营养病例写法

随着临床营养学的不断发展，营养病历的书写已成为营养治疗工作中一项必要的内容和重要环节。但就全国范围看，现有营养病历无论是格式上或是内容上，均无统一标准，这对营养师业务水平的提高、各地间的交流以及病历本身的标准化管理都是不利的。我院自1992年开始营养病历书写工作，现就我院营养病历内容及格式进行介绍。

一、营养病历首页

首页是营养治疗的扼要总结，其格式类似于医疗病历，主要有一般情况、住院号、营养病历号、临床诊断、营养治疗起止时间、膳食习惯、营养治疗措施、疗效评定、日常营养素供给量、出院小结、出院饮食指导。其中出院小结重点记录营养治疗的简要情况，应包括治疗原则、营养支持方式及疗效分析，可以从氮平衡情况、免疫功能、内脏蛋白及人体测量改善情况等方面加以分析，最后是出院情况。对出院饮食指导应简单明了。

二、营养病历续页

(一)首次病程记录：

1.疾病主诉、简要病史、临床诊断、主要临床治疗措施、饮食习惯、有无影响进食的疾病，以及是否用过治疗饮食，如进行过应注明效果。

2.查体情况、人体测量结果、与疾病有关的实验室检查，并对营养状况进行初步评定。

3.拟定营养治疗方案、确定营养素供给量、制订膳食配方。

(二)病程记录：一般病人每周查房两次并书写病程记录，危重病人隔天或1天1次，出现特殊情况随时记录。

病程记录主要记载病人对营养治疗的反映及疗效、营养生化指标变化、临床医护人员和上级营养师的意见、饮食治疗方案调整及营养宣教内容。

三、实验室检查记录表

记录营养治疗过程中有关实验室结果，以表格形式按时间顺序分别记载，它相当于临床医疗病历中化验单部分，以表格形式较为直观，便于查找。

四、营养状况评价参考值

正确地对住院病人进行营养状况评价是制定营养治疗措施的前提条件。表中所列为营养评价主要参考指标及评价标准。

五、膳食营养评价分析

这部分内容我院采用的是微机分析打印形式。无论是一般治疗饮食，还是特殊饮食，如匀浆膳、要素膳等都将膳食配方和营养评价分析一式两份，一份附于病历后，一份交给患者，为

患者讲解的过程实际上也是营养宣教的过程(见示范营养评价及表1～3略)。

营养状况评价是营养病历的重要内容之一。病人营养状况如何直接关系到营养治疗原则与营养支持方式的确定，亦涉及到疗效。因此，一旦病人准备接受营养治疗，首先应对其营养状

况做综合评定，并将评定结果记录在首次病程记录中。

这一病历格式的最大特点是设有营养病历号。营养病历作为一种基础资料，可用于总结营养

治疗经验，对提高辅助医疗水平，或是科研活动的开展都有重要意义。而统一编写的营养病

历号既便于整理归档后查询，也便于同营养病历微机化管理接轨。

总之，与医疗病历一样，营养病历也是医院的重要技术档案之一，是营养治疗工作的全面记录和总结，也是现代化医院管理和医疗技术水平的又一体现。而书写营养病历也是营养医师

的一项基本功，是衡量其工作水平、帮助营养诊断和治疗实施的依据。营养医师应以极其负责的精神和实事求是的科学态度认真对待每一份病历，内容应客观、详实、准确，以保证其质量。

我院在书写营养病历时为确保书写质量，采取了一系列相应措施，如定出了营养科会诊制度、营养病历书写制度，以及上级营养医师定期查房制度，以便对营养治疗及病历书写情况及

时提出意见。病历结束后由上级营养医师和主任查阅盖章后方可整理归档。这就要求营养师要按时查房，特殊情况及时请上级营养医师会诊，并及时记录。我们对凡会诊病人均建有营养病历，而且，在营养医师巡回查房过程中，在与临床医师、护士交流时，一旦发现具有治疗观察价值的病人，亦能主动建立营养病历。疾病种类较为齐全，除常见的糖尿病、高血压病、冠心病外，尚有肾脏病人和接受放、化疗肿瘤病人、外科术后营养支持病人、管饲病人、儿童糖尿病、苯丙酮尿症等病人。

经过几年来的不断努力和实际应用，我们认为这是一份较为完整的病历，希望通过这一介绍能对营养病历的规范化、标准化及微机化管理提供一些素材，尽早改变目前不尽如人意的局面，使我国临床营养工作迈向新的、更高境界