(插图)腹股沟疝腹腔镜手术的规范化操作指南
腹腔镜腹股沟疝修补术(LIHR)ppt课件
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LIHR的ห้องสมุดไป่ตู้用人群
具有腹膜前修补指证的人群
腹横筋膜薄弱患者（老年、直疝、复合疝等）
高腹内压患者
需要尽快恢复活动和工作的人群 有特殊需求和意愿的人群 复发疝和双侧疝患者
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TEP
腹膜前间隙的建立 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
层次
在腹横筋膜浅层和腹膜之间， 而不是在腹横筋膜深、浅层之间！
腹横筋膜分前、后两层
➢前层（浅层）：紧贴腹直肌和联合肌腱 深面，是真正意义上的腹横筋膜 ➢后层（深层）：不规则增厚的纤维组织， 又称为腹膜前筋膜，术中要进行一定的 分离
补片必须覆盖整个肌耻骨孔，并有一 定的重叠!!
内侧：覆盖耻骨结节和腹直肌并超过中线!! 外侧：髂前上棘！ 上缘：覆盖联合肌腱至少2cm!! 下缘外侧：精索“腹壁化”!! 下缘内侧：插入耻骨膀胱间隙（Retzius）!!
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TAPP TAPP手术要点 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 补片的固定
＜20岁
青年患者
老年患者
单纯缝合
意愿 尽早活动 美观 复发疝 双侧疝
腹膜前修补
Lichtenstein 网栓充填术
LIHR
Open
首选 TEP
下腹手术史 复发疝 难复性疝 巨大阴囊疝
TAPP
反复多次复发
IPOM
3
3
腹外疝的修补层次 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
腹腔镜腹股沟疝修补术常规
腹腔镜腹股沟疝修补术常规间隙而无需进腹，相当于开放式Kugel手术。
钉合方法与TAPP相同，TAPP和TEP是将补片与牢固的结构组织固定，同时覆盖了斜疝内口、直疝三角和股环口，术式合理，是目前最主要的2种腹腔镜腹股沟疝修补手术方法。
手术指证和禁忌证腹腔镜腹股沟疝修补术适用于I型、II型、III型和IV型的腹股沟直疝、斜疝和股疝（中华外科学会疝与腹壁外科学组2003年8月修订稿）。
双侧疝和复发疝：可优先考虑腹腔镜修补。
治疗双侧疝不需要增加切口，还可发现对侧"隐匿疝"；治疗复发疝可避开原来的手术径路。
下腹部手术史、滑疝、巨大完全性阴囊疝应慎用腹腔镜修补术。
不能耐受全麻、嵌顿性疝、绞窄性疝是反指证。
手术设备一套标准的腹腔镜设备基本能够完成腹腔镜腹股沟疝修补术。
30度腹腔镜头能改善视野角度；准备5mm或10mm的疝钉固定器；选用足够大的补片，至少15cm×10cm；在TEP术中使用气球扩张球可更容易地建立气腹。
必需设备30度腹腔镜150瓦卤素灯源单chip相机气腹机监视器单极电凝器10mm穿刺套管1个5mm穿刺套管2个5mm剪刀1把5mm无损伤钳1把5mm抓钳1把5mm或10mm疝钉固定器可选择的设备持针器250瓦卤素灯源5mm吸引冲洗器钛夹气囊扩张球手术基本步骤腹腔镜腹股沟疝修补术技术已经标准化。
术前留置导尿。
气管插管静吸复合全麻。
仰卧位，15-30度头低脚高位，双臂于两侧张开。
监视系统置于脚侧，术者站在患侧的对侧。
TAPP脐孔10mm套管置入腹腔镜，双下腹腹直肌外侧5mm套管置入操作。
内环口上方脐内侧韧带至髂前上棘弧形切开腹膜。
沿腹膜翻开直疝或斜疝疝囊，将疝囊完全剥离至腹膜盆壁化。
大的斜疝疝囊可横断，远端旷置。
分离腹膜前间隙，显露耻骨结节、Cooper's韧带、联合肌腱、腹壁下动脉、输精管、精索血管。
将15cm×10cm聚丙烯补片钉合或缝合在耻骨结节、Cooper's韧带、联合肌腱和腹直肌背侧上。
腹股沟疝腹腔镜解剖要点及手术步骤
2.腹膜前间隙的建立
• 镜推法由于操作简单， • 是目前最常用的方法。 • 镜头是沿着腹直肌后鞘 向前推进的，所进入的层次 是在腹横筋膜深层的前方， 需要在此间隙继续分离剪开 腹横筋膜深层，才能到达真 正的腹膜前间隙操作空间。
斜疝疝囊的处理
疝囊后方有输精管和精 索血管，疝囊周围有一些 蔓状静脉丛、腹横筋膜衍 生的精索内筋膜、以及来 源于腹内斜肌和精索外筋 膜的提睾肌纤维等各种成 份，在分离回纳时要注意 保护这些结构 疝囊外如有脂肪瘤应切除
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死亡冠 （Corona Mortis ）(Circle of death)
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TAPP
死亡冠 （Corona Mortis ）(Circle of death)
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TEP
危险三角区（Triangle of Doom）
— 1991年由Spaw提出，又称Doom三角。 — 位于输精管和精索血管之间。 — 髂外动静、脉通过。
— 腹横筋膜增厚的部分
— 起于髂前上棘，止于耻骨上支
— 全程伴行于腹股沟韧带的深面
— 开放式手术中较难看到
— 后进路修补术或腔镜修补术中可以看到，直疝更为明显
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髂耻束（ Ilopubic tract）
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（Cooper’s
耻骨梳韧带
Ligment)
— 覆盖于耻骨上支有光泽的纤维结构 — 由骨膜、髂耻束反折的纤维和腹股沟韧带组成，并不是真 正意义上的韧带。
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危险三角区（Triangle of Doom） 输精管，精索血管
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腹膜前间隙的神经
生殖股神经： — 来自腰丛（L1-3神经） — 进入腹股沟管内环前分出股支和生殖支 — 股支：进入股鞘，支配大腿近端前方皮肤的感觉，损伤会引
腹腔镜腹股沟疝修补术常规
腹腔镜腹股沟疝修补术常规腹腔镜腹股沟疝修补术常规腹腔镜腹股沟疝修补术是一种安全、技术合理的无张力修补手术。
腹腔镜腹股沟疝修补术适用于I型、II型、III型和IV型的腹股沟直疝、斜疝和股疝(中华外科学会疝与腹壁外科学组2003年8月修订稿)。
腹腔镜腹股沟疝修补术主要包括两种方法：经腹腹膜前补片植入术(TAPP), 全腹膜外补片植入术(TEP)o前瞻性研究显示腹腔镜腹股沟疝修补术复发率为1〜2%,等同于开放式无张力修补术，低于开放式有张力修补术。
前瞻性研究显示腹腔镜腹股沟疝修补术与开放式手术相比，切口小、疼痛轻、恢复正常体力活动早。
前瞻性研究显示腹腔镜腹股沟疝修补术总并发症发生率等同于开放式修补术。
腹腔镜腹股沟疝修补术最常见的并发症是血清肿。
腹腔镜腹股沟疝修补术的费用高于开放式修补术手术方法综观腹腔镜腹股沟疝修补术的发展史，可归纳为6种方法：内环口关闭术：相当于开放式手术中疝囊的高位结扎，因未对腹股沟管后壁进行修补，仅适用于小儿腹股沟斜疝。
植入物填塞术(Plug and Patch)：将植入物直接植入缺损处。
因植入物容易移位，且修补局限，故复发率和再发率高，目前已很少应用，建议不要用这种方法进行腹股沟疝修补。
腹腔内补片植入术(Intra Peritoneal Onlay Mesh, IPOM)：在腹腔内将补片钉合在疝缺损的腹膜上。
IP0M是目前治疗切口疝的主要方法。
在修补腹股沟疝时，因补片容易移位，需做一定的改良：如补片中央固定、补片四周缝合、打开腹膜将补片与耻骨结节或Cooper's韧带固定等。
为防止腹腔粘连，必须使用聚丙稀和聚四氟乙稀复合材料(如ComposixMesh)或膨体聚四氟乙稀(e-PTFE) 双面材料(如Dual Mesh),补片价格较贵。
IP0M+内环口成形术：在IP0M的基础上加行内环口成形术，即将腹横筋膜与骼耻束对合以缩小内环口，相当于开放式Marcy术。
该方法操作难度高，目前应用很少。
腹腔镜下腹股沟疝修补术
随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下腹股沟疝修补术逐渐成为主流术式。该术式具 有创伤小、恢复快、并发症少等优点，被广泛应用于临床。
腹腔镜下腹股沟疝修补术的优势
微创
腹腔镜手术采用小孔操作，避免了传统手术的大切口，减少了手术创伤和出血量，有利于 术后恢复。
视野清晰
腹腔镜下手术视野清晰，可以放大手术视野，便于医生精细操作，减少误伤周围组织的风 险。
复发预防
遵医嘱进行复发预防措施，如使用疝气带等 。
心理支持
保持积极心态，参加康复训练和支持小组， 提高自我管理能力。
生活质量评估
症状改善
评估术后疼痛、肿胀等症状是否得到改善，以及改善程度。
活动能力
评估患者术后活动能力恢复情况，如行走、站立、日常生活自理等。
心理状态
关注患者术后心理状态变化，及时发现并处理焦虑、抑郁等情绪问题。
或咳嗽等患者。
临床表现
腹股沟疝的主要症状为腹股沟区 可复性包块，站立或咳嗽时包块 突出，平卧或按压后可消失。若 发生嵌顿，可出现疼痛、恶心、
呕吐等症状。
腹腔镜下腹股沟疝修补术的发展
传统手术方法
传统的腹股沟疝修补术多采用开放手术，包括张力修补和无张力修补两种。张力 修补术因术后疼痛明显、恢复时间长等缺点已逐渐被淘汰；无张力修补术采用人 工材料进行修补，术后疼痛较轻，但存在感染、复发等并发症的风险。
异常情况，应及时就医。
活动恢复
根据医生建议，逐步恢复日 常活动。避免剧烈运动和提 重物，以免腹压增加。
饮食调整
保持饮食清淡，多吃蔬菜水 果，保持大便通畅。避免辛 辣、刺激性食物。
随访管理
定期随访
术后需定期到医院进行随访，以评估恢复情 况，及时发现并处理潜在问题。
腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南PPT课件
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套管置入的部位和方法：
➢ 第2、3 套管的穿刺部位 ➢ 中线位：第2、3 套管均使用5 mm 套管，在脐孔与耻骨联合正中联线约上1/3 和
下1/3 处穿刺入腹膜前间隙。目前最常用的方法。 ➢ 中侧位：第2 套管穿刺在脐孔与耻骨联合正中联线上1/3处。置入器械后向患侧
分离扩大腹膜前间隙，然后在腹直肌外侧脐下水平穿刺入第3 套管。该方法不能 用于双侧疝的操作。 ➢ 双侧位：在第1 套管的穿刺部位伸入1个手指，进入腹膜前间隙后向两侧作简单 的分离，然后在手指的引导下于两侧腹直肌外侧平脐或脐下水平分别穿刺入第2、 3 套管。
腹壁下动静脉。
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疝囊的处理——斜疝
➢ 小的疝囊拉回腹腔，无需高位结扎。 ➢ 大的疝囊横断疝囊，远端旷置。 ➢ 脂肪瘤应切除 ➢ 腹膜前环：一条连接于腹膜和输精管、精索血管后方的环状纤维索带，该
结构可能来源于胚胎发育时期的腹横筋膜深层
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精索腹壁化
腹膜反折
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疝囊的处理——直疝
➢ 直疝疝囊都能完全回纳，无需横断。 ➢ 直疝缺损处的腹横筋膜明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而
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建立腹膜前间隙
➢ 建立腹膜前间隙可采用球囊分离器分离扩大腹膜前间隙，但费用较 贵，也可用手指分离法或镜推法分离扩大腹膜前间隙。
➢ 镜推法是目前最常用的方法。 ➢ 腹横筋膜有深浅两层，TEP 的操作空间应该是在腹横筋膜浅层和腹膜
➢ 耻骨后静脉丛：在耻骨膀胱间隙的深面，耻骨后静脉丛向会阴方向汇集成 阴茎背侧静脉丛，这是一些横行粗壮密集的静脉血管支。不能过于深入分 离耻骨膀胱间隙，如果超过了耻骨支的纵轴面，就可能损伤耻骨后静脉丛。 一旦损伤，止血非常困难，必须引起重视。
腹腔镜小儿腹股沟疝PPT课件
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SUCCESS
2019/4/4
口缝扎法 一孔法利用大圆针经皮肤刺入内环口缝扎法
三孔或两孔法腹腔内内环口缝扎法 两孔法利用疝环针内环口缝扎法等方法。
一孔法利用大圆针经皮肤刺入内环口缝扎法；一孔 法利用９号注射器针头或改良硬膜外针内环口缝扎
三孔或两孔法腹腔内内环口缝扎法
利用疝环针腹腔镜下内环口缝扎术
病例选择：
患儿年龄：1-15岁
（３）只需２个切口，优势远远大于三孔法的手术 （４）操作简单，学习曲线短。所需器械简单，克 氏针取材方便，疝环针加工简单，价格低廉，基层 医院较易开展
（5）视野清晰，解剖关系易于辨认，位于腹膜外的腹壁下 血管、精索血管、输精管等结构清晰可见，大大降低了医源 性损伤的几率；术中无需游离精索、疝囊，降低了术后阴囊 血肿以及切口积液的发生
腹腔镜微创治疗 小儿腹股沟疝疝
汉中3201医院
定义:
腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺 损突出者，称为腹股沟疝。
概述
小儿腹股沟斜疝是一种先天性异常， 以斜疝最为常见 早产儿腹股沟疝的发病率可高达9%～ 11% 足月新生儿腹股沟疝的发病率为 3.5%～5.0%
目前公认
单纯行疝囊高位结扎无需修补
达到根治目的
1岁以内小儿有自愈倾向，15岁以上患儿不易做单纯疝囊高位结扎术
腹壁缺损不明显，内环口直径小于3cm
无先天性心肺疾病，凝血功能良好可耐受腹腔镜手术
术前无上呼吸道感染 无咳嗽无便秘等腹压再增高因素 嵌顿性斜疝患儿在手法复位还纳术后1-2天后手术
手术器械
小儿专用腹腔镜器械：直径4-5mm30°腹腔镜， 直径4mm穿刺Trocar，直径4mm无损伤抓钳1把 自制内环口荷包缝合针（疝环针；雪橇针）一枚 （2mm克氏针尖端弯曲呈150°，尖端打磨圆顿， 钻孔能套入7号丝线即可） 针一枚。
开放疝与腔镜疝的手术操作规范
开放疝与腔镜疝的手术操作规范一、腹股沟疝开放手术七步法手术护理保障流程开放腹股沟疝手术方式繁多，但基本手术步骤类似，笔者以腹股沟疝最经典的Lichtenstein手术为例介绍七步法手术护理保障流程。
（一）手术器械通常选择阑尾手术器械包，如考虑术中可能触及到腹腔内脏操作可改用剖腹器械包。
预备2块细纱布用于腹膜前间隙的钝性游离，备唐氏疝拉钩1把，便于组织暴露。
其他消毒铺巾及电刀、吸引装置的安装同其他普通外科手术，并无特殊。
术中注意病人的保温及深静脉血栓的预防，必要时可使用低分子肝素钠注射液皮下注射。
（二）开放疝七步法手术流程1. 切开皮肤、皮下，显露外环：切开皮肤（斜切口）前，准备纱布放于切口左右处各1块，刀和电刀放置于主刀医师右手一侧。
用刀或电刀切开皮肤、皮下组织，同时传递血管钳给主刀医师、一助各1把，并将剪线剪刀和吸引器传递给二助。
如遇需要结扎的血管，给予可吸收线结扎血管。
用唐式疝拉钩牵开切口，显露腹外斜肌腱膜和外环口。
2. 切开外环、腹外斜肌腱膜，游离腹外斜肌腱膜下间隙（第一间隙）：按医师手术习惯，传递组织剪或电刀，切开腹外斜肌腱膜；给予剥离子，游离腹外斜肌腱膜下间隙，或用电刀游离，这期间视情况保护或切断髂腹下神经，提供血管钳和可吸收缝线切除神经。
协助主刀医师重新安放唐式疝拉钩，同时将阑尾拉钩传递给二助，辅助主刀医师充分暴露腹股沟区域。
3. 游离精索找出疝囊：将无损伤长镊传递到主刀医师左手，电刀或剥离子给到其右手，在外环开口内上，电热或钝性游离精索，完全游离精索后，传递长血管钳给主刀医师，同时将橡胶牵引管和艾丽斯钳传给一助，由二助牵引提起精索。
将无损伤长镊传递到主刀医师左手，电刀传递到右手，切开部分提睾肌和精索内筋膜，并寻找疝囊，主刀医师继续使用无损伤镊和电刀高位游离疝囊，分离过程中团队给予密切配合。
如为直疝，当精索游离后即完成了疝囊游离，此时需要传递镊和血管钳协助探查是否存在斜疝疝囊，如同时存在斜疝疝囊，则同前描述步骤分离斜疝疝囊。
单孔腹腔镜腹股沟疝手术操作规范2024PPT
01
镜头选择
SILS一般使用5mm或10mm 30°镜。
02
镜头优点
5mm高清镜头提供更多操作空间，减少器械冲突。
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镜头缺点
10mm镜成像质量更高，适合单孔技术熟练的术者。
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操作器械的应用
器械装置选择
SIL-IHR需要选择相应的器械装置 ，具体的器械装置选择取决于医生 培训、装置成本、易用性和病人体 质。
推荐使用5 mm或10 mm 30°镜 和常规腹腔镜手术器械，同时结 合加长器械和一体镜以提高手术 效率。
人体工程学在SILS的应用
关注术者的工作负荷和手腕关节 活动幅度，选择合理的器械设计 和布局以减轻术者负担。
感谢观看
03
学习曲线相关禁忌证
初学者应从非复杂性腹股沟疝开始，积累 经验后再逐步扩大适应证。
SIL-IHR的禁忌证
01
02
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绝对禁忌证
不能耐受全身麻醉、不宜置入补 片、存在感染因素、凝血功能障 碍和有诱发腹腔高压综合征风险 的病人。
相对禁忌证
复杂疝如病史长的难复性疝、巨 大阴囊疝、部分复发疝等，需要 根据术者经验和病人情况酌情选 择。
器械平行，利用术野的纵深感和器械间窄角度通过前后操作。
正“品”字布局操作技术
器械成腔内交叉操作状态，操作时可形成较好的张力。
器械布局选择与训练
根据手术需要和个人习惯，灵活选择不同的布局方式，经过训练后掌握不同布局的操作技术。
“正品字”布局与操作技术
“正品字”布局的定义
在SIL-IHR中，“正品字”布局指的是 上为观察孔，下为左右器械操作孔的 布局方式。
Port的选择
为克服技术困难，SIL-IHR需要选择合 适的Port通道布局和相应的操作技术 。
腹腔镜下疝修补术的手术配合演示文稿
ì
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二、手术相关知识
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腹股沟疝的病因
❖ 病因：腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝发病的两个主要原因。 ❖ 1.腹壁强度降低
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定位
❖ .自脐中线开始向疝侧 做约2.5cm的横切口， 分离皮肤、皮下直至腹 直肌，游离腹直肌并将 其抬起，以手指钝性分 离肌肉后间隙
手术步骤与手术配合：
1、提前洗手，检查腹腔镜器械的完整性，装备好穿 刺器，与巡回护士清点各物品，连接各管路并妥善固
定。
2、建立人工气腹，注气过程中注意气腹机上显示的压力、
❖ 单侧或双侧疝 ❖ 复发疝。
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手术禁忌症：
❖ 1.无法耐受全麻者。 ❖ 2.无法耐受气腹者。 ❖ 3.嵌顿、绞窄性腹股沟疝。 ❖ 4.严重出现倾向者
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三、手术步骤
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术前准备
一、麻醉方式：全麻 二、病人准备：开放静脉通道，导尿 三、手术体位：建立气腹，帮助医生有足够的空间观察操作，
❖3、监督无菌操作
❖4、协助腹腔镜操作
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术后护理
包扎
检查皮肤
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搬运护送
五、注意事项
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腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南
巴德公司3D MAX补片放置
标志性定位结构帮助补片轻松放置
1.M标记指向中线 2.隆起部分贴合于腹股沟韧带 3.凹口与髂血管贴合 4.尖端外侧缘指向髂前上棘 5.闭合的边缘条帮助补片展开
之间的间隙，而不是在腹横筋膜浅深两层之间。
腹膜前间隙的分离步骤ຫໍສະໝຸດ ➢分离耻骨膀胱前间隙 ➢分离髂窝间隙 ➢分离疝囊
斜疝疝囊的分离
➢处理也与TAPP 相同； ➢如疝囊较大不能完全回纳，在横断疝囊前或后一定要结扎关闭近端腹膜，以免
补片外露与肠管发生粘连。 ➢如腹膜破损“漏气”时会影响手术视野，可于脐孔或右季肋区插入气腹针，以
结构可能来源于胚胎发育时期的腹横筋膜深层
精索腹壁化
腹膜反折
疝囊的处理——直疝
➢ 直疝疝囊都能完全回纳，无需横断。 ➢ 直疝缺损处的腹横筋膜明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而
强行剥离。 ➢ 较大的直疝缺损在术后会留有一个空腔，可将“假性疝囊”拉出后与陷窝韧
带或耻骨梳韧带钉合固定，既可将松弛的腹横筋膜拉紧，又可以降低术后血 清肿发生率。
➢ 可使医生的治疗手段多样化，利于为病人提供个体化服务，满足病人多样 化的需求。
经腹腹膜前修补术（TAPP）
术前准备
➢TAPP术前准备与开放式手术相同。 ➢建议气管内插管，全身麻醉。 ➢头低脚高10~15̊，平卧位。 ➢术者位于病人患侧的对侧进行操作，助手位于患侧或头侧持镜。 ➢监视器置于手术台下方正中。
➢ 耻骨后静脉丛：在耻骨膀胱间隙的深面，耻骨后静脉丛向会阴方向汇集成 阴茎背侧静脉丛，这是一些横行粗壮密集的静脉血管支。不能过于深入分 离耻骨膀胱间隙，如果超过了耻骨支的纵轴面，就可能损伤耻骨后静脉丛。 一旦损伤，止血非常困难，必须引起重视。
腹腔镜腹股沟疝修补术(PPT课件)
Quicker recovery — a shorter hospitalization period
全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术 （TEP） Totally Extraperitonial
TEP 不进入腹腔，对腹腔无干扰，是LIHR的最佳术式。 No opening of the peritoneum, hence no risk of
3.符合力学原理，有效缓冲腹腔内压力的冲击
Buffer the pressure of peritoneal cavity
LIHR手术的适应证 Indication
• 优先考虑：双侧疝和复发疝
Ideally suitable for relapse hernia and bilateral hernia • 适用于：I型、II型、III型和IV型的腹股沟直疝、斜疝和
adhesion 5.复杂滑动疝。complicated sliding hernia 6.合并妊娠者。combined with pregnancy
LIHR手术的优点 Advantages
1.切口小，疼痛轻，美观。 Small incision — Less pain — Better outlook 2.避免了由于切口所致的组织损伤，神经损伤，切口感染。 Small wound area — Low risk of infection and tissue
股疝
Adapt to (type-I/ II/ III/ IV) indirect hernia、direct hernia and femoral hernia
订稿）
------（中华外科学会疝与腹壁外科学组2003年8月修
腹腔镜下疝修补术的手术配合最新版课件
三、手术步骤
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术前准备
一、麻醉方式：全麻 二、病人准备：开放静脉通道，导尿 三、手术体位：建立气腹，帮助医生有足够的空间观察
操作，患者通常为头低脚高位15－30度，CO2维持压 力10－15mmHg
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四、仪器准备：电刀、吸引器、无影灯及完 整的腹腔镜系统。
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五、物品准备
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定位
腹腔镜下腹股沟疝修补术的
手术配合
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目录
❖一、解剖 ❖二、手术相关知识 ❖三、手术步骤 ❖四、术前、中、后护理要点 ❖五、注意事项
2
一、解 剖
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由浅而深:(1)皮肤,皮下组织和浅筋膜 ;(2)腹外斜肌;(3)腹内斜肌 和腹横肌;（4)腹横筋膜;(5)腹膜外脂肪和璧腹膜 腹股沟管位于腹前壁下的下部，腹股沟韧带内侧半的稍上方，全 长4-5cm，腹股沟管有四个壁及内外两口，前壁为腹外斜肌健膜， 外侧1/3有腹内斜肌的起始部后壁大部为腹横筋膜，内侧1/3有腹 内斜肌与腹横肌共同组成的联合腱。
手 腹膜内补片植入术疝
术
修补术（IPOM）
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腹腔镜手术治疗
优点 1、切口小、疼痛轻、美观 2、避免了由于切口所致的组织损伤，神经损伤
和切口感染 3、局部的紧张感，异物感轻微 4、空间大，视野清晰，解剖标志明显，疝片易
于放置到位，展开。
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5、术中可探查是否有隐匿疝，并得到及时的治 疗。
6、治疗双侧疝、符合疝与复发疝具有一定的优 势。
❖ .自脐中线开始向疝侧 做约2.5cm的横切口， 分离皮肤、皮下直至 腹直肌，游离腹直肌 并将其抬起，以手指 钝提前洗手，检查腹腔镜器械的完整性，装备好 穿刺器，与巡回护士清点各物品，连接各管路并
腹腔镜下疝修补术的手术配合ppt课件
绞窄性等类型。
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临床表现
病人在站立、咳嗽、用力时，在腹股沟部有肿块 隆起，平卧位或用手推挤可消失。
斜疝包块呈梨形，可进入阴囊。 疝还纳后，用指压内环，肿块不出现，外环口扩
大，可及咳嗽击感。 疝嵌顿后有肠梗阻表现或不能还纳。 应与腹股沟直疝，股疝，交通性鞘膜积液等鉴别。
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相关检查
绝大多数的腹股沟疝可以根据患者的临 床症状及查体确诊。如果疝气比较小， 表现不典型，可以通过B超检查就基本可 以确诊。
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腹股沟疝的平面与解剖图
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治疗方法
治疗方法
手术治疗
保守治疗
传 统 手 术
腹 腔 镜 手 术
完经全腹腹膜腹外膜修补前术疝（T修EP) 腹术膜（疝内T补A修补P术补片P）术植入
（IPOM）
疝 托疝
带
中 医 中 药
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腹腔镜手术治疗
优点
1、切口小、疼痛轻、美观 2、避免了由于切口所致的组织损伤，神经
损伤和切口感染
3、局部的紧张感，异物感轻微 4、空间大，视野清晰，解剖标志明显，疝
片易于放置到位，展开。
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5、术中可探查是否有隐匿疝，并得到及时 的治疗。
6、治疗双侧疝、符合疝与复发疝具有一定 的优势。
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4
上壁为腹内斜肌与腹肌的弓状下缘，下壁为 腹股沟韧带。管的内口为内环，是腹横筋膜 的卵园形的孔隙，外口为外环（又称皮下环） 是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方的一个三 角形缺损。管内有精索，子宫园韧带及髂腹 沟神经通过。
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5
ì
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腹股沟疝腹腔镜解剖要点及手术步骤
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死亡冠 （Corona Mortis ）(Circle of death)
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TAPP
死亡冠 （Corona Mortis ）(Circle of death)
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TEP
危险三角区（Triangle of Doom）
— 1991年由Spaw提出，又称Doom三角。 — 位于输精管和精索血管之间。 — 髂外动静、脉通过。
的神经支配。损伤会引起射精障碍、射精疼痛感。
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腹膜前间隙的神经
股外侧皮神经：
— 来自腰丛
— 在髂耻束的下方通过髂肌的前面
— 提供大腿外侧皮肤感觉的神经支配
— 位置较表浅，较其他神经相比最容易损伤。
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腹膜前间隙的神经
股神经： — 腰丛最大的分支 — 主要支配大腿前方皮肤和伸肌。 — 位于比较深的平面，通常不易损伤。
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疼痛三角 （Triangle of pain）
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打开腹膜
• 在疝缺损上缘自脐内侧韧 带至髂前上棘切开腹膜，游 离上、下缘的腹膜瓣，进入 腹膜前间隙、。切开腹膜时 有两点需注意：①内侧不能 超过脐内侧韧带，以免损伤 膀胱；②切开中间的腹膜时 应避免损伤腹壁下动静脉
套管植入（TEP）
• 第一套管的置入部位与方法：开放式方法：于脐孔下约0.5~1.0cm 处行 1.0cm 左右的小切口，直至白线。将皮肤和皮下组织用皮肤拉钩向 两侧牵拉，显露腹直肌前鞘。切开白线，暴露两侧腹直肌，用皮肤拉钩 将腹直肌向两侧牵开，进入到腹直肌背侧与腹直肌后鞘之间的间隙，伸 入剪刀或弯钳，扩大此间隙，将 10-12mm 第一套管置入腹膜前间隙 （图 ）。
腹腔镜腹股沟疝修补术
腹腔镜下腹股沟疝修补术
建立操作孔
《外科学课件：腹腔镜下腹股沟疝修补的手术技巧与注意事项》
术中体位
在腹腔镜下腹股沟疝修补手术中，患者被放置在仰卧位，头稍微高于躯干。 这个体位有助于手术器械的插入和操作。
腹股沟解剖结构
了解腹股沟区域的解剖结构对于腹腔镜下腹股沟疝修补手术至关重要。重要 的结构包括靠近腹股沟区域的血管、神经和腹股沟环。
手术器械准备
腹腔镜下腹股沟疝修补手术需要一系列特殊的器械，包括腹腔镜、各种取向 器具和缝合材料。确保手术器械准备充分，以保证手术的顺利进行。
无张力修补技术
无张力修补技术是一种通过使用特殊的缝合技术，减少张力，在不增加肌肉 层压力的情况下修复腹股沟区域的方法。
腹腔镜下乳状突气囊注水法
腹腔镜下乳状突气囊注水法是一种在手术中使用乳状突气囊，并通过注入水来扩大操作空间的技术。
注意事项：手术操作中常见错误及其避免 方法
手术操作中常见的错误包括器械选择不当、操作技巧不准确等。为了避免这些错误，需要充分的培训和经验， 并且严格遵守手术规范。
腹腔镜手术的优势
腹腔镜手术相比传统开放手术具有许多优势，包括小切口、更少的术后疼痛、 更快的康复时间和更小的创伤。
术前准备工作
术前准备工作包括了解患者的病史、进行体格检查、进行必要的检查和测试， 并给患者提供详细的术前指导。
麻醉
腹腔镜下腹股沟疝修补手术通常使用全身麻醉。这种麻醉方法可以确保患者 在手术过程中没有疼痛感。
皮下普通缝合技术
皮下普通缝合技术是一种通过将组织逐层缝合，修复腹股沟区域的缺陷的方 法。
肌肉下普通缝合技术
肌肉下普通缝合技术是一种通过将肌肉层逐层缝合，修复腹股沟区域的缺陷 的方法。
绕钉技术
绕钉技术是一种使用特殊的针线穿刺腹股沟区域，并通过绕钉来修复缺陷的 方法。
绕线钉技术
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腹股沟疝腹腔镜手术的规范化操作指南
中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组，中华医学会外科分会疝与腹壁外科学组
大中华腔镜疝外科学院
2012年6月29日，在重庆召开的第七届全国疝和腹壁外科年会上，中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组、中华医学会外科分会疝与腹壁外科学组共同合作，成立了大中华腔镜疝外科学院。
学院的目的是推广最新的腔镜疝修补理念，培训相关技术、规范操作流程、推动学术学科发展。
此后，学院根据各位专家的经验、并结合最新的国内外文献，制定了《腹股沟疝腹腔镜手术的规范化操作指南》，经过反复的专题讨论，于2013年4月29日在济南召开的第一次大中华腔镜疝外科学院工作会议上完成全面修订，现公布如下。
一、经腹腹膜前修补术（TAPP）
术前准备
与开放式手术相同
麻醉和体位
建议气管内插管，全身麻醉。
头低脚高10~15度平卧位。
术者位于患侧的对侧进行操作，助手位于患侧或头侧持镜。
监视器置于手术台下方正中（图1-1a，图1-1b）。
手术步骤
一、套管穿刺
脐孔穿刺，建立CO2气腹至
15mmHg。
常规置入三个套管：脐孔置
10-12mm套管放置30度腹腔镜头，患
侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌
外侧脐下水平分别置入5mm套管作为
操作孔（图1-2）。
双侧疝时两侧的套
管应置于对称的位置。
二、腹腔探查
进入腹腔后，首先要辨认
5条皱襞和3个陷窝：位于中
央的是脐中皱襞，这是中线的
标志。
脐中皱襞的两侧是脐内
侧皱襞，脐内侧皱襞的外侧是
脐外侧皱襞，其后方是腹壁下
动静脉。
这5条皱襞将该部位
的腹膜前区域分成三个陷窝：
①膀胱上窝：位于两条脐内侧
皱襞之间，后方有膀胱，前方有腹直肌保护；②内侧陷窝：位于脐内侧皱襞与脐外侧皱襞之间，是腹股沟直疝突出的部位；③外侧陷窝：位于脐外侧皱襞的外侧，是腹股沟斜疝突出的部位（图1-3）。
其次观察疝的部位、大小、内容物等以及有无对侧“隐匿疝”，并记录疝的类型和分型。
三、腹膜切开
在疝缺损上缘自脐内侧皱襞至髂前上嵴切开腹膜，游离上、下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙，所有的操作均在腹横筋膜后方进行，不切开腹横筋膜。
有两点需注意：①内侧不能超过脐内侧皱襞，以免损伤膀胱；②切开中间的腹膜时应避
免损伤腹壁下动静脉。
四、疝囊的处理
1．斜疝疝囊：位于腹壁下动脉的外侧，由内环口进入腹股沟管，其后方有输精管和精索血管，疝囊外如有
“脂肪瘤”应该切除，否则“脂
肪瘤”会滑入腹股沟管，引起类
似“腹膜外滑疝”的复发[1]。
将
斜疝疝囊从腹股沟管内拉回并
向腹腔内高位回纳，回纳后的疝
囊无需高位结扎（图1-4）。
将疝
囊自内环口水平与其后方的精
索血管和输精管分离约5-6cm左
右，这种“超高位”游离疝囊的
方法称为“精索的腹壁化”
（Perietalization of spermatic
cord）[2]，“腹壁化”的目的是保
证足够大的补片能够平铺在精索
成份上而不会蜷曲（图1-5）。
理
论上讲，所有的疝囊都应尽可能
完整剥离，残留的囊壁会增加术
后血清肿的几率。
但对于某些较
大、病程较长的斜疝疝囊，疝囊
与精索粘连致密，想要完全将精
索从中分离出来往往是非常困难
的，强行剥离又可能引起术后血
肿，这种情况下，可横断疝囊，
远端旷置，近端再与精索充分游
离，完成精索的腹壁化。
在“精
索腹壁化”过程中，有时会看到
一条连接于腹膜和输精管、精索
血管后方的环状纤维索带，该结
构可能来源于胚胎发育时期的
腹横筋膜深层，称为腹膜前环
（Preperitoneal loop）[3]。
腹膜前
环会影响输精管和腹膜的分离，
可以切断（图1-6）。
2．直疝疝囊：位于腹壁下
动脉内侧的直疝三角内，处理
较为方便，因为其后方没有输
精管和精索血管，只需将腹膜
瓣（疝囊）和腹膜前脂肪结蒂
组织从直疝三角中全部回纳，
疝囊不需要结扎。
直疝疝囊都
能完全回纳，无需横断。
完全
解剖出疝囊后，即可全程显露
耻骨支和髂耻束。
髂耻束是腔
镜视野下特有的解剖结构，是
覆盖在腹股沟韧带上的腹横筋
膜，其走向和腹股沟韧带完全
相同（图1-7）。
直疝缺损处的
腹横筋膜明显增厚，称为“假
性疝囊”，不要误认为是疝囊而
强行剥离。
较大的直疝缺损在
术后会留有一个空腔，可将“假
性疝囊”拉出后与陷窝韧带或
耻骨梳韧带钉合固定，既可将松弛的腹横筋膜拉紧，又可以降低术后血清肿的发生率[4]（图1-8）。
3．股疝疝囊：处理原则与直疝相同。
完成直疝三角区的解剖后，还应检查股环。
股疝的疝囊和腹膜前脂肪往往会嵌顿于股环中，如果回纳困难，可松解直疝和股疝之间的髂耻束，将嵌顿的组织回纳。
五、腹膜前间隙的解剖和分离范围
斜疝疝囊充分游离后可见其后方的精索血管和输精管，外侧的是精索血管，内侧的是输精管，两者在内环口水平会合后进入腹股沟管。
在精索血管和输精管围成的三角形间隙内有髂外动静脉穿过，称为危险三角（Doom三角），此处严禁过度分离和钉合补片，否则会引起致命的出血。
继续向内侧分离，进入耻骨膀胱间隙（Retzius间隙），解剖暴露整个耻骨联合和耻骨梳韧带（Cooper’s韧
带），在耻骨梳韧带的外侧靠近
髂静脉的区域，有时会有一根粗
大的动脉吻合支跨过，这是一支
异常的闭孔动脉，上方与腹壁下
动脉相连，下方与闭孔动脉相连，
一旦损伤，会引起相当麻烦的出
血，曾经有死亡的报道，称为死
亡冠（Corona Mortis）或死亡环
（Circle of Death）[5]（图1-9）。
在耻骨膀胱间隙的深面，耻骨后
静脉丛向会阴方向汇集成阴茎
背侧静脉丛（图1-10），这是一
些横行粗壮密集的静脉血管支。
在分离耻骨膀胱间隙时不能过
于深入，如果超过了耻骨支的纵
轴面，就有可能损伤耻骨后静脉
丛[6]。
一旦损伤，止血非常困难，
必须引起重视。
然后再向外侧分离进入Bogros间隙和髂窝间隙。
在分离髂窝间隙时，注意
不要损伤“疼痛三角”内的神经，“疼痛三角”位于精索血管的外侧、髂耻束的下方，有股外侧皮神经和生殖股神经股支穿过。
腹膜前间隙的分离范围大
致为：内侧至耻骨联合并越过中
线，外侧至髂腰肌和髂前上棘，
上方至联合肌腱上2-3cm，内下
方至耻骨梳韧带下方约2cm，外
下方至精索腹壁化（图1-11）。
此范围的分离是要保证能置入
足够大的补片。
六、补片的覆盖范围：腹膜
前间隙的分离完成以后，可以看
到在人体的腹股沟部位有一个
薄弱区域，内界为腹直肌，外界
为髂腰肌，上界为联合肌腱，下
界为耻骨支和耻骨梳韧带，这个
被肌肉和耻骨围成的区域称为
肌耻骨孔（图1-12）。
补片修复
的原则就是要代替腹横筋膜来
覆盖住整个肌耻骨孔并与周围
的肌性和骨性组织有一定的重
叠。
补片覆盖的范围既上述腹膜
前间隙分离的范围，具体来说，
补片的上方要覆盖联合肌腱
2-3cm，外侧要至髂前上棘，内
侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节
并超过中线，下方的内侧要插入
耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上，下方的外侧必须做到精索的“腹壁化”
[7]。
建议使用10cm 15cm的补片（图1-13）。