三级综合医院评审标准实施细则(2013年版)-释义
2013三甲医院评审标准
PACS至少具备3年在线查询，3年以上离线查询
调阅PACS图像
2
各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。
现场检查
2
信息化资料完整；诊断报告修改设置权限，报告修改后可查阅原报告信息
实地查看，随机调阅图像，不能查看扣2分，
未设置权限扣1分
2
医技科室实验室项目完全达到统一管理，资源共享
查PACS
无预案扣5分。
有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程2分。
科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证2分。
患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论2分。
2
建立网络信息故障应急预案
现场考核相关人员知晓情况
3
CT室、X线造影室配备急救药品和急救用品
实地查看，包括：氧气、吸引器、简易呼吸气囊、注射器、肾上腺素、地塞米松、氨茶硷、多巴胺、非那根、阿托品等。急救药品和急救用品不完整扣1-3分，有过期药品扣3分
五、设备管理与信息化管理
（20分）
6
建立设备维护管理制度
1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护2分。
2.每件设备的定期校正和维护均落实到人2分。
3.设备运行完好率≥95% 2分。
6
科室信息化建设：
建立RIS、PACS
实地查看，有全院PACS 6分；仅有放射科PACS 4分；部分PACS 2分。仅有RIS 1分。
评审项目
应得分
评审内容
评审方法
扣分
得分
扣分理由
六、医疗安全与病人隐私保护
（30分）
5
建立危急值报告制度
有网络监控功能、保障危急值报告、处置及时5分。
三级综合医院评审标准实施细则
三级综合医院评审标准实施细则（2013年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。
第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共 48 项。
第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表 1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述方式（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。
Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
三级综合医院评审标准实施细则版解读
发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知 （卫医管发〔2011〕33号）】
• 2011年12月卫生部医管司正式发布了【关于印发
《三级综合医院评审标准（2011年版）》实施细则
卫生部医管司
医院评审标准起草思路
• 本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。 • 第一章至第六章共67节342条636款标准，用
式（如：制度修订）
卫生部医管司
医院评审标准起草思路
• 每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行判
断，采用五档的方式表达评审结果
• A-优秀：持续改进后有成效 • B-良好：有监管、检查结果 • C-合格：能有效执行 • D-不合格：仅有制度、规章、流程 • E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功
• 3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制
度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目 核对患者身份，确保对正确的患者实施正确 的操作。
• 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制
度与流程。
• 3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流
程。
• 3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件
项目 类别
第一章至第六章标准条款
C级 或5分
B级 或7分
A级 或10分
其中：50条核心条目
C级 或5分
B级 或7分
A级 或10分
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0%
各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。
卫生部医管司
要应对的主要突发事件及应对策略。
《三级综合医院评审标准实施细则》解读(word完整版)
《三级综合医院评审标准实施细则》解读目录1 背景 (2)历史过程 (2)第一轮医院评级 (2)第二轮医院评级 (3)涉及对象 (4)卫生主管部门 (4)医疗机构 (4)评审流程 (5)2 解读 (5)《细则》主要内容 (5)与信息化有关的内容解读 (7)坚持医院公益性 (7)医院服务 (7)患者安全 (8)医疗质量安全管理与持续改进 (8)护理管理与质量持续改进 (9)医院管理 (9)评分办法 (10)3 总结 (11)《细则》的主要关注点 (11)《细则》要求医院建设的信息系统 (13)《细则》反映出的信息化几大热点 (14)抗菌药物管理系统 (14)临床路径管理系统 (14)其他系统 (14)附录1：与信息系统直接相关的指标 (15)附录2：与信息系统间接相关的指标 (19)可以利用信息系统得出统计数据的指标 (19)利用信息化可以辅助医院提高通过概率的指标 (23)解读目的：针对卫生部出台的《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（以下简称《细则》）做简要解读，目的是为《细则》相关知识内容做一个普及，让相关人员对三级医院的评审背景、对象、方式、主要内容、重要关注点有所了解，并清楚在《细则》中与医院信息化有关的内容主要有哪些。
阅读对象：市场销售人员、售前人员1背景1.1历史过程1.1.1第一轮医院评级1989年8月的全国医政工作会议审议通过了《医院评审基本标准》；1989年11月29 日卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》、《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》。
至此，我国医院分级管理与医院评审工作正式启动。
第一轮医院评审共评审出万余所医院（含乡镇卫生院），其中三级医院500余所，三级甲等医院占67%；二级医院3,000余所，二级甲等医院占57%；一级医院（含乡镇卫生院）13,000余所，一级甲等医院占55%。
第一轮评审虽然完成了我国医疗服务体系框架和布局，但也存在着许多问题，主要表现在：评审把医院规模、医疗设备扩张作为追求的硬标准，致使医院盲目加强基础设施建设；对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训，其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性；将评审作为一场晋级运动，对评审所发现的问题，缺乏追踪及持续有效监管；未能实现既定医院监管计划（周期性复审等）。
三级综合医院评审标准2013版(释义归纳)
三级综合医院评审标准实施细则（2013 年版）释义总结三级医院设置标准:依据《医疗机构基本标准（试行）》原卫生部2004 颁布。
卫生技术人员:《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。
卫生技术职务分为医、药、护、技四类:1. 医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治（主管）医师、医师、医士2. 中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士3. 护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士4. 其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士开放床位:指医院目前实际开放的床位。
病房护士:指普通病房护士总数，不包括重症监护、手术室、门诊等。
在岗护士:全院在护理岗位的护理人员。
工程技术人员:在医院从事医疗设备维修、保养，计算机软件、硬件、网络、信息系统维护，医院基础设施建设管理，医院水电气管道维修的工程专业技术人员。
卫生区域规划:区域卫生规划，是在一个特定的区域范围内，根据起经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素，来确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标，合理配置和培植卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，使卫生总供给与总需求基本平衡，形成区域卫生的整体发展。
急诊科独立设置:依据:《急诊科建设与管理指南（试行）》卫医政发[2009]50 号。
重症医学科:依据:《重症医学科建设与管理指南（试行）》卫力医政发[2009]23 号重症医学床位:是按照《重症医学科建设与管理指南（试行）》中的规定，独立设置，床位向全院开放，以综合性重症患者救治为重点，提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位。
三级综合医院评审标准实施细则
三级综合医院评审标准实施细则一、评审标准的制定目的三级综合医院是我国医疗卫生体系的重要组成部分，承担着重要的医疗救治、医学科研和人才培养等多项重要任务。
为了规范三级综合医院的建设和管理，提高医疗服务水平，加强医院内部管理，特制定本评审标准实施细则。
二、评审标准的内容1. 医疗设施和设备：评审标准将对医院的医疗设施和医疗设备进行全面评估，包括病房设施、手术室设备、医疗器械等。
2. 医疗服务水平：评审将考察医院的医疗质量、医疗技术水平、医生和护士的专业素养等方面。
3. 医院管理机制：评审将对医院的管理制度、人力资源管理、财务管理等进行评估。
4. 病人安全和满意度：评审将关注医院的病人安全保障措施、医患沟通机制、病人满意度等情况。
5. 医院对社会的责任和贡献：评审将评估医院的社会责任感、社会公益活动等方面。
三、评审标准的实施程序1. 提交申请：医院向相关评审机构提交评审申请，并按要求提供相关资料。
2. 评审准备：评审机构组织专家对医院进行准备阶段的评估。
3. 现场评审：专家组对医院进行现场考察，并就各项指标进行详细评估。
4. 评审报告：专家组编制评审报告，对医院的各项情况进行总结并提出评价意见。
5. 结果公布：评审机构将评审结果向医院公布，并根据评审结果做出相应的处理。
四、评审标准的实施效果通过三级综合医院评审标准的实施，可以促进医院管理水平的提高，提高医疗服务质量和水平，增强医院在医疗卫生领域的竞争力，为广大患者提供更加优质的医疗服务。
五、总结本文介绍了三级综合医院评审标准的实施细则，明确了评审标准的内容、实施程序和实施效果，对于规范和提高三级综合医院的管理水平具有积极的意义。
希望各医院能够认真遵守评审标准，为患者提供更好的医疗服务。
三级综合医院评审标准2013版(释义归纳)
三级综合医院评审标准实施细则（2013年版）释义总结三级医院设置标准:依据《医疗机构基本标准(试行)》原卫生部2004颁布。
卫生技术人员:《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。
卫生技术职务分为医、药、护、技四类:1.医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治(主管)医师、医师、医士2.中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士3.护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士4.其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士开放床位:指医院目前实际开放的床位。
病房护士:指普通病房护士总数，不包括重症监护、手术室、门诊等。
在岗护士:全院在护理岗位的护理人员。
工程技术人员:在医院从事医疗设备维修、保养，计算机软件、硬件、网络、信息系统维护，医院基础设施建设管理，医院水电气管道维修的工程专业技术人员。
卫生区域规划:区域卫生规划，是在一个特定的区域范围内，根据起经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素，来确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标，合理配置和培植卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，使卫生总供给与总需求基本平衡，形成区域卫生的整体发展。
急诊科独立设置:依据:《急诊科建设与管理指南(试行)》卫医政发[2009]50号。
重症医学科:依据:《重症医学科建设与管理指南(试行)》卫力医政发[2009]23号重症医学床位:是按照《重症医学科建设与管理指南(试行)》中的规定，独立设置，床位向全院开放，以综合性重症患者救治为重点，提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位。
《三级医院评审标准实施细则》解读
《三级医院评审标准实施细则》解读随着医疗卫生体制改革的深入推进，医院评审工作逐步成为提升医疗服务质量的关键环节。
三级医院作为医疗卫生服务体系的重要组成部分，其评审标准实施细则对于规范医院管理、提升医疗质量具有重要意义。
本文将对《三级医院评审标准实施细则》进行简要介绍，并通过关键词搜索与整理，深入解读细则的核心内容。
三级医院评审标准是依据医疗卫生体制改革要求，对三级医院的专业技术水平、管理水平、服务质量等进行全面评估的标准化操作程序。
其目的在于推动医院加强自身建设，提高医疗服务和管理水平，为患者提供优质、高效的医疗卫生服务。
实施细则则是为确保评审标准的有效贯彻与执行，对其各项指标进行详细说明和操作规范。
《三级医院评审标准实施细则》适用于全国各级卫生行政部门对三级医院进行评审，同时鼓励其他各级医院参照执行。
细则包括医院管理、医疗质量与安全、护理质量、服务质量、教学与科研、财务管理等多个方面，共分为十章，每章包含若干项具体指标。
评审标准分为三个等级，即优秀、良好和合格。
每个等级对应的评价原则如下：优秀：医院在各项指标中表现突出，多数指标达到国内领先水平，医院管理、医疗质量等方面形成一定特色与优势。
良好：医院在各项指标中表现稳定，达到国内平均水平，医院管理、医疗质量等方面无明显短板。
合格：医院在各项指标中基本达标，但个别指标存在不足，需加以改进。
细则中对各项指标进行了详细说明和规范。
例如，在医疗质量与安全方面，要求医院建立健全医疗质量管理体系，严格执行医疗核心制度，加强医疗技术管理，提高合理用药水平等。
同时，细则还强调了医院管理与服务的持续改进，要求医院患者体验，加强信息公开与沟通，提高患者满意度。
《三级医院评审标准实施细则》具有以下优点：内容全面：细则涵盖了医院管理、医疗质量、护理质量、服务质量、教学与科研、财务管理等多个方面，有利于全面评估医院的综合实力。
操作规范：细则对各项指标进行了详细说明和规范，提高了评审工作的可操作性。
《三级综合医院评审标准实施细则版》解析
同时，该标准也是医疗机构进行自我评价和改进的重要依据，有助于推动医院持续 改进和健康发展。
标准的结构与特点
《三级综合医院评审标准实施细则版》包括7章，分别是医院功能与任务、医疗 质量管理、护理质量管理、医院安全与风险管理、医院服务、医院管理以及加分 项目。
护理质量监控
建立护理质量监控体系，持续改进护理服务 质量。
护理人员培训
加强护理人员培训，提高护理服务水平。
患者满意度
关注患者需求，提高患者满意度。
医院安全与风险防范
安全管理制度
建立完善的医院安全管理制度和应急 预案。
医疗事故处理
规范医疗事故的报告、调查和处理程 序。
患者安全
加强患者安全教育和管理，预防和减 少患者意外事件的发生。
人才。
科学研究
开展临床和基础医学研 究，推动医学科技进步
。
公共卫生
参与公共卫生事件应急 处置，保障人民健康。
医院管理体系
01
02
03
04
组织架构
建立完善的组织架构，明确各 部门职责和权限。
制度建设
制定完善的医院管理制度和规 范，确保各项工作有章可循。
人力资源管理
建立科学的人力资源管理制度 ，提高员工素质和能力。
《三级综合医院 评审标准实施细 则版》解析
目录
• 标准概述 • 评审标准详解 • 评审实施方法 • 标准应用与改进 • 案例分享与借鉴
01
CATALOGUE
标准概述
标准的产生与发展
1989年，我国卫生部发布了《医院分 级管理办法》，将医院分为一级、二 级和三级，并规定了相应的标准和评 审制度。
三级综合医院评审标准细则解读戴晓娜医学
有机制且能有 效执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
精品课件
仅有制度或规 章或流程，未
执行
仅Ｐ或全无 3
检查方法
• 追踪检查法 • 文档审查 • 人员访谈 • 暗访
精品课件
4
追踪实例——急性心肌梗死
访查方法
病历查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看
急诊
重点
病人评估(优先级) 与其它部门(ICU)沟通 医护人员训练及资格 急救药品及设备配置
精品课件
16
二、医疗质量管理与持续改进
• 4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案， 并组织实施
– 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配 套制度、考核标准、考核办法、质量指标
– 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与 措施
精品课件
17
二、医疗质量管理与持续改进
• 4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是 核心制度
质量改进）项目
– FOCUS-PDCA – 品管圈
精品课件
12
质量管理七工具
精品课件
13
质量管理的常用方法与工具
精品课件
14
五、标准要点解读
精品课件
15
一、质量与安全管理组织
• 4.1.1有医院、科室的质量管理责任体系， 院长为医院质量管理第一责任人，负责 制定医院质量与患者安全管理方案，定 期专题研究医院质量和安全管理工作， 科主任全面负责科室质量管理工作，履 行科室质量管理第一责任人的管理职责
《三级综合医院评审标准细则》 医疗质量管理要点解读
精品课件
1
一、标准分布
第七章 日常统计学评价指标
精品课件
2
二、评估方法
三级综合医院评审标准实施细则(2013年版)-释义
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果推广第二章医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程管理二、门诊流程管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益六、患者的合法权益八、就诊环境管理第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全3．5．1．2有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。
【Ｃ】1．对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。
2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”3．相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率 100%。
【释义参考】警示标识:全院统一即可，国家对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物没有法规性的相关规定，可参考中国药学会医院药学专业委员会2012年3月制订的《高危药品分级管理策略及推荐目录》推荐的听似、看似药品、一品多规图标，并在图标上辅以文字说明。
3．5．2 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
3．5．2．1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
【Ｃ】1．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。
2．有药师审核处方或用药医嘱相关制度。
对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。
《三级综合医院评审标准实施细则》解读
《三级综合医院评审标准实施细则》解读[导读]从《综合医院评价标准实施细则》中关于信息化的内容来看，符合《细则》的质量和安全要求是三级综合医院评审的核心内容的要求，同时也体现出病人服务在三级综合医院评审中贯穿始终。
1 背景1.1 历史过程1.1.1 第一轮医院评级1989年8月的全国医政工作会议审议通过了《医院评审基本标准》；1989年11月29 日卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》、《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》。
至此，我国医院分级管理与医院评审工作正式启动。
第一轮医院评审共评审出1.7万余所医院(含乡镇卫生院)，其中三级医院500余所，三级甲等医院占67%；二级医院3,000余所，二级甲等医院占57%；一级医院(含乡镇卫生院)13,000余所，一级甲等医院占55%。
第一轮评审虽然完成了我国医疗服务体系框架和布局，但也存在着许多问题，主要表现在：评审把医院规模、医疗设备扩张作为追求的硬标准，致使医院盲目加强基础设施建设；对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训，其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性；将评审作为一场晋级运动，对评审所发现的问题，缺乏追踪及持续有效监管；未能实现既定医院监管计划(周期性复审等)。
因此，1996年11月卫生部发布了《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》和1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》要求“ 实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正”，医院评审工作暂时停止。
1.1.2 第二轮医院评级在暂停医院评级工作十年后，卫生主管部门响应新医改政策号召，要求三级医院把提升医疗质量和改善医疗服务，实现“以病人为中”。
同时总结过去经验教训，吸取国内外先进经验和方法，于2009年1月卫生部正式启动《医院评审标准(2011版)》起草工作。
2009年11月9 日卫生部医管司发布了【关于征求《综合医院评价标准(修订稿)》和《综合医院评价标准实施细则(征求意见稿)》意见的函】并在2011年3月对北京地区18家三级医院进行了医院评审试点工作。
三级综合医院评审标准实施细则版解读医疗部分
2 梳理科室准备内容，保证核心条款
医疗核心条款为重点
• 3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查 对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项 等项目核对患者身份，确保对正确的患者 实施正确的操作。（★）
3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评 估制度与流程。（★）
• 3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度 与流程。（★）
等） • 3. 考核试卷、成绩，考核不合格情况
一、科室文档管理
• 7、临床路径管理记录本 • A 疾病临床路径表单 • B 临床路径按病种登记 • C 临床路径按季度信息上报表 • D 临床路径质控分析(每季度)
一、科室文档管理
• 8、单病种质量控制管理记录本 • A 单病种质量控制登记表 • B 单病种质量控制指标分析
但应有要求的所有内容。
一、科室文档管理
• C 培训记录应体现以下几方面内容： • 规章制度（核心制度）培训； • 三基三严培训； • 临床路径培训； • 危急值培训； • 投诉及纠纷防范，风险防范，预警防范培训； • 诊疗规范和操作指南培训； • 病情评估培训；
一、科室文档管理
• 知情同意告知培训 • 围手术期管理方面培训，包括：术前抗菌药物应用，重
一、科室文档管理
• 9、高风险诊疗项目授权管理 • A 医院手术分级和手术医师分级目录（红头文） • B 手术医师授权申请表 • C 手术医师分级考评标准及考评情况（理论、技能） • D 再授权情况资料
一、科室文档管理
• 10、非计划再次手术记录本 • A 非计划再次手术登记表 • B 上报表（一式二份） • C 病例讨论记录
一般水平
Ｄ
不合格 达标率≤60% 一般水平以下
有持续改进， 成效良好
三级综合医院评审标准实施细则(2014年3月
三级综合医院评审标准实施细则（2013年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发…2011‟33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。
第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共 48 项。
第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本标准 适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。
Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
三级医院评审标准细则
Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。
Ａ-优秀第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共 48 项。
第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本标准 适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
三级综合医院评审标准实施细则（2013年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。
三级综合医院评审标准实施细则
三级综合医院评审标准实施细则为了提高三级综合医院的医疗质量和服务水平，保障患者的健康和安全，制定三级综合医院评审标准实施细则，以规范医院的管理和运营，促进医疗卫生事业的健康发展。
一、医院设施和设备。
1. 医院应具备完善的医疗设施和设备，包括手术室、检验室、放射科、急诊科等，设施设备应符合国家卫生部门的相关标准和规定。
2. 医院应定期对设施和设备进行维护和保养，并建立健全的设备管理制度，确保设备的正常运转和安全使用。
3. 医院应建立设备维修保养记录，定期进行设备检测和评估，及时更新设备，确保医疗设备的先进性和有效性。
二、医护人员配备和技术水平。
1. 医院应合理配置医生、护士、技师等医护人员，保证医护人员的数量和质量，确保医疗服务的顺畅进行。
2. 医院应加强医护人员的培训和考核，提升医护人员的专业水平和服务意识，确保医护人员能够胜任各自的工作岗位。
3. 医院应建立健全的医疗质量管理制度，加强对医护人员的绩效考核和监督管理，提高医护人员的责任意识和服务质量。
三、医疗服务质量。
1. 医院应建立完善的医疗服务流程和规范，包括就诊流程、诊疗流程、手术流程等，确保患者能够及时、方便、高效地接受医疗服务。
2. 医院应加强对医疗服务的监督和检查，建立投诉处理机制和医疗纠纷调解机制，保障患者的合法权益。
3. 医院应加强医疗质量管理和风险管理，建立医疗事故报告和处理制度，及时发现和处理医疗事故，保障患者的安全和利益。
四、医院管理和信息化建设。
1. 医院应建立健全的管理制度和管理流程，包括人事管理、财务管理、物资管理等，提高医院的管理效率和管理水平。
2. 医院应加强信息化建设，建立电子病历、医院信息管理系统等，提高医疗服务的信息化水平，提升医院的整体竞争力。
3. 医院应加强对医院管理的监督和评估，建立绩效考核和激励机制，激发医院管理人员的工作积极性和创造性。
综上所述，三级综合医院评审标准实施细则是对医院管理和服务质量的一项重要规范，医院应严格按照标准要求，不断完善医疗服务，提高医疗质量，为患者提供更加安全、便捷、高效的医疗服务。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1．2．2．1
按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设
【Ｃ】
1．具备临床住院医师培训基地的资质。
2．有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空
间等支持细则。
1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。
2．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．深化公立医院改革取得成效。
2．社会调查满意度高。
【释义参考】
公立医院改革:依据:《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009 ]6号ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，《国务院医药卫生体制改革近期重点实施方案2 009-2011年的通知》(国发[2009]12号)，《卫生部等五部委关于公立医院改革试点的指导意见》(医卫管发[2010]20号)。
1．1．3．1
临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
【Ｃ】
1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。
2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）
3．课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。
4．严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见
和建议。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。
【释义参考】
医院总床位:是指开放床位。
重症收治标准:根据《重症医学科建设与管理指南(试行)》第十六条重症医学科一收治标准，第十七条转出重症医学科标准。根据《三级综合医院评审标准与评审细则》中重症医学科管理与持续改进:重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。
1．1．3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
二、医院内部管理机制科学规范
评审标准
评审要点
1．2．1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
1．2．1．1
坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
【Ｃ】
1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
3．重症医学床位数占医院总床位的 2%～5%。
4．医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有卫生部批准的临床重点专科。
1．1．4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；
专业技术水平与质量处于本省前列。
1．1．4．1
医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
三级综合医院评审标准实施细则(2013年版)-释义
第一章 坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准
评审要点
1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
1．1．1．1
医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
【释义参考】
急诊科独立设置:依据:《急诊科建设与管理指南(试行)》卫医政发[2009]50号。
重症医学科:依据:《重症医学科建设与管理指南(试行)》卫力医政发[2009]23号
重症医学床位:是按照《重症医学科建设与管理指南(试行)》中的规定，独立设置，床位向全院开放，以综合性重症患者救治为重点，提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位。
3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。
（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。
（2）完成边远地区医疗服务援助项目。
（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。
（4）其他项目。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．临床科室主任具有正高职称≥90%。
2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。
3．平均住院日≤12 天。
4．保持适宜的床位使用率≤93%。
5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
【Ｃ】
1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
【Ｃ】
1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。
2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。
3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于 1％。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
【Ｃ】
医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．医技科室主任具有正高职称＞70%。
2．医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。
3．有省级临床质控中心或重点专科。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有国家级临床质控中心或重点专科。
【释义参考】
正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员，职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主任护师、教授等。包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院下达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员。