2012年三甲医院评审标准实施细则
综合医院评审标准(2012年版)实施细则解析
2000年全球实施医疗机构评审计划的国家和地区
开始时间 1951 1958 1974 1979 1986 1987 1989 1990 1991 1994 1995 美国(JCAHO) 加拿大 澳大利亚(ACHS) 美国(AAAHC) 台湾 澳大利亚(QIC) 新西兰，中国 英国(HAP) 英国(HQS)，US(NCQA) 南非 芬兰，韩国，印度尼西亚 国家和地区 个数 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 3
评审方式巨大变化
追踪法--- 查看现象之间的逻辑关系、因果关系
新一轮医院评审特 点
通过评审工作促进医院实现“三个转变”
发展方式上 ：由规模扩张型转向质量效益型。
管理模式上 ：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管
理。 投资方向上 ：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大 分配，提高医务人员收入水平。
访谈人员： 患者和家属 护士，医师
评价者
评价要点： 急救流程，多发群体外伤处置应急 流程，患者评估，人员急救资质等 手术室
访谈人员： 护士，医师，手 术医师，麻醉师， 患者家属
评价要点： 身份识别，手术部位确认，术前 准备，麻醉护理，抗生素使用， 感控，术中管理，术后监护
供应室
访谈人员： 护士，清洁工 评价要点： 废弃物分类与处 理，针扎处理， 清洁工具管理 访谈人员： 护士长，护士，相 关科室护理人员 ICU 访谈人员： 护理人员，医 师，患者家属 评价要点： 患者评估，门禁，监护仪 等设备管理，应急处置 评价要点： 感染控制，内部工作流程，发送与 接收区域，通道，召回，应急管理
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新一轮医院评审要点
评审原则： 政府主导，分级负责，社会参与，公平公正 评审方针： 以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵
三甲综合医院评审标准及实施细则48项核心条款
B
主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。
A
根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。
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第四章
4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★）
C
1．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。
3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。
B
有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。
A
持续改进重点病种急诊服务有成效。
7
第二章
2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
B
信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
A
有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。
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第三章
3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
C
1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
三级综合医院评审标准(卫生部2012年版)
三级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。
本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD 10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
3.本标准中引用的手术名称与ICD9 CM 3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
三级甲等综合医院评审标准(最新版)实施细则
三级综合医院评审标准（2012年版）实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发[2012]2号）。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》适用于公立三级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。
本细则共设臵7章69节357条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明： 1.三级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科I研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发[2011]166 号）。
3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
三级医院等级评审实施方案
三级医院等级评审工作实施方案为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省卫生工作会议精神，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。
为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。
一、指导思想坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
严格按照卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求,从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到三级甲等医院目标。
二、目标要求通过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培训，对照标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。
三、领导机构与工作体系为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“三级医院等级评审”领导机构与工作体系：（一）领导小组组长：副组长：成员：（二）办公室设立三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。
主任：副主任：成员：秘书：（三）评审办职责1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医院评审标准》和《三级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作；2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作；3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行；4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作；5、组织召开迎评领导工作小组会议；6、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建义；7、督促各单位（部门）各项迎评工作的落实；8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问题提交讨论；9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作；10、完成迎评领导小组交办的有关工作；11、负责专家评审工作的陪检人员安排。
三级综合医院评审标准解读-2012版
二、加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重 症患者（★）
【Ｃ】 1．有专人负责急诊检诊、分诊工作。 2．急危重症患者实行“先抢救、后付费”，保障急危重症患者得 到及时救治。 3．建立抢救协作协调机制，保障急危重症患者优先收住入院，制 定急诊科与120 急救中心、基层医疗机构患者转接流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、院内各相关科室、 卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取转诊患者 信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料。
培训大纲
1、评审工作的意义 2、评审标准概况 3、评审工作准备原则 4、评审重点要求 5、评审标准细则导读
检查组工作要求
• 横纵交集，条块结合，寻找线索，追踪到底 • 追踪检查，随机问一个问题，全部串起来，涉及诸多部门、 制度、应急预案，形成PDCA环，现场进行多部门核实验证， 还要有记录，不符合即为D
按季度整理
KEY POINT（2）
• 实现：如何实现，如何具体操作要有详细记录， 并病历中要有对应记载（备案） eg：心梗临床路径
对应病程记录
KEY POINT(3)
• 改进: 要有监督自查 必须有改进措施，改进成果 必须有文字记录！
文书很重要！！！
监督自查
改 进 表 举 例
医护访谈(急诊科医护人员)
文档文件准备
• 要有条款要求的制度或规定或流程 • 行政管理部门管理文档，要求红头文或汇编成册，有相应管理记录 • 执行部门也要有记录，如医疗核心制度：疑难病例讨论记录、死亡病 例讨论记录、交接班记录 • 科室要有质量管理方案、计划并组织实施，要有记录，详见科室质控 自查方案建议 • 建议选每月的病历质控（科室运行病历自查、病历内涵质控结果反 馈），将发现的问题进行分析、整改 • 建议选每月的满意度调查结果
三甲医院评审标准(2012)
安徽省三级综合医院评审临床技术标准（2012年版）一、心血管内科（15项）1、顽固性心力衰竭的诊治2、复杂心律失常的诊治3、急性大面积心肌梗塞的处理（静脉溶栓治疗）4、急性大面积心肌梗塞的处理（PTI）5、心源性休克的诊治（主动脉气囊反搏）6、心脏疾病监护（CCU）或血液动力学监测与心功能监测7、心脏电复律8、心脏临时和永久性起搏9、经导管心脏射频消融术10、心脏电生理检查11、心血管造影术（冠脉、心室）12、冠状动脉成形术与支架植入术13、二尖瓣或肺动脉瓣球囊扩张术14、先天性心脏病介入治疗15、心包疾病的诊治二、呼吸内科（14项）1、重症肺源性心脑并发症的诊断与处理2、支气管肺癌的影像学与细胞学诊断3、急性期中、重度支气管哮喘的治疗4、间质性肺疾病的诊断与治疗5、成人呼吸窘迫综合征的诊断与抢救6、肺血栓栓塞症的诊治（抗凝、溶栓治疗）7、肺炎的病原学诊断8、肺功能检测9、呼吸机的正确使用10、纤维支气管镜的使用（诊断和治疗）11、呼吸功能监护（RCU）12、支气管肺灌洗术13、胸腔、肺置管引流术14、经皮肺穿刺活检术三、内分泌科（13项）1、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症的诊断与处理2、代谢综合征的诊断与处理3、甲状腺功能亢进症浸润性突眼的诊断与治疗4、糖尿病酮症酸中毒的治疗5、腺垂体功能减退症的的诊断与处理6、垂体危象的处理7、甲状腺功能亢进症的同位素治疗8、内分泌腺肿瘤的CT等影像学诊断9、胰岛素释放试验10、内分泌激素测定：免疫活性胰岛素(IRI)、免疫活性C肽(IRC)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺微粒体抗体(TMAb)、促甲状腺激素(TSH)、甲状旁腺素(PTH)、甲状腺球蛋白(TG）、血皮质醇(PTC)、血浆雌二醇(E2)、生长激素(GH)11、骨密度测定12、糖化血红蛋白测定13、胰岛素泵的使用四、消化内科（10项）1、重症炎性肠病诊断治疗2、急诊内镜（胃镜、纤维结肠镜）检查、止血、取异物3、逆行胰胆管造影（ERCP）（可配合肝胆外科）4、肝动脉栓塞术（TAE）（放射科导管造影）5、经内镜空肠营养管植入术6、超声导向下肝穿刺术7、选择性腹腔动脉造影8、食管静脉曲张套扎或硬化剂治疗9、食道狭窄扩张术，支架置放术10、超声内镜或小肠镜或胶囊内镜五、肾内科（12项）1、原发性肾小球疾病的诊治2、肾小管-肾间质性疾病的诊治3、继发性肾脏病的诊治4、肾性高血压的诊治5、急、慢性肾功能衰竭的诊治与非透析治疗6、血液透析7、腹膜透析8、血液滤过9、血浆置换10、肾小球功能（肌酐清除率、尿蛋白分析）检查11、肾小管功能检查12、肾脏活检（经皮与直视）及肾组织的病理检查（光镜或电镜及免疫病理）六、血液内科（11项）1、多发性骨髓瘤的诊治2、再生障碍性贫血的诊治（骨髓病理诊断）3、免疫性血液病的诊治5、骨髓异常增生综合征的诊治6、单克隆抗体的临床应用7、血液病细胞免疫表型检查8、疑难、罕见血液病的诊治9、急性白血病的诊治（MIC）分型10、出血及血栓性疾病的实验室检查及诊治11、溶血性贫血的诊治及病因学检查七、神经内科（13项）1、危重病人（昏迷、脑疝、肌无力危象、癫痫持续状态）的抢救2、脑血管病的诊断、鉴别诊断及规范化治疗3、格林巴利综合症诊断治疗4、运动神经元病诊断5、癫痫的诊断分型及规范治疗6、帕金森病及帕金森综合症的诊断、鉴别诊断和处理7、脑电图、T-CD及肌电图检查8、重症肌无力及肌肉疾病的诊断与鉴别诊断9、主要抗癫痫药物（苯妥因钠、卡马西平、丙戊酸钠、鲁米钠及安定类等）的血浓度检测10、全脑血管造影（DSA）在神经科的应用11、诱发电位（包括磁运动诱发电位）检测或长程脑电图等检查12、肌肉或神经活检13、颅内血管疾病的介入诊断和治疗八、普外（18项）1、甲状腺机能亢进手术治疗2、甲状腺癌根治术3、根治性全胃切除4、联合脏器切除术5、复杂胰腺癌6、胆管癌根治术7、肝叶部分切除术、肝肿瘤左、右半切除术；肝三叶切除术、尾叶肿瘤切除术8、胰十二指肠切除术9、高位胆管成型修复术10、胰管结石取出术+胰肠吻合术11、重症胰腺炎的诊治12、胰体尾、胰岛肿瘤切除术13、腹腔镜下胆道探查术、胃肠手术、脾切除术等14、全系膜切除直肠癌根治术15、胆囊癌根治术16、大动脉瘤切除术或介入手术17、门脉高压症分流、断流手术18、胆道镜取石或活检，经皮经肝胆道造影（PTC）和引流（PTCD）九、骨科（9项）1、胸腰椎前后路手术治疗2、骨关节肿瘤的切除或保肢治疗治疗3、先天性髋关节脱位保守治疗与手术治疗4、腰椎滑脱的减压固定术5、人工全髋关节翻修术及人工膝关节置换术6、上位颈椎损伤的内固定术7、断指再植术或骨科微创技术8、各种颈椎疾病前、侧入路手术9、关节镜的临床应用十、神经外科（9项）1、颅内肿瘤（垂体肿瘤、脑胶质瘤、侧脑室肿瘤、前中颅窝脑膜瘤及听神经瘤）切除术2、颈段椎管肿瘤切除术3、颅底畸形寰枕减压术或部分功能神经外科手术（癫痫、帕金森、精神病等）4、开展脑血管成像检查（DSA/MRA或CTA）5、开展显微镜神经外科手术6、开展三脑室、四脑室、部分鞍区、桥小脑角肿瘤切除术7、脊髓髓内肿瘤手术治疗8、开展大型脑血管畸形切除术、前循环颅内动脉瘤夹闭术9、开展血管内介入治疗或放射外科治疗十一、泌尿外科（12项）1、前列腺开放及电切手术2、单纯肾切除术3、尿道会阴及后尿道拖入术或吻合术、尿道镜冷刀内切开术4、肾盂输尿管交界狭窄成型术5、肾盂切开取石术或经皮肾镜取石术6、肾上腺疾病手术7、肾癌根治手术8、膀胱全切肠道替代手术9、复杂尿道疾病手术10、复杂肾结石手术11、各类腔道泌尿外科手术（输尿管镜、电切镜、等离子切除镜）12、腹腔镜泌尿外科手术（肾、肾上腺手术）十二、胸心外科（11项）1、体外循环下常见心脏病心内直视手术2、食管癌根治术3、中央型肺癌肺叶切除术或肺减容术4、肺段切除术、全肺切除术、肺减容术5、胸腔镜微创手术6、复杂性先天性心脏病的外科治疗7、心脏多瓣膜置换及瓣膜成形术8、冠状动脉搭桥术9、胸主动脉手术10、复杂纵隔肿瘤切除术11、气管支气管成形术十三、烧伤外科专业（9项）1、大面积烧伤的治疗2、呼吸道烧伤的治疗3、切削痂植皮手术4、皮瓣移植术或游离皮瓣移植术5、皮管移植术6、异体皮开窗、自体皮嵌入术7、各类断层皮片的切取术及异体皮制备8、真皮支架（真皮皮浆）、自体上皮混合移植术9、多器官功能衰竭的早期诊断和治疗十四、妇科（21项）1、复杂子宫全切2、绒癌的诊断与综合治疗3、外阴癌根治术或阴道成形术4、卵巢癌根治＋化疗5、宫颈癌根治术6、子宫内膜异位症的诊治7、阴道子宫切除术8、显微外科输卵管吻合术9、腔镜（宫腔镜、阴道镜）技术的应用10、外阴宫颈疾病（感染及性传播疾病）的诊治11、妇科肿瘤标志物的检测12、腹腔镜诊断与经腹腔镜手术13、子宫内膜癌根治术14、复发性肿瘤诊治（包括残端癌根治）15、介入诊疗法在妇科疾病中的应用16、腹主动脉旁淋巴结清扫术17、各种妇科严重出血的诊治和抢救18、严重盆腔感染及感染性休克抢救和诊治19、促排卵和检测排卵及卵巢过度刺激综合症的诊治20、有严重并发症的各期妊娠终止技术21、性激素及内分泌激素的检测及临床应用十五、产科（13项）1、妊娠合并内、外科并发症的诊治2、产前诊断：血液、绒毛、羊水3、高危儿处理4、高危妊娠监测手段：胎心监护仪、彩超对出生缺陷的检测、胎盘功能测定5、开展腹膜外剖腹产6、母婴血型不合的诊治7、多胎妊娠的处理8、产科疑难危重症的诊治及抢救9、妊娠合并症（心脏病、高血压、肾功衰、免疫性疾病、内分泌疾病、血液疾病等）危重病人的诊断处理和抢救。
三级综合医院评审标准实施细则改1(2012.2纳1)
三级综合医院评审标准2011版相关内容纳入绩效考核标准（2012版）为深化医药卫生体制改革，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，满足人民群众多层次的医疗服务需求，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号），加强行业监管与评审工作提供依据。
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求；心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料；有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
2.门诊等候时间缩短，无排长队现象；医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。
3.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
2.主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。
3.医院达到无烟医院标准。
四、应急管理1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。
2.供电部门24 小时值班制，有完整的交接班记录；有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名；有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。
五、临床医学教育1.有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价，持续改进培训工作。
2.继续医学教育学分完成率≥95%；每年承担国家级继续医学教育项目≥5 个。
六、科研及其成果推广1.医院年度科研经费与医院总体收入增长同步。
2012三甲新标准
5
1．制定各专业技术操作规范，且工作人员熟练掌握规范；
2．各专业制定质量控制标准，质量改进的措施，质控人员定期进行质量
评价；
3．定期开展住院病人临床随访工作。
1．未制定各专业技术操作规范，扣2分，现场考核工作人员对规范的掌握程度，1人未掌握扣1分；
3．实地查看，不相适应的扣1分；
4．检验项目不达标少于5%扣1分，少于10%扣2分，新增项目达不到要求扣1分；
5．缺1次临床联系记录扣0.5分，未召开联席会议扣0.5分，缺宣传资料扣0.5。
(5)严格遵守相关技术规范，保证临床检验质量，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备和试剂
3
1.应当制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程；
2.特殊临床检验项目(如PCR实验室、HIV初筛实验室)的管理应按卫生部规定申报技术验收。
1．发现院内两个以上实验室开展同一检验项目检查的，扣2分；
2．未按规定通过技术验收就进行PCR检测和收费的扣3分；
3．未按规定通过技术验收就进行HIV检测和收费的扣3分。
(2)贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，临床实验室布局与流程应当安全,合理,并符合医院感染控制和生物安全要求
3病理报告及时准确规范有审核制度6报告及时在收到标本后常规小标本3个工作日大标本5个工作日冰冻切片40分钟内出报告规范诊断准确不得出现原则性错误诊断概念清晰分型及描述性术语规范报告单书写符合临床技术操作规范病理学分册要求
项目
分值
评审要点
检查方法
扣分理由
扣分
得分
一、医院管理
《三级综合医院评审标准实施细则》相关法律、法规、规章2
《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号；2012.6.7；2012.8.1施行） 《医疗机构临床用血管理办法》 《临床输血技术规范》
（正在签发） （卫医发[2000] 184号；2000.6.2） （卫生部令第48号；2006.7.6；自2006.9.1施行）
）（ＷＳ/Ｔ312-2009）
《医院感染管理办法》
（卫生部令第53号；2007.2.14；自2007.5.1起施行）
（国中医药发〔2009〕6号；2009.3.16）
（国中医药发〔2009〕4号；2009.3.16) （国中医药发〔2009〕3号；2009.5.5）
4.15.2.8 《静脉用药集中调配质量管理规范》（卫医政发〔2010〕62号；2010.4.20） 《静脉用药集中调配操作规程》
《放射诊疗管理规定》 必须知晓：
（卫生部令第46号；2006.1.24；自2006.3.1起实施）
《放射性心脏损伤诊断》
（卫通〔2012〕4号）2012.3.15印发
2012.8.1起施行
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
4.19.1《中华人民共和国献血法》
（主席令第93号；1997.12.29； 自1998.10.1起执行）
4.15.5.3《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》等三个技术文件的通知
（卫办医政发〔2010〕187号；2010.11.29)
4.16.1
《医疗机构临床实验室管理办法》
（卫医发〔2006〕73号；2006.2.27）
4.17.1
4.18.1
《病理科建设与管理指南（试行）》（卫办医政发〔2009〕31号，2009.3.6）
（卫医政发〔2010〕32号；2010.3.12）
三级中医医院评审细则要点解读
三级甲等中医医院应同时满足以下条件：
1．总分≥900分； 2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%； 3．第二部分得分≥300分； 4．核心指标全部符合要求。
第一部分 中医药服务功能（650分）
第一章 发挥中医药特色优势的措施（30分） 第二章 队伍建设（95分） 第三章 临床科室建设（165分） 第四章 重点专科建设(105分) 第五章 中药药事管理（80分） 第六章 中医护理（60分） 第七章 文化建设（60分） 第八章 “治未病”服务（55分）
分）、医技科室质量管理（检验、病理、影像，共55分）、 其他科室质量管理（手术、麻醉、ICU、感染性疾病、输血、 院感，共95分）、病历（案）质量管理（15分） 第四章 药事管理（30分） 第五章 护理质量管理（30分） 第六章 医院管理（30分）
核心指标和检查点分布
中医药服务功能（650分）共170个检查点，核心指标 12项，81分。
2.1.7
医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的 主要负责人共（ ）人
核心指标的评分和符合要求与否的判 定
综合服务功能部分核心指标判定：只有当出现评分 细则中不得分的情况时才认为不符合要求，而不是 得分为0就判定为不符合。举例说明如下：如指标 2.2.1“建立手术安全核查、风险评估制度与工作 流程。”只有是“未制定手术安全、风险评估制度 与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分”的 情况下，才判定为该项指标不合格，而如果是记录 不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判
1.3.1
发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励 和考核制度。 查原始资料； 要系统、完整的制度（包括设备、设施、人才 培养等方面)； 要访谈制订制度的职能部门负责人。
三级综合医院评审标准实施细则改2(2012.2纳2)
三级综合医院评审标准实施细则2011版相关内容融入绩效考核标准第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求；心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料；有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
临床2.门诊等候时间缩短，无排长队现象。
门诊部3.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。
医保部三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
院感控制办公室2.主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。
医务部四、应急管理※1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。
医务部※2. 定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对应对预案进行修订并开展再培训与教育。
医务部、院办※3.编制各类应急预案。
医务部、院办4.供电部门24 小时值班制，有完整的交接班记录；有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名；有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。
总务部五、临床医学教育教务部？1.有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价，持续改进培训工作。
2.继续医学教育学分完成率≥95%；每年承担国家级继续医学教育项目≥5 个。
？六、科研及其成果推广学科建设与科研管理部1.医院年度科研经费与医院总体收入增长同步。
2.十年内医院至少有国家级研究成果转化实践应用的案例。
3.十年内医院至少有三项完整、规范的临床试验案例及相关资料。
第二章医院服务一、预约诊疗服务门诊部？1.有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。
《三级综合医院评审标准实施细则》解读完整版
《三级综合医院评审标准实施细则》解读目录1 背景 (2)1.1 历史过程 (2)1.1.1 第一轮医院评级 (2)1.1.2 第二轮医院评级 (3)1.2 涉及对象 (4)1.2.1 卫生主管部门 (4)1.2.2 医疗机构 (4)1.3 评审流程 (5)2 解读 (5)2.1 《细则》主要内容 (5)2.2 与信息化有关的内容解读 (7)2.2.1 坚持医院公益性 (7)2.2.2 医院服务 (7)2.2.3 患者安全 (8)2.2.4 医疗质量安全管理与持续改进 (8)2.2.5 护理管理与质量持续改进 (9)2.2.6 医院管理 (9)2.3 评分办法 (10)3 总结 (11)3.1 《细则》的主要关注点 (11)3.2 《细则》要求医院建设的信息系统 (13)3.3 《细则》反映出的信息化几大热点 (14)3.3.1 抗菌药物管理系统 (14)3.3.2 临床路径管理系统 (14)3.3.3 其他系统 (14)附录1：与信息系统直接相关的指标 (15)附录2：与信息系统间接相关的指标 (19)可以利用信息系统得出统计数据的指标 (19)利用信息化可以辅助医院提高通过概率的指标 (23)解读目的：针对卫生部出台的《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（以下简称《细则》）做简要解读，目的是为《细则》相关知识内容做一个普及，让相关人员对三级医院的评审背景、对象、方式、主要内容、重要关注点有所了解，并清楚在《细则》中与医院信息化有关的内容主要有哪些。
阅读对象：市场销售人员、售前人员1背景1.1历史过程1.1.1第一轮医院评级1989年8月的全国医政工作会议审议通过了《医院评审基本标准》；1989年11月29 日卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》、《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》。
至此，我国医院分级管理与医院评审工作正式启动。
第一轮医院评审共评审出1.7万余所医院（含乡镇卫生院），其中三级医院500余所，三级甲等医院占67%；二级医院3,000余所，二级甲等医院占57%；一级医院（含乡镇卫生院）13,000余所，一级甲等医院占55%。
2012版三级综合医院评审标准实施细则中的各项预案(详细挑出并注明页码)
1.遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。
服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
（第7页、1．4．1框内）2.明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
（第8-9页、1．4．3框内大项中各类小项）3.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。
（第9页、1.4.4.2框内【Ｃ】的第1项）4.有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
（第16页、2．2．3．2框内）5.根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。
（第18页、2．3．3框内）6.要建立医疗纠纷应急处理机制预案。
充分和各有关部门共同协调,共同建立医疗纠纷应急处理平台,完善医疗纠纷应急处置预案;依法打击医闹等违法犯罪行为,维护正常的诊疗秩序。
（第26页、2．8．6．1框内【Ｃ】的第7项）7.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
（第32页、3．5．2．1框内【Ｃ】的第4项）8.有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。
（第33页、3．7．2．1框内【Ｃ】内项）9.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。
（第33页、4．2．4．3框内【Ｃ】内第3项）10.有医疗技术风险处置与损害处置预案。
（第42页、4．3．3．1框内【Ｃ】的第1项）11.申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。
（第42页、4．3．3．2框内【Ｃ】的第2项）12.临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处置预案。
（第43页、4．3．4．1框内【Ｃ】的第2项）13.规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。
（第48页、4．5．2．6框内【Ｃ】的第2项）14.有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。
三甲评审制度
2012版三级综合医院评审标准实施细则中的各项制度(详细挑出并注明页码)1. 有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
（1.2.1.1）2. 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
（1.2.2.1）3. 对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。
（1.3.2.1）4. 有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。
（1.3.3.1）5．有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
（1.3.3.1）6. 医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。
（1.3.4.1）7. 在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
（1.3.6）8. 转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。
（1.3.6）9. 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。
（1.3.7.1）10. 有信息报告和信息发布相关制度（应急管理）。
（1.4.2.1）11. 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
（1.4.2.1）12. 有应急物资和设备的管理制度、审批程序。
（1.4.5.1）13. 有支持教学规划，资金投入和保障制度。
（1.5.2.1）14. 有继续医学教育管理组织，管理制度和继续医学教育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。
（1.5.4.1）15. 有科研工作管理制度。
（1.6.1.1）16. 有预约诊疗工作制度和规范流程。
（2.1.2.1）17. 有门诊管理制度并落实。
（2.2.1.1）18. 有急危重症患者优先处臵的相关制度与程序。
（2.2.1.1）19. 有相关制度与流程支持开展多学科综合门诊，诊疗范围明确，各科职责清楚。
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我院接受2011年度北京地区十八家三甲医院检查
本报讯（记者陈政）2012年7月31日至8月1日，受卫生部医管司委托，中国医院协会评价与评估部陈晓红主任带领的“2011年度北京地区十八家三甲医院检查”专家组一行10人，到我院进行了为期两天的现场检查。
7月31日早上8点30分，我院在学术会堂三层第三会议室举行了隆重的欢迎仪式。
赵玉沛院长、姜玉新书记、于晓初副院长、陈杰副书记和张抒扬副院长出席了会议。
赵玉沛院长在欢迎仪式上致辞，代表全院对专家组莅临我院检查指导工作表示热烈欢迎和诚挚感谢。
出席欢迎仪式的还有十九位职能处室及临床科室负责人。
欢迎仪式后，专家分管理、医疗、院感、药事、护理、单病种（心内）六个组，依据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》相关要求，重点就医院48条核心条款及患者安全目标的落实情况展开了严格的“追踪法”检查。
在为期两天的检查过程中，走访20余个科（处）室，访谈各级各类人员近百人。
8月1日下午4点，检查专家就两天的检查情况向医院做了反馈。
专家们一致认为：一、协和医院领导和各部门对本次检查高度重视，体现了医院自身的荣誉感；二、全院员工对办院理念高度认同，在传承协和传统的基础上，能紧跟时代步伐，不断改进；三、全院上下深刻领会三级医院评审标准的精神和内涵，并将其贯彻落实到实际工作中；四、协和人有较强的医疗质量和医疗安全管理意识，医院目前医疗质量管理和患者安全管理两大体系建设已形成协和特色并与国际接轨，为国内同行树立标杆；五、医院护理管理体系健全，《标准》要求的各项流程落实到位、规章制度完善，护理工作充分体现“PDCA”管理理念；六、医院
各科室手卫生设施到位，手卫生依从性强，门诊暗访调查结果显示，医务人员手卫生依从性达到95%以上；七、心内科单病种质量控制制度建设规范、完善，流程通畅。
陈晓红主任代表检查组进行了总结。
她说，我们在检查工作中深切感受到，协和医院无论在工作质量、工作水平和管理水平上都体现出了严谨、求精、勤奋、奉献的协和精神。
她希望协和进一步加强精细化管理和信息化建设，不断改进提升，更好地落实以病人为中心的服务理念。
本次迎接检查工作得到了院领导的高度重视和各科处室负责人及联络员的积极配合支持。
专家组所到之处，科室主任、联络员、医生、护士、护理员、工人、清洁工等都表现出高度的热情、礼貌、谦和，出色地展示了协和人特有的文化修养和团结协作的精神风貌，赢得了检查组专家的一致好评。
在于晓初副院长的带领下，全院各科（处）室对照评审标准进行了扎实、细致的准备，从而经受住了检查专家严格、专业的检查，取得较好成绩。
本次北京地区十八家三甲医院检查，既是优质医院评审工作的预演，也是对我院各方面工作的一次难得的系统性检阅，为提升医院整体管理水平提供了宝贵信息。
本次检查中，各组专家也都客观地指出了我们工作中存在的不足，我们将以此为契机，认真分析存在问题，提出整改措施并持续改进，争取以优异的成绩通过国家优质医院评审。