门诊病历评分标准

必须有记录。
签字；
项目填写齐全、准确，字迹清楚，
3 文字简练，医疗术语正确，严禁
字迹不清扣 1 分 / 处；涂改扣 4 分。
涂改，无错别字
1、无医师签名扣 3 分。
经治医师签全名 3
2、由非执业医师书写的各种记录须经本院执业 医师审阅，作必要的修改和补充，注明日期并签
名。否则每例扣 3 元
2、未记录使用的药品名称及使用方法扣 2 分 / 项。
或家属签字；
3、未做与疾病有关的检查扣 3 分 / 项。
4、有必要的辅助检查。
其它
病历 书写 医师 签名
1、急、危重患者须有 T、P、 R、 1、急、危诊病人无 T、 P、 R、Bp 生命体征记录，
Bp、意识状态、诊断和抢救措施
扣
2
分
/
项
。
等。
2、缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊
2、抢 救病例 ，有 抢 救记 断
扣
10
分
/
项
。
12
3、病情危重的抢救病人，应记录
3 、 无 告 知 情 况 扣 10 分 。
病情、告知情况及患方签名。
4、缺特殊检查及操作、转科、转院记录扣 5 分 /
4、特殊检查及操作、转科、转院
项。检查、治疗、门诊手术缺必要的患者或家属
XX 医院门诊病历质量评分标准
病人姓名：
门诊病历号：
医生：
分 基本要求
项目
扣分 标 准
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得分
值
1、内容包括患者姓名、性别、出
一般 项目
生年月、民族、婚姻、职业、工 10 作单位或住址、药物过敏史及就
缺一项扣 2 分
诊日期，急诊患者应加注时、分。
主诉
15 主要症状（或体征） +时间
缺一项扣 5 分，描述有缺陷扣 2 分。
诊断
1、有诊断或初步诊断。“待查”
1、无诊断扣 5 分，“待查”无措施或建议扣 3
则应有进一 步的处理措施。
10
分。
2、三次门诊不能确诊者，应请上
2、处理不及时扣 2 分。
级医师诊治。
1、处 理要正 确、 及 时。
2、治疗及处理意见有记录，
1、 无 治 疗 意 见 扣 3 分 。
处理
12 3、检查、治疗、门诊手术有患者
现病史重点突出（包括与本次发
重点不突出，不能反应疾病的主要症状扣 5 分，
病史
15 病有关的过去史、个人史和家族
漏填与疾病有关既往史等扣 5 分 / 项。 育龄期妇
史或其他有意义的病史）
女无询问月经史扣 10 分。
体检
有一般情况，阳性体征及有助于 20
鉴别诊断的主要阴性体征
漏一项阳性体征扣 5 分，漏主要阴性体征扣 3 分。