腹腔镜腹股沟疝修补术常规

【关键词】腹腔镜腹股沟疝修补术常规

腹腔镜腹股沟疝修补术是一种安全、技术合理的无张力修补手术。

腹腔镜腹股沟疝修补术适用于Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和IV型的腹股沟直疝、斜疝和股疝（中华外科学会疝与腹壁外科学组2003年8月修订稿）。

腹腔镜腹股沟疝修补术主要包括两种方法：经腹腹膜前补片植入术（TAPP），全腹膜外补片植入术（TEP）。

前瞻性研究显示，腹腔镜腹股沟疝修补术复发率为１％～２％，等同于开放式无张力修补术，低于开放式有张力修补术。

前瞻性研究显示，腹腔镜腹股沟疝修补术与开放式手术相比，患者切口小、疼痛轻、恢复正常体力活动早。

前瞻性研究显示，腹腔镜腹股沟疝修补术总并发症发生率等同于开放式修补术。

腹腔镜腹股沟疝修补术最常见的并发症是血清肿。

腹腔镜腹股沟疝修补术的费用高于开放式修补术

手术方法

综观腹腔镜腹股沟疝修补术的发展史，可归纳为6种方法：

1内环口关闭术：相当于开放式手术中疝囊的高位结扎，因未对腹股沟管后壁进行修补，仅适用于小儿腹股沟斜疝。

2植入物填塞术（plug and patch）：将植入物直接植入缺损处。因植入物容易移位，且修补局限，故复发率和再发率高，目前已很少应用,建议不要用这种方法修补腹股沟疝。

3腹腔内补片植入术（intra peritoneal onlay mesh，IPOM）:在腹腔内将补片钉合在疝缺损的腹膜上。IPＯM是目前治疗切口疝的主要方法。在修补腹股沟疝时，因补片容易移位，需做一定的改良：如补片中央固定，补片四周缝合，打开腹膜将补片与耻骨结节或Cooper′s 韧带固定等。为防止腹腔粘连，必须使用聚丙稀和聚四氟乙稀复合材料（如Composix Mesh）或膨体聚四氟乙稀（eＰTFE）双面材料（如Dual Mesh），补片价格较贵。

4IPOM＋内环口成形术：在IPOM的基础上加行内环口成形术，即将腹横筋膜与髂耻束对合以缩小内环口，相当于开放式Marcy术。此方法操作难度高，目前已很少应用。

5经腹腹膜前补片植入术（transabdominal preperitonea1，TAPP）在腹腔内打开腹膜，解剖腹膜前间隙，将补片与Cooper′s韧带、耻骨结节、腹直肌外缘和联合肌腱钉合，再关闭腹膜。原则等同于Rives、Stoppa在２０世纪８０年代提出的开放式经前腹膜补片植入术。

６全腹膜外补片植入术（totally extraperitonea1，TEP）：直接进入腹膜前间隙而无需

进腹，相当于开放式Kugel手术。钉合方法与TAPP相同，TAPＰ和TEP是将补片与牢固的结构组织固定，同时覆盖了斜疝内口，直疝三角和股环口，术式合理，是目前最主要的两种腹腔镜腹股沟疝修补手术方法。

手术指征和禁忌证

腹腔镜腹股沟疝修补术适用于Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和IV型的腹股沟直疝、斜疝和股疝（中华外科学会疝与腹壁外科学组2003年8月修订稿）。

双侧疝和复发疝：可优先考虑腹腔镜修补。治疗双侧疝不需要增加切口，还可发现对侧“隐匿疝”；治疗复发疝可避开原来的手术径路。

下腹部手术史、滑疝、巨大完全性阴囊疝应慎用腹腔镜修补术。

不能耐受全麻、嵌顿性疝、绞窄性疝是禁忌证。

手术设备

一套标准的腹腔镜设备基本能够完成腹腔镜腹股沟疝修补术。30°腹腔镜头能改善视野角度；准备5mm或10mm的疝钉固定器；选用足够大的补片，至少15cm×10cm;在TEP术中使用气囊扩张球可更容易地建立腹膜外腔。

必需设备

30°腹腔镜；150W卤素灯源；单chip相机；气腹机；监视器；单极电凝器；10mm穿刺套管1个；5mm穿刺套管2个；5mm剪刀1把；5mm无损伤钳1把；5mm抓钳1把；5mm 或10mm疝钉固定器。

可选择的设备

持针器；50W卤素灯源；5mm吸引冲洗器；钛夹；气囊扩张球。

手术基本步骤

腹腔镜腹股沟疝修补术技术已经标准化。

术前留置导尿。

气管插管静吸复合全麻。

仰卧位，15°～30°头低脚高位，双臂外展。

监视系统置于脚侧，术者站在患侧的对侧。

１TAPP

脐孔10mm套管置入腹腔镜，双下腹腹直肌外侧5mm套管置入操作器械。内环口上方脐内侧韧带至髂前上棘弧形切开腹膜。沿腹膜翻开直疝或斜疝疝囊，将疝囊完全剥离至腹膜盆壁化。大的斜疝疝囊可横断，远端旷置。分离腹膜前间隙，显露耻骨结节、Cooper韧带、

联合肌腱、腹壁下动脉、输精管、精索血管。将15cm×１0cm聚丙烯补片钉合或缝合在耻骨结节、Cooper′s韧带、联合肌腱和腹直肌背侧上。钉合或缝合腹膜。术后留置导尿管1d。

2TEP

脐下2cm行1cm长的小切口，于腹直肌后、腹膜前置入10mm套管，进入腹膜前间隙。剥离疝囊至腹膜盆壁化。分离腹膜前间隙，暴露、输精管、精索血管。将15cm×１0cm聚丙烯补片直接覆盖，或钉合，或缝合在耻骨结节、Cooper's韧带、联合肌腱和腹直肌背侧上。术后留置导尿管１d。

注意点

（1）补片足够大，至少15cm×１0cm，要覆盖住整个疝内环口、直疝三角和股环口；（2）疝囊剥离完全，至腹膜盆壁化；（3）补片可剪开绕过精索后方，亦可覆盖在精索前方；（4）输精管和精索血管之间是危险三角区（Doom三角），千万不能上夹钉；（5）Doom三角外侧、髂耻束下方有股外侧皮神经和生殖股神经，不能上夹钉，以免引起神经痛；（6）补片内侧必须覆盖整个耻骨结节；（7）TEP中如腹膜有破损必须缝合或钉合关闭。

与开放式手术的对比研究

Cochrane循证医学中心于2003年公布了41个RCT的系统评价和Meta分析，总例数7 161例，随访时间6~36月，样本含量38~994不等，其结果具有权威性。

腹腔镜手术复发率与开放式无张力手术相同（P=0.16,OR=0.81)，低于开放式有张力手术（P=0.0009,OR=0.45)。

腹腔镜手术总并发症发生率与开放式手术相同（P>0.05)，内脏、血管、神经损伤等并发症高于开放式手术。

腹腔镜手术后持续性疼痛（P<0.001,OR=0.54)和持续性麻木（P<0.001,OR=0.38)轻于开放式手术。

腹腔镜手术住院天数与开放式手术相同（P=0.05,WMD-0.04d)。

腹腔镜手术恢复体力活动时间短于开放式手术（P<0.001)。

复发与并发症

1.复发

主要原因有：（1）补片尺寸太小；（2）疝囊剥离不全；（3）钉合技术有误。

2.术中并发症

血管、内脏、输精管是腹腔镜手术的特有并发症。

3.术后并发症

（1）阴囊气肿：症状轻微，6~8h自行消退，许多文献都不将其列为并发症。