护理安全检查表-不良事件分析及讨论记录表 Microsoft Word 文档
护理不良事件安全讨论记录范文
护理不良事件安全讨论记录范文日期：2021年9月20日地点：XX医院护理部会议室参会人员：护理部主任、各科室护士长、护理骨干及相关部门负责人一、事件回顾1.事件经过：（1）患者信息：患者，男，65岁，因“突发心悸、胸闷”入院。
（2）不良事件：患者在住院期间，因护理人员操作不当，导致患者发生跌倒，造成股骨骨折。
（3）事件经过：患者在病房内无人看护的情况下，试图自行上厕所，过程中不慎跌倒，导致股骨骨折。
2.事件处理：（1）事发后，护理人员立即报告护士长及科室负责人。
（2）护士长及时向护理部报告，并启动应急预案。
（3）相关部门迅速展开调查，查找原因。
（4）对患者进行积极救治，确保患者生命安全。
（5）对涉事护理人员进行严肃处理，加强护理人员培训。
二、原因分析1.直接原因：（1）护理人员操作不当：护理人员在执行护理操作过程中，未能严格遵循操作规程，导致患者发生跌倒。
（2）病房内监控设备不足：病房内监控设备不足，导致护理人员对患者动态掌握不及时。
2.间接原因：（1）护理人员安全意识不强：护理人员对患者安全管理不够重视，未能及时发现潜在风险。
（2）科室安全管理制度不健全：科室安全管理制度不健全，导致护理人员在执行工作中缺乏有效指导和约束。
（3）培训不足：护理人员培训不足，对跌倒应急预案及防范措施掌握不熟练。
三、整改措施1.加强护理人员培训：组织全体护理人员进行安全意识、应急预案及操作规程培训，提高护理人员的安全防范意识及应急处理能力。
2.完善科室安全管理制度：修订和完善科室安全管理制度，明确护理人员的安全职责，加强对患者的安全管理。
3.增加监控设备：在病房内增加监控设备，确保护理人员对患者动态掌握及时。
4.加强患者安全教育：对患者进行安全教育，提高患者自我安全防范意识。
5.开展安全演练：定期开展跌倒、火灾等应急预案演练，提高护理人员应对突发事件的能力。
四、讨论与总结1.讨论：（1）如何提高护理人员的安全意识？（2）如何加强患者的安全管理？（3）如何提高护理人员应对突发事件的能力？2.总结：（1）加强护理人员培训，提高安全意识及应急处理能力。
护理安全(不良)事件报告表
患者姓名
性别
年龄
科室
住院病历号（门诊号）
在场相关人员
临床诊断
发生时间
年月日
上报时间
年月日
发生经过（发生时间、地点、事件内容、产生结果、采取的补救措施及结果）：
不良事件分类
□诊治问题：包括严重漏治疗、错误治疗、治疗不及时等。
□辅助诊查问题：包括标本丢失、标本错误、漏做标本等。
□不良治疗：包括错用药、给药不当、多用药、漏用药等。
□手术相关问题：如手术患者身份、部位识别错误、手术器械、异物遗留在体内等。
□意外事件：包括压力性损伤、非计划性拔管、跌倒、坠床、烫伤、冻伤、自残、自杀、失踪、锐器伤、失禁性皮炎等。
□护患沟通：包括护患沟通不良、护患语言冲突、护患行为冲突等。
□其他非上列导致医疗不良后果的事件。
不良事件级别
□Ⅰ级事件（警告事件）
□Ⅲ级事件（未造成后果事件）
□Ⅱ级事件（不良后果事件）
□Ⅳ级事件（隐患事件）
科内分析讨论
时间：年月日时
地点：
参加人员Байду номын сангаас
原因分析
整改措施
负责人签名：日期：年月日
护理部意见
签名：日期：年月日
当事人：护士□其他□职称：
工作年限：报告人签名：报告人科室：
护理安全(不良)事件报告表
护理安全（不良）事件报告表科 室：当事人信息姓名年龄职称工作年限报告时间患者信息姓名年龄性别床号住院号诊断上报形式自行报告□ 他人报告□ 督查发现□类 型非预期压疮□ 坠床□ 管道脱落□ 跌倒□ 烫伤□ 用药错误□ 医嘱执行错误□ 其它：（ ）□事件级别Ⅰ级警告事件□ Ⅱ级不良事件□ Ⅲ级未造成后果事件□ Ⅳ级隐患事件□事件经过当事人签名: 日期:讨论分析整改措施处理意见 护士长签名： 日期：护理部审核签名：日期：年月日护理安全（不良）事件调查分析、整改评价表科室 床号姓名性别年龄住院号 诊断类型非预期压疮□ 坠床□ 管道脱落□ 跌倒□ 烫伤□ 用药错误□ 医嘱执行错误□ 其它：（ ）□事件级别Ⅰ级警告事件□ Ⅱ级不良事件□ Ⅲ级未造成后果事件□ Ⅳ级隐患事件□事件经过属实□ 不属实□核实个人:工作人员责任心不强□ 工作能力较低□ 科室:科室管理缺陷□原因分析部门:部门监管不力□ 医院:制度不完善□ 流程不合理□ 操作规程不规范□ 岗位职责制订不全面□ 其他：整改措施终级处理意见调查人： 日期 年 月 日效果评价追踪整改评价人： 日期 年 月 日填表说明：1.该表适用于护理部对不良事件的调查分析和效果评价时使用2.各项目填写完善、规范、字迹清楚、确认的项目直接√选；3.事件调查与上报信息不相符时，应将真实的经过记录清楚，立即上报并重新审定事件的分类和级别；4.整改措施栏：对科室已经制定的措施的可操作性、针对性以及是否落实进行评价，对存在的不足及时给予指导；5.终极处理意见栏：经过核实，科室对事件的分类和级别、整改措施以及处理意见是否恰当、是否赞同，存在的不足及时给予指导；6.效果评价栏：评价措施落实后病人的情况、改进的效果或者是类似事件再次发生的情况。
护理不良事件分析讨论记录范文
护理不良事件分析讨论记录范文日期：[具体日期]地点：[科室名称]护士站。
主持人：护士长[护士长姓名]参与人员：本科室全体护士。
一、不良事件描述。
二、事件发生过程回顾。
小B（好奇地问）：“小A，那你上午护理的时候，有没有动过大爷的伤口啊？比如说换药啥的？”小A（摇摇头）：“没有啊，上午没到换药时间呢，我就只是简单查看了一下伤口周围的皮肤，没碰伤口。
”三、原因分析。
# （一）人的因素。
1. 护理操作方面。
护士长（严肃地说）：“小A啊，虽然你说没动伤口，但是咱们护理操作有时候可能会有一些小细节没注意到。
比如说，咱们在给病人翻身或者移动的时候，会不会不小心拉扯到伤口呢？虽然不是故意的，但有可能就造成了伤口的损伤。
”小A（恍然大悟）：“护士长，你这么一说我想起来了。
上午的时候，大爷说他躺得不舒服，我就帮他稍微往边上移了一下。
可能就是那个时候，不小心拉扯到了。
我当时没在意，就觉得动作挺轻的。
”2. 病情观察能力。
小C（轻声说）：“我觉得咱们在病情观察这块儿也得加强。
小A可能当时没发现伤口有轻微的变化，如果观察再仔细一点，说不定能早点发现问题，也不至于到下午疼得那么厉害了。
”大家纷纷点头表示同意。
# （二）物的因素。
1. 医疗用品。
小D（提出看法）：“护士长，我觉得咱们得看看那个伤口敷料有没有问题。
会不会是敷料不透气，或者是粘性太强，对伤口有刺激啊？”护士长（思考片刻）：“这个有道理。
小A，你还记得当时用的是哪个批次的敷料吗？咱们得查一查。
”小A（翻着护理记录）：“我记得是[具体批次]的，我这就去拿一个新的和用过的对比一下。
”# （三）环境因素。
1. 病房温度与湿度。
小E（说道）：“我查了一下，咱们病房的温度和湿度最近有点不太稳定。
温度有时候偏高，湿度又有点大。
这种环境会不会影响伤口愈合啊？说不定大爷的伤口就是因为这个环境因素才出现问题的。
”护士长（认可地点点头）：“小E说得对。
咱们得和后勤部门反映一下这个情况，让他们尽快调整病房的温湿度。
护理不良事件讨论记录模板
护理不良事件讨论记录模板一、事件背景【时间】：2021年X月X日【地点】：XX医院内科病房【患者】：患者姓名，性别，年龄，住院号【护士】：护士姓名患者因“咳嗽、咳痰、气促”症状加重，于2021年X月X日收入我院内科病房。
患者有慢性阻塞性肺疾病病史5年，长期规律使用吸入性糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗。
入院时，患者神志清楚，精神萎靡，呼吸急促，咳嗽剧烈，咳黄色黏痰，无明显喘息。
二、不良事件经过入院后，护士为患者进行吸氧治疗，氧流量设置为2L/min。
下午，护士巡视病房时发现患者出现呼吸困难、口唇发绀、指脉氧饱和度下降至85%。
立即报告医生并紧急处理，调整氧流量至4L/min，同时给予患者半坐位，并通知床旁急救物品准备。
经过紧急处理，患者呼吸逐渐平稳，指脉氧饱和度回升至90%。
三、事件原因分析1. 直接原因：护士在为患者进行吸氧治疗时，氧流量设置不当，导致患者出现严重的低氧血症，引起呼吸困难、口唇发绀等症状。
2. 间接原因：护士对患者病史了解不充分，未考虑到患者慢性阻塞性肺疾病病史，对吸氧治疗的效果和安全性评估不足。
3. 管理原因：医院相关管理部门对护士的培训和考核不够，导致护士在实际操作中出现失误。
四、整改措施1. 加强护士培训：组织护士进行相关专业知识的培训，提高护士对慢性阻塞性肺疾病等疾病的认识，提升护士在紧急情况下的应变能力。
2. 完善管理制度：医院相关部门应加强对护理工作的管理，制定严格的操作规程和应急预案，确保患者安全。
3. 加强床旁评估：护士在进行吸氧治疗时，应充分了解患者病史，进行全面床旁评估，根据患者病情合理设置氧流量。
4. 提升护理服务质量：医院应加大对护理服务的投入，提高护理人员待遇，吸引更多优秀人才加入护理队伍，提升整体护理水平。
五、讨论1. 此次不良事件暴露出护士在实际操作中存在对患者病史了解不充分、对吸氧治疗的效果和安全性评估不足等问题。
医院应加强对护士的培训，提高护士的专业素质。
护理安全不良事件分析及整改记录表
朱丽梅:大家针对该患者输液不良事件进行了分析，也提出了防范措施。这些原因都存在，我们应严格执行各项操作流程，严格执行查对制度，并加强自我责任心，避免类似事件的发生
余干楚东医院
护理安全（不良）事件分析及整改记录表
科室
外一科
发生
时间
2017.2.3
讨论
时间
2017.2.4
主持人
朱丽梅
记录人
宋娇珍
参加人员
宋娇珍:做各项护理操作前应严格执行患者身份核查制度，双向核对后方可执行。
张忠婷:对需皮试的药物引起重视，提高警惕，严格三查八对。
刘玉霞:大家再忙都要遵守操作流程，不至于出错，加强自我责任心。
叶雨婷:药班护士摆药时字迹应写清楚，避免治疗护士认错字。
张李婷：作为护理人员时刻保持警惕性，做事认真负责，每项操作流程均不能省略。
余干楚东医院
护理安全（不良）事件讨论分析记录
科室
泌尿科
发生
时间
2017-2-3
9:30
讨论
时间
2017-2-4
16:00
主讲人
朱丽梅
记录人
宋娇珍
参加人员
朱丽梅宋娇珍刘玉霞张忠婷吴小平曹黎芳张李婷叶雨婷
学习人员
护理不良事件分析讨论记录
护理不良事件分析讨论记录一、事件背景近日，在某医院儿科病房发生了一起护理不良事件，导致一名4岁患儿在输液过程中出现过敏反应，经紧急处理后病情稳定。
为确保患者安全，提高护理质量，医院组织相关部门对此次事件进行了全面调查和分析，并提出改进措施。
二、事件经过1. 患儿在入院后，按照医嘱进行输液治疗。
2. 输液过程中，患儿出现咳嗽、呼吸急促、面部潮红等症状，护理人员立即停止输液，并报告医生。
3. 医生到达现场后，立即进行紧急处理，患儿病情得以稳定。
4. 经调查，此次事件是由于护理人员在输液过程中未严格按照操作规程进行，导致患儿出现过敏反应。
三、事件原因分析1. 护理人员未严格按照操作规程进行：在此次事件中，护理人员在输液过程中未严格按照操作规程进行，未对患儿进行充分的过敏试验，导致患儿出现过敏反应。
2. 护理人员对过敏反应的认识不足：护理人员对过敏反应的认识不足，未能及时发现患儿病情变化，导致病情加重。
3. 沟通不畅：护理人员在发现患儿病情变化后，未能及时与医生沟通，导致医生无法及时到达现场进行处理。
4. 医院管理制度不健全：医院在管理制度上存在漏洞，对护理人员的培训和监督不够，导致护理质量不稳定。
四、改进措施1. 加强护理人员培训：医院应加强对护理人员的培训，提高护理人员对过敏反应的认识及处理能力，确保护理安全。
2. 完善管理制度：医院应完善管理制度，加强对护理人员的监督和管理，确保护理质量。
3. 加强沟通与协作：护理人员应加强与医生的沟通与协作，发现病情变化时及时报告医生，确保患者安全。
4. 加强过敏试验：在输液前，护理人员应严格按照操作规程进行过敏试验，确保患者安全。
五、讨论1. 护理不良事件对患者的影响：护理不良事件对患者的影响较大，可能导致患者病情加重，甚至危及生命。
因此，护理人员应严格遵守操作规程，确保患者安全。
2. 护理人员培训的重要性：护理人员培训的重要性不言而喻，培训内容的丰富性和实用性对提高护理质量具有重要意义。
护理安全不良事件分析讨论及成效评价记录本
由于及时发现错误，未形成事实。
发生原因及影响因素
发生原因
护士责任心不强，执行规章制度和操作规程不严格，是导致护理安全不良事件发生 的重要原因。
护士的业务素质和能力水平也是影响护理安全的重要因素。
发生原因及影响因素
• 护理管理不到位，如护理人员配置不足、培训不够等也会 导致护理安全不良事件的发生。
发生原因及影响因素
01
02
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患者因素
如患者年龄、病情、心理 状态等都会对护理安全产 生影响。
环境因素
如医院设施、病房环境等 也会对护理安全产生一定 的影响。
设备因素
医疗设备的性能和质量问 题也可能导致护理安全不 良事件的发生。
预防措施与应对策略
预防措施 加强护士的责任心和职解决问题，促进护理质量的持续改进。
感谢您的观看
THANKS
制定改进措施。
加强与患者的沟通和交流，了 解患者的需求和意见，及时改
进护理工作。
03
典型案例分析
案例一：跌倒事件
事件描述
患者李先生在病房内行走 时不慎跌倒，导致手腕骨 折。
原因分析
地面湿滑，缺乏防滑措施 ；患者自身平衡能力较差 。
改进措施
加强地面清洁和干燥工作 ，设置防滑垫和扶手；对 患者进行平衡能力评估， 并提供相应的康复训练。
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加强护理安全监管
建立健全的护理安全监管机制，定期对医院护理 工作进行检查和评估，确保各项护理措施得到有 效执行。
提升护士专业素养
通过加强护士培训和教育，提高护士的专业素养 和操作技能水平，减少因人为因素导致的不良事 件。
加强患者沟通与教育
加强与患者的沟通和教育，提高患者对护理工作 的理解和配合度，降低因沟通不畅导致的不良事 件。
护理安全(不良)事件报告表
护理安全（不良）事件报告表
填表日期：
科室：床号：姓名：性别：年龄：诊断：
住院号：
一、不良事件基本情况
1、不良事件发生时间
年月日时分
2、不良事件类型
护理缺陷医嘱护理缺陷服药发放缺陷
注射、输液缺陷护理处置缺陷
病情观察、记录缺陷消毒处置缺陷
用药错误跌倒坠床走失自杀输液反应窒息烧伤烫伤误吸针刺伤
报告人签名：护士长签名：报告日期：年月日时分
备注：此表一式两份，由当事人或知情人填写，护士长核实后3天内组织护理人员进行讨论、分析、制定整改措施并签名，一份于事件发生3天内交护理部，另一份科室保留。
XXXX医院
护理不良事件名
性别
年龄
不良事件类别
发生时间
上报时间
参加讨论人员
管路滑脱静脉炎其他
3、不良事件发生的地点
病房治疗室走廊厕所手术室
其他
二、不良事件陈述（包括不良事件发生的原因、经过、处理、结果）
三、不良事件处理
1、是否通知家属
是于时分通知家属
否原因：
2、不良事件发生后的报告时间
立即通知医生：于时分通知医生
立即报告：护士长科主任
3、不良事件发生后报告部门
护理部办公室
发生经过
原因分析
改进措施
效果评价
签名年月日
妇科第二季度护理安全(不良)事件汇总分析表
5、护士长加大督查力度，不定期督查患者腕佩戴情况，及与腕带佩戴相关知的健康宣教情况;
2022年二季度医疗安全（不良）事件汇总分析表
2.责任护士加强护患沟通，对置管患者及其家属进行预防尿管滑脱的健康教育，着重向患者强调脱管的危险性，提高患者依从性。病床悬挂防管道滑脱标识。
3.护士长组织护士学习并考核管道的风险评估及护理，管道滑脱防范措施及应急预案，加强专科知识培训；对科室护理人员进行管道固定方法的培训如高举平台固定法，达到人人掌握。
2022年二季度医疗安全（不良）事件汇总分析表
分分
类
项目
Ⅰ级事件例数：Ⅱ级事件例数：Ⅲ级事件例数：Ⅳ级事件例数：
其他事件
合计：1例
例数
1
原因
分析
1、值班护士思想上没有高度重视患者手腕带佩戴问题，没有预料到患者会自行取掉手腕带这一风险;
2、健康宣教不到位，患者及家属在思想上认为手腕带不重，腕带佩戴依从性差;
四、尿管材质其他因素：1、尿管留置时间长，气囊慢性漏水；2、：1、科室对年轻护士培训力度不够，管道固定护理知识缺乏，对管道滑脱险防范意识差；2、科室质控不到位，未能重点关注管道固定、滑脱等方面问题。
整改
措施
1.严格落实分级护理制度，护士交接班制度，按时巡视病房，对病区内置管病人应适当增加巡视次数；交接班时对该类带管患者进行重点交接，评估管道固定情况、有无球囊漏气等；
3、没有掌握手腕带佩戴方法、佩戴较松，容易随意取下;
4、手腕带使用效率低，患者及家属在行动上认为手腕带不重要;
护理安全不良事件分析及整改记录表
护理安全不良事件分析及整改记录表记录人：___参加人员：___、___、___、___、___、___、___、___时间：2017年2月4日下午4点地点：___泌尿科讨论内容：针对本月科室护理不良事件进行讨论，主要是关于19床吴中民输液不良事件。
当事人___简单叙述了事情经过。
___在2月3日早晨为病人输液时，错误将20床___的长期药物0.9%NS+头曲2.0g输给19床___。
10分钟后，患者出现恶心不适感。
护士长巡视病房时发现问题，立即更换液体并输液滴管。
监测生命体征平稳，通知主管医生考虑为过敏反应，给予地塞米松10mg静推及胃复安注射液10mg肌注后症状缓解。
经安抚患者情绪稳定，无特殊不适。
讨论中，___提出在做各项护理操作前应严格执行患者身份核查制度，双向核对后方可执行。
___则强调对需皮试的药物要引起重视，提高警惕，严格执行三查八对。
___则强调即使再忙也要遵守操作流程，加强自我责任心。
___提出药班护士在摆药时应写清楚，避免治疗护士认错字。
___则强调作为护理人员应时刻保持警惕性，认真负责，每项操作流程均不能省略。
最终，大家一致认为该事件的发生原因是多方面的，应严格执行各项操作流程，严格执行查对制度，并加强自我责任心，避免类似事件的发生。
护理安全（不良）事件分析及整改记录表科室：泌尿科参加人员：___、___、___、___床号：19床患者基础信息：住院号、姓名相关护理人员：姓名、性别、工作时间、职称事情经过：患者于2017年2月2日因混合痔贫血入住科室治疗，并行手术治疗。
在2月3日早晨，护士___为病人输液时错误地将20床___的长期药物0.9%NS+头曲2.0g输给19床___。
10分钟后，患者出现恶心不适感。
护士长巡视病房时发现问题，立即更换液体并输液滴管。
监测生命体征平稳，通知主管医生考虑为过敏反应，给予地塞米松10mg静推及胃复安注射液10mg肌注后症状缓解。
经安抚患者情绪稳定，无特殊不适。
医院护理不良事件个案报告及讨论记录统一用表
□未贴标签□标签错误□错误的病人□收集方法不正确□结果耽搁□不正确的结果□标本遗失□未做□ 其它
仪器和设施□ 名称□ 序列号
□损坏□ 功能失常 □ 不能及时提供 □ 报警问题 □ 其它
知情同意□手术 □麻醉 □输血和成分输血 □ 实验性临床医疗 □其它
□未给知情同意□未签名□ 没有书面记录 □ 手术计划外的器官切除□ 其它
区人民医院北院不良事件报告及讨论记录单
科室：□ 住院病人 □ 门诊病人
病人姓名
住院号年龄
诊断/手术
填表人：责任人及能级
发生时间：
讨论日期：讨论时间：
讨论地点：
填表时间：
类别
详细信息
管饲
□ 错误的管饲量 □ 错误的病人 □ 错误的管饲液 □ 错误的注入速度 □ 错误的时间 □ 未及时发到病房 □ 其它
护理部质控追踪记录：
发生原因 □ 疾病本身原因 □ 护理措施不当 □ 意外
年 月 日：签字：
年 月 日：签字：
年 月 日：签字：
年 月 日：签字：
护理部主任审核签名：
不良事件：不符合规范的治疗和护理，在预期结果之外所发生的非正常事件。
后果：在所提供的治疗和护理的正常结果之外所发生的损害。
无明显不良后果：没有明显的损害或未发生致残性的伤害。不需要外科手术、麻醉镇痛药、抗生素或其它药物治疗，不需要改变治疗方案，也不会导致病人住院时间延长。
输血□中心静脉□外周静脉□动脉
□发热反应 □过敏反应 □循环负荷过重 □溶血反应
□细菌污染反应 □急性肾功能衰竭 □弥散性血管内凝血 □其它
治疗/手术操作
□错误的病人□未遵循无菌技术□并发症□错误的时间 □数目清点不正确□耽搁□错误的部位□ 结果报告不正确 □未做□未开医嘱□错误的治疗/操作□ 其它