁动、呛咳；被迫进行拔管，拔管后呼吸恢复欠佳。

4、产生严重并发症。

（二）、椎管内麻醉（硬、腰、骶）效果评级标准Ⅰ级：麻醉完善、无痛、肌松良好、安静，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学保持相对稳定。

Ⅱ级：麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵引痛，需用镇静剂，血流动力学有波动。

（非病情所致）Ⅲ级：麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，呻吟躁动，辅助用药后，情况有改善，但不够理想，勉强完成手术。

Ⅳ级：需该其他麻醉方法，才能完成手术。

（三）、神经阻滞效果评级标准（颈丛、臂丛、下肢神经等）Ⅰ级：阻滞范围完善，病人无痛、安静，肌松满意，为手术提供良好条件。

麻醉科省级临床重点专科评分标准

麻醉科省级临床重点专科评分标准一、研究与科技创新能力（权重：20%）麻醉科作为临床重点专科，具有较高的研究与科技创新能力，以下为评分细则：1. 科研项目：对科研项目的数量和质量进行评估，包括国家级科研项目、省级科研项目以及其他科研项目。

2. 科研成果：考察麻醉科的科研成果，包括发表的学术论文、专著、科研奖励等。

3. 科研团队：评估麻醉科的科研人员队伍构成和研究方向的多样性以及创新性。

二、临床服务能力（权重：30%）麻醉科应具备高水平的临床服务能力，以下为评分细则：1. 临床规模：考察麻醉科的临床规模，包括门诊、病房床位、手术数量、手术种类等。

2. 临床质量：评估麻醉科的麻醉操作技术、麻醉并发症发生率、手术安全情况等。

3. 专业设备：考察麻醉科的专业设备和仪器的配备情况，包括麻醉机、监护设备、吸入麻醉药物等。

三、师资力量（权重：20%）麻醉科应具备充足的高水平麻醉医师队伍，以下为评分细则：1. 医师资质：考察麻醉科医师的职称、学历、专业资质等。

2. 医师数量：评估麻醉科医师的数量，包括主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师等。

3. 师资结构：考察麻醉科医师队伍的结构构成，包括学科带头人、学科骨干等。

四、学科建设与学术交流（权重：15%）麻醉科应具备良好的学科建设与学术交流平台，以下为评分细则：1. 学术会议：评估麻醉科的学术会议组织和参与情况。

2. 学术交流：考察麻醉科与其他学科的合作和交流程度。

3. 学科建设：评价麻醉科的学科建设情况，包括学科带头人引领、教学资源等。

五、人才培养和继续教育（权重：15%）麻醉科应注重人才培养和医疗技术的不断更新，以下为评分细则：1. 毕业生情况：考察麻醉科的毕业生就业情况及其进一步深造的比例。

2. 继续教育：评估麻醉科医师的继续教育情况，包括参加培训、学术会议等。

3. 临床技术培训：评价麻醉科对临床技术培训的开展情况。

六、管理与质量控制（权重：20%）麻醉科应注重管理和质量控制，以下为评分细则：1. 管理体系：评估麻醉科的管理体系和流程，包括麻醉管理规范、手术安全管理等。

麻醉科三甲评审标准实施细则

七、麻醉管理与持续改进4.7.2实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。

4.7.1.4手术麻醉人员配置合理。

【B 1符合“C ”并1. 麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。

2. 护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。

【A 1符合“ B”，并1. 麻醉医师人数与手术台比例 > 2 ： 1。

2. 手术室护士人数与手术台比例〉2.5 ： 1。

3. 每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。

【B 】一1.麻醉科主任任职资格复印件【B 】一2.护士长任职资格复印件4.7.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。

【C 11. 有患者麻醉前病情评估制度，内容包括： (1) 明确患者麻醉前病情评估的重点范围。

(2) 手术风险评估。

(3) 术前麻醉准备。

(4) 对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。

2. 有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。

【B 1符合“C ”并职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。

【C 】一1.麻醉科麻醉前病情评估制度【C 】一1.1评估内容及流程[C ] 一 1.2手术风险评估表【C 】一1.3手术麻醉前准备程序【C 】一 1.4术前访视记录表【C 】一 1.5术后随访记录表【C 】一1.6麻醉计划书【C 】一2.1术前讨论制度【C 】一2.2新技术、新项目准入制度【C 】一2.3麻醉前疑难病例讨论记录【A 】符合“ B”，并评估与讨论的病历记录完整性100%4.722由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。

【C】1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。

2.麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。

3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。

麻醉科三甲标准阐述

件与技术。 4、规范进行各专科手术，包含小儿及老年病人麻醉处理。 5、危重、疑难病人（休克、创伤、脏器功效不全等）麻醉处理。 6、规范进行气管内插管术，支气管内插管术（单腔及双腔导管）。 7、具备围术期体温调控、控制性降压、体外循环条件和技能。 8、深静脉穿刺及动脉穿刺置管技术。 9、麻醉恢复室（RR）床位数与手术台数百分比到达1：4～6。 10、术后镇痛、无痛分娩、无痛有创或无创性诊疗检验条件和技能。 11、设置麻醉科疼痛门诊，从事慢性疼痛诊疗工作，能开展神经及神经节阻滞
• 5、必备项目缺乏可用“可选”项目代替。 • 6、所开展项目不包含请院外教授完成或指导下完成项目。 • 7、每年最少独立完成5例以上
麻醉科三甲标准阐述
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五、答疑
？
！
麻醉科三甲标准阐述
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麻醉科三甲标准阐述
端午节高！
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2、呼吸功效监测（含呼吸力学）。 3、血气和水、血电解质、酸碱分析、凝血等
监测条件与技能。
麻醉科三甲标准阐述
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4、麻醉恢复室（RR）床位数与手术台百分比到达1:2～4。
5、设置麻醉科重症监测治疗病房（AICU），其床位占手术科室床位1%～4%。
6、全麻和阻滞麻醉总数整年不低于10000例。
麻醉科三甲标准阐述
麻醉科三甲标准阐述
第1页
提要
一、概述二、普通科室三、重点科室四、评审细则五、答疑
麻醉科三甲标准阐述
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一、概述
• 江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）技术标准（版）
麻醉科三甲标准阐述
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1、三级综合医院临床科室技术标准 2、三级综合医院医技科室技术标准
• 重点科室应同时到达普通科室标准

三级综合医院麻醉科评审标准考评办法

【Ａ】符合“Ｂ”，并
麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。
【现场核查】抽取一定时间段手术病例50例（其中实施全身麻醉、硬膜外阻滞等麻醉方式分别占一定比例），通过麻醉记录单核对麻醉医师资格分级授权管理情况，无一例超权限操作情况。
4．7．1．2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。
【Ｃ】
2.从职能部门的检查记录中抽取1各事例作为案例，评价职能部门的检查、反馈及改进措施是否按要求执行，整改是否有效。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。2．麻醉单及相关记录真实、准确完整，符合规范，合格率100%。
【现场核查】抽取手术病例20份，
1.抽查病历中的手术安全核查记录单，麻醉师参与率100％；
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。
【跟踪核实】从职能部门或科室的检查记录中，随机抽取1个检查所发现的问题，追踪职能部门组织科室进行专题讨论的记录，并根据讨论所提出的整改意见进行整改，评价整改的效果，整改有效率100%
【Ａ】符合“Ｂ”，并。
4．7．1．4
手术麻醉人员配置合理。
【Ｃ】
1．人员配置合理，基本满足临床需要。
2．有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.医院制订的麻醉科各岗位职责。
2在岗麻醉医师一览表（含学历、执业资格、技术职称和从事专业年限）
3.统计一个月的手术麻醉台数，按照当月麻醉科安排表，计算麻醉医师与手术台次比例，符合相关要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。
【现场核查】

麻醉科三甲评审准则实施要求

麻醉科三甲评审准则实
施要求
集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-
七、麻醉管理与持续改进
由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。

【C】
1.由科主任、护士长与具备资质
的人员组成质量与安全管理小
组，负责科室质量与安全管理。

2.有完善的规章制度、岗位职
责、诊疗规范、操作常规。

3.有质量与安全管理小组工作职
责、工作计划和工作记录。

【C】1.1科室质量与安全管理小组
【C】1.2科室质量与安全管理小组成员
分工
【C】1.3麻醉科质量与安全管理制度
【C】2.1麻醉科规章制度
【C】2.2麻醉人员岗位职责
【C】2.3麻醉科诊疗规范
【C】2.4麻醉科技术操作常规
【C】2.5电除颤操作流程
【C】2.6气管插管全身麻醉操作流程
【C】2.7硬要联合神经阻滞麻醉操作流
程
【C】2.8病人心电监护操作流程
【C】2.9硬膜外麻醉操作规范及扣分标
准
【C】2.10外妇科手术刷手、穿手术衣
规范及扣分标准
【C】3.1科室质量与安全管理小组岗位
职责
【C】3.2科室质量与安全管理小组工作
计划
【C】3.3科室质量与安全管理小组工作
会议记录
【C】关于成立医院质量管理委员会的通
知
【C】关于进一步加强医疗质量与医疗安全
管理工作的通知
【C】于下发《医疗质量与安全管理持续改
进实施方案》的通知
【C】关于调整医疗质量与安全管理委员会
组成人员及明确其职责的通知。

三甲医院麻醉科医疗质量评价标准中华医学会参考

中华医学会麻醉学分会“关于卫生部三级甲等医院评审”中麻醉科医疗质量评价标准的参考草案为加强三级医院麻醉科医疗质量管理，科学、客观、准确地评价医院麻醉科的医疗质量与管理水平，指导医院麻醉科坚持“以患者为中心”，牢固树立为人民服务的宗旨，把持续改进医疗质量和保障患者安全作为麻醉科工作的核心内容，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求。

根据卫生管理法律、法规及规章的有关规定，在中华医学麻醉分会指导下制定并将《三级综合医院麻醉科医疗质量评价标准》（简称《标准》）列入建设管理规范，《标准》主要针对三级医院麻醉科，二级医院麻醉科可参照执行，据此可对医院麻醉科医疗质量进行指导、评价、检查和监督。

《标准》涵盖科室设置与功能、人员配备、诊疗技术、科室管理及教育、科研等五个方面。

现叙述如下：一、组织结构与功能结构管理是过程管理的重要基础，规范医院麻醉科的组织结构是从整体上保障与提高医疗质量的重要前提。

国家卫生部在1989年发布【89】第12号文件，明确麻醉科的工作内涵应包括临床麻醉、急救、心肺脑复苏、重症监测治疗和疼痛的研究与诊疗。

卫生部27号文件，又将麻醉科确认为医院的一级诊疗科目，代码“26”。

这不仅是麻醉科开展业务工作的依据，更是医院麻醉科与临床各科特别是手术科室之间形成相互支撑、良性循环发展势态的重要保证。

麻醉科组织结构及其要求如下：（一）建科指标要求1．成立麻醉科（1）凡开展手术治疗的二级以上医院均应成立麻醉科；（2）麻醉科是医院的一级临床科室，有医院相应的建科文件；（3）三级及有条件的二级甲等医院麻醉科均应在临床麻醉的基础上开展急救与重症监测治疗以及疼痛诊疗工作（二）临床麻醉指标要求1.手术室内和手术室外麻醉能规范进行手术室内和手术室外麻醉，有规范及各种规章制度2.麻醉前检查、评估与准备（1）麻醉前检查、评估与准备；（2）必需具备以下三种模式之一：①安排专人按规章进行此项工作；②设立“麻醉前评估中心”执行此项任务；③三甲及部分有条件的医院可先行开设麻醉科门诊，取得经验后推广3.麻醉后恢复室（RR）的建立与管理（1）凡三级医院必须建立麻醉恢复室（RR），尚未建立的医院应有三年建设计划，即三年内必须达标；（2）RR床位与手术台比例一般科室≥1:4，重点科室≥1:2；（3）有RR建设管理规范，并能认真执行4.麻醉医师分级管理制对取得执业医师资格者进行分级管理，按不同分级承担不同的麻醉与监控任务（三）重症监测治疗及麻醉科重症监护病房（室）（AICU）指标要求1.围术期重症监测治疗（1）参与院内外急救及各种突发事件的救治，有抢救记录；（2）能规范进行心肺脑复苏，有抢救会诊记录；（3）常规开展围术期生命机能监测与调控，有开展监测项目及相应记录；（4）常规开展围术期重要器官功能保护与复苏，有课题或论文或项目2.麻醉科重症监护病房（AICU）的建设（1）三甲及具有省级临床重点专科（麻醉科）的三乙医院及部分有条件医院的麻醉科均应建有专科重症监护病房（AICU）；（2）AICU床位数与医院手术科室床位总数之比应≥2%，每床的建筑面积应≥15M2；（3）AICU中最少要配备一个单间病房，面积约为18～25M2；（4）AICU中应力争设立正压和负压隔离病房；（5）有AICU建设管理规范并认真执行（四）疼痛诊疗指标要求1.急性疼痛诊疗（1）配备具有麻醉科医师资质的医师从事此项工作，并具备相应的条件、设施与设备；（2）二级甲等以上医院均需常规开展，有规范及各种规章制度；（3）能规范开展术后镇痛、分娩镇痛（含人流）及创伤或非创伤性诊疗的无痛检查或无痛介入治疗，有常规和诊疗指南2.慢性疼痛诊疗工作（1）三级医院及有条件的二甲医院均应建有麻醉科疼痛诊疗门诊；（2）疼痛门诊建筑面积≥50平方米，建有诊室、治疗室、治疗准备室等；（3）根据需要与条件建立病房，若建病房床位一般≥6张床，每床净使用面积≥4平方米，应设治疗室、办公室、值班室等二、人员配备提高医疗质量，保障患者安全关键是以人为本，人员配备除数量外，应注重质量。

麻醉科三甲妇幼评审

麻醉科三甲妇幼评审
1.制定麻醉计划麻醉计划书入病历。

麻醉计划书制定
2.变更麻醉方案的病例科主任与质控小组每月定期回顾、分析。

3.麻醉效果评定每例麻醉有效果评定，科主任与质控小组每季度对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有感觉措施。

麻醉评定表制定
4.复苏室床位与手术台比不低于1:2.
5.患者复苏室内的监护结果和处理均有记录，转出患者有评价标准（全身麻醉患者Steward评分），评价结果记录在病历中，按照麻醉复苏室患者交接流程规定转入、转出，并记录。

相关记录文书需要完善
6.麻醉医师掌握术后镇痛治疗规范，对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核，评价术后疼痛治疗效果有记录。

完善各类医疗文书
7.麻醉库完善。

《三甲医院评审细则(药库)》

《三甲医院评审细则(药库)》第一篇：三甲医院评审细则（药库）三甲医院评审细则（药库）1.经医院合理遴选的药品有适宜的贮备。

（供应）2.建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。

3.有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。

4.对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。

6.有药品召回管理制度。

第二篇。

三甲医院评审细则目录4.8.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

【c】实行麻醉医师资格分级1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

授权管理，并有明确的制2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设臵与其资格、能力相符。

度。

3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。

4.麻醉医师知晓率100%。

【b】符合“c”，并职能部门对授权情况实施动态管理。

有监督检查、反馈、处理。

【a】符合“b”，并麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。

4.8.1.2对麻醉医师有【c】定期执业能力评价和再1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。

授权制度。

2.麻醉医师均能知晓。

【b】符合“c”，并有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。

【a】符合“b”，并公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。

【c】麻醉医师经过严格的专1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。

业理论和技能培训，完成2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。

跟踪最新指南，继续教育。

3.及时更新心肺复苏流程。

【b】符合“c”，并麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。

【a】符合“b”，并麻醉医师继续教育达标率≥90%。

【c】手术麻醉人员配臵合理。

1.人员配臵合理，基本满足临床需要。

2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。

【b】符合“c”，并1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。

2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。

三甲医院麻醉科医疗质量评价标准（中华医学会参考）

三甲医院麻醉科医疗质量评价标准（中华医学会参考）中华医学会麻醉学分会“关于卫生部三级甲等医院评审”中麻醉科医疗质量评价标准的参考草案为加强三级医院麻醉科医疗质量管理，科学、客观、准确地评价医院麻醉科的医疗质量与管理水平，指导医院麻醉科坚持“以患者为中心”，牢固树立为人民服务的宗旨，把持续改进医疗质量和保障患者安全作为麻醉科工作的核心内容，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求。

根据卫生管理法律、法规及规章的有关规定，在中华医学麻醉分会指导下制定并将《三级综合医院麻醉科医疗质量评价标准》（简称《标准》）列入建设管理规范，《标准》主要针对三级医院麻醉科，二级医院麻醉科可参照执行，据此可对医院麻醉科医疗质量进行指导、评价、检查和监督。

《标准》涵盖科室设置与功能、人员配备、诊疗技术、科室管理及教育、科研等五个方面。

现叙述如下：一、组织结构与功能结构管理是过程管理的重要基础，规范医院麻醉科的组织结构是从整体上保障与提高医疗质量的重要前提。

国家卫生部在1989年发布【89】第12号文件，明确麻醉科的工作内涵应包括临床麻醉、急救、心肺脑复苏、重症监测治疗和疼痛的研究与诊疗。

卫生部27号文件，又将麻醉科确认为医院的一级诊疗科目，代码“26”。

这不仅是麻醉科开展业务工作的依据，更是医院麻醉科与临床各科特别是手术科室之间形成相互支撑、良性循环发展势态的重要保证。

麻醉科组织结构及其要求如下：（一）建科指标要求1．成立麻醉科（1）凡开展手术治疗的二级以上医院均应成立麻醉科；（2）麻醉科是医院的一级临床科室，有医院相应的建科文件；（3）三级及有条件的二级甲等医院麻醉科均应在临床麻醉的基础上开展急救与重症监测治疗以及疼痛诊疗工作（二）临床麻醉指标要求1.手术室内和手术室外麻醉能规范进行手术室内和手术室外麻醉，有规范及各种规章制度2.麻醉前检查、评估与准备（1）麻醉前检查、评估与准备；（2）必需具备以下三种模式之一：①安排专人按规章进行此项工作；②设立“麻醉前评估中心”执行此项任务；③三甲及部分有条件的医院可先行开设麻醉科门诊，取得经验后推广3.麻醉后恢复室（RR）的建立与管理（1）凡三级医院必须建立麻醉恢复室（RR），尚未建立的医院应有三年建设计划，即三年内必须达标；（2）RR床位与手术台比例一般科室≥1:4，重点科室≥1:2；（3）有RR建设管理规范，并能认真执行4.麻醉医师分级管理制对取得执业医师资格者进行分级管理，按不同分级承担不同的麻醉与监控任务（三）重症监测治疗及麻醉科重症监护病房（室）（AICU）指标要求1.围术期重症监测治疗（1）参与院内外急救及各种突发事件的救治，有抢救记录；（2）能规范进行心肺脑复苏，有抢救会诊记录；（3）常规开展围术期生命机能监测与调控，有开展监测项目及相应记录；（4）常规开展围术期重要器官功能保护与复苏，有课题或论文或项目2.麻醉科重症监护病房（AICU）的建设（1）三甲及具有省级临床重点专科（麻醉科）的三乙医院及部分有条件医院的麻醉科均应建有专科重症监护病房（AICU）；（2）AICU床位数与医院手术科室床位总数之比应≥2%，每床的建筑面积应≥15M2；（3）AICU中最少要配备一个单间病房，面积约为18～25M2；（4）AICU中应力争设立正压和负压隔离病房；（5）有AICU建设管理规范并认真执行（四）疼痛诊疗指标要求1.急性疼痛诊疗（1）配备具有麻醉科医师资质的医师从事此项工作，并具备相应的条件、设施与设备；（2）二级甲等以上医院均需常规开展，有规范及各种规章制度；（3）能规范开展术后镇痛、分娩镇痛（含人流）及创伤或非创伤性诊疗的无痛检查或无痛介入治疗，有常规和诊疗指南2.慢性疼痛诊疗工作（1）三级医院及有条件的二甲医院均应建有麻醉科疼痛诊疗门诊；（2）疼痛门诊建筑面积≥50平方米，建有诊室、治疗室、治疗准备室等；（3）根据需要与条件建立病房，若建病房床位一般≥6张床，每床净使用面积≥4平方米，应设治疗室、办公室、值班室等二、人员配备提高医疗质量，保障患者安全关键是以人为本，人员配备除数量外，应注重质量。

12.麻醉科--三甲评审细则相关条款

2
人事科
医务科
3
医务科、科科教教科科
5
科教科
科教科科教科医务科医务科
5
科教科
4
人事科

2
科教科
2
办公室
办公室
2
办公室办公室
★1.1.2.医院的功能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和医疗机构设置规查阅相关资料，实地划要求，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥400张，科室设置、每床建考查。筑面积、人员配备和设备、设施符合三级中医医院基本标准。（2分）
2
办公室
第 1 页，共 8 页
1.2.5 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系查阅相关资料，并实无相关计划和具体措施，或无禁止吸烟的醒统全面禁烟的决定》。（0.5分）地考查。目标识，不得分；室內有烟头，扣0.2分。 1.3.2遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局第二部分关于在卫生应急工作中第一章充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。（2分）
麻醉科--三甲评审细则相关条款
章节评审指标评审方法评审细则分值负责科室牵头科室
1.3医院管理体系中有引导发挥中医药特色优势查阅评审周期相关资未实行绩效工资管理，不得分；考核结果未和提高中医临床疗效的第一部分 1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势料，随机抽查2个科体现在科室分配方案中，每个科扣1分；部考核和奖惩激励机制，第一章和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配室3个月绩效分配明分体现,每个科室扣0.5分；人员不知晓，每科室综合考核目标中将方案中。细，并访谈相关人员人扣0.2分。发挥中医药特色优势和 3名。提高中医临床疗效作为重要指标。（8分）未开展定期考核，不得分；无负责部门，扣 2分；定期考核工作方案未落实，扣2分；职 2.3.1根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医查阅评审周期相关资院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医料，随机抽查3名医业道德考核、工作业绩考核中无中医药相关要求，每项扣1分；业务水平测评不以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。师考核资料。内容为主，扣2分；考核资料不符合，每人 2.3认真开展医师定期考扣1分。第一部分核工作，积极开展中医查阅评审周期相关资未开展培训，不得分；未考核，扣4分；考第二章药继续教育和师承教育 2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能料，现场考核临床科核比例不达标,每低于5个百分点,扣1分；现培训并考核,临床科室非中医类别执业医师中医药基本与培训。（25分）室非中医类别执业医场考核不符合要求，每人扣1.5分，部分符知识与技能培训考核比例达到100%。师5人。合，酌情扣分（每人每项最少扣0.5分）。抽查3名中医药专业 2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完未建立个人技术考评档案或考评无中医药内技术人员的个人技术整。容，每人扣2分。考评档案。 3.2.2人员结构合理，科室负责人、护士长、学术带头查阅评审周期人事档 3.2.按照中医医院《临人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管不符合要求，每人扣1分。案。床科室建设与管理指南理的需要。第一部分》的相关要求，加强科查阅相关资料，并现第三章室建设与管理。（10 场访谈住院医师、主 3.2.4三级医师的专科继续教育达到相关要求。未按要求开展继续教育，每人扣0.5分。分）治医师、副主任以上医师各1人。未制定相关规章制度和《员工手册》，不得 7.3.3有体现中医医院特点的规章制度和《员工手册分；未体现中医医院特点，扣1分；未开展 7.3建立并不断完善行为查阅相关资料。》，并开展培训。培训，扣0.5分;未提供有效证据的原始资第一部分规范体系，形成富含中料，扣0.5分。第七章医药文化特色的服务文化和管理文化。（8分） 7.3.4有体现中国传统文化核心价值观念的读本，并开展培训。查阅相关资料。未编写《读本》，不得分；未开展培训，或缺少有效证据的原始资料，扣1分。不符合要求，不得分。

麻醉科三甲评审标准实施细则

麻醉科三甲评审标准实施细则七、麻醉管理与持续改进
由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。

【C】
1.由科主任、护士长与具备资
质的人员组成质量与安全管理
小组，负责科室质量与安全管
理。

2.有完善的规章制度、岗位职
责、诊疗规范、操作常规。

3.有质量与安全管理小组工作
职责、工作计划和工作记录。

【C】科室质量与安全管理小组
【C】科室质量与安全管理小组成员
分工
【C】麻醉科质量与安全管理制度
【C】麻醉科规章制度
【C】麻醉人员岗位职责
【C】麻醉科诊疗规范
【C】麻醉科技术操作常规
【C】电除颤操作流程
【C】气管插管全身麻醉操作流程【C】硬要联合神经阻滞麻醉操作流程
【C】病人心电监护操作流程【C】硬膜外麻醉操作规范及扣分标准
【C】外妇科手术刷手、穿手术衣规范及扣分标准
【C】科室质量与安全管理小组岗位职责
【C】科室质量与安全管理小组工作。

麻醉科三甲评审标准实施细则

七、麻醉管理与持续改进评审标准评价要点支撑材料实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。

【C】1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。

3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。

4.麻醉医师知晓率100%。

【C】—1.1《执业医师法》【C】—1.2麻醉医师资格分级授权管理制度与程序【C】—1.3麻醉科医师资格授权评审专家小组及职责【C】—2.1麻醉医师申请授权表【C】—2.2麻醉医师资格准入审请表【C】—2.3麻醉医师执业权限【C】—3.中级以上麻醉医师任职资格【C】—4.麻醉医师分级授权培训试题【B】符合“C”，并1.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。

2.职能部门对授权情况实施动态管理。

有监督检查、反馈、处理。

【B】—1.1全身麻醉医师高级专业职务任职资格【B】—1.2麻醉医师全身麻醉资格授权表【A】符合“B”，并麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。

对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。

【C】1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。

2.麻醉医师均能知晓。

【C】—1.麻醉医师执业能力评价与再授权制度与程序。

【C】—2.麻醉医师执业能力与在授权培训记录【B】符合“C”，并有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。

【B】—1.麻醉医师执业能力评价表【B】—2麻醉医师定期执业能力评价与再授权审批表【A】符合“B”，并1.每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。

2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。

【A】—1.麻醉医师执业能力评价与再授权制度与程序【A】—2.各麻醉医师执业权限。

麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。

【C】1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。

2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。