规范医疗文书的书写质量与管理防范医疗纠纷

的病历。
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• 把住院3天写成33天，把脾破裂轻度写成中 度。 • 入院时无昏迷写成昏迷40多分钟等内容。 张医生口述，实习生写，病历写好后，张
医生却不敢签名，而让实习生代他签名。
肇事方两人被判刑。
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• 肇事方不服，又将 张医生“伪造病历” 告上法庭，经法院 调查确认病历属于 伪造，张医生和他 的同事及实习生因 伪造证据罪均被判 处有期徒刑1年。
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• 医生、护士说过的每一句话，每天用的全部 药品，以及病人出现任何情况时，医生、护 士所做的全部工作。 而临床医生和护士
却没有注意到这一点，
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•
也没有及时记录病人的病情变化。后来病
人死了，病人家属就以日记作为投诉医生、 护士的证据，而临床医生却拿不出相应的证 据，造成被动。
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• 案例6、（记录不全） • 有一患者在某医院普外科诊断为腹部包块， 手术过程中 ，发现是因输卵管和卵巢粘连 在一起形成包块，于是请妇科医生会诊，妇 科医生在将包块完全切除后，却没有将切除 卵巢一事记载在病历上，而外科医生在病历 上也没有记载该项内容。患者病愈半年后， 在一次Ｂ超检查中，
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• 2、是反映了病人发病、 病情演变、转归
和诊疗情况的全过程,是临床医师进行正确 诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依 据。 • 3、是医院管理、医疗质量和业务水平的反 映。
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• 4、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。 • 5、是医务人员医德考核、医疗服务质量和医 院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。
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• 5、不记载上级医师的 指示，重要医疗措施 无记录。
• 用药、停药不记录，
用药无医嘱可证，甚
至无医
师的签名。
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• （二）丢失、伪造、涂改病历。 • 只要病历丢失、伪造，医方肯定败诉。 病历涂改后失去病历的真实性医方要承担 法律责任。
• 在山东省医学会对近200起医疗纠纷进行
鉴定的过程中发现，
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• 案例5、（病历书写不严谨）
• 一实习医生对一个消化道穿孔病人的主要 体征是这样记录的：患者表情痛苦，全腹 压痛、反跳痛，板状腹，肠鸣音消失，腹 部X线透视示：双侧膈下可见游离气体。 • 诊断：上消化道穿孔，行保守治疗。而实 际上是，患者一般情况尚好，
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• 中上腹压痛，无反跳痛，无肌紧张，肠鸣 音正常，腹部X线透视示，左膈下有少量游 离气体。保守治疗5天后，病人痊愈出院。 • 从实习生写的病历来看，该治疗原则有根 本性错误，如果病人死亡，按该病历提起 诉讼，医方就会输官司。
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• 检验报告、 • • • • • • 医学影像资料 特殊检查同意书、 手术同意书、 手术及麻醉记录单、 病理资料、 护理记录等。
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• 因此，临床医师从实习开始，直至行医的 全过程，包括各级各类执业医师都必须以
极端负责的精神和事实求是的态度，严格
按照规定认真地书写病历。
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一 、当前病案书写中存在的主要问题 • （一）书写不认真。 • 1、病历书写格式不符合要求。 • 2、书写过于简单,有的象流水帐，篇幅冗 长，重点不突出，病情、症状说不清，缺 乏分析判断能力。
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• （三）记录不及时、不详细、不确切。 • 尤其对急诊病人入院或病情发生重要 变化及用药后的病情变化记录不及时、不 详细，常常是留待次日补记，甚至遗漏记 录。一个重要的病情变化和治疗措施没有 被及时记录或遗漏记录，虽然工作做了很 多，但视为没做；
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• 笔迹不一样、同一医生签名，而出现两种 笔迹；字迹颜色不一样、都可能是引起医 疗纠纷的因素之一。
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• （四）医护记录不一致。 • 在病历中，医生的病程记录内容与护理观 察记录内容不一致，有的医生将病历随意 改动，出现医疗、 护理记录的内容 不一致。
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• 案例9、(病历未封存医院赔36万 ) • 2001年6月，王先生认为医院的失误导致其 出现输液反应，以致病情加重，要求赔偿其 各项费用43万余元。
规范医疗文书书写质 量与管理防范医疗纠纷
临沂市人民医院 医疗安全管理办公室 尹永学
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当前病案书写中 存在的主要问题 防范措施
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2
•
医疗文书——是指医务人员在诊疗工作中形 成的文字、符号、 图表、影像、切 片等资料的总和。
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• 医疗文书的重要性： • 1、是医务人员通过问诊、查体、实验室 及器械检查、诊断与鉴别诊断,治疗护理 等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思 维整理形成的全部医疗工作的真实记录。
• 科主任、主治医生对一些问题病案把关不 严，签字随意；医嘱执行后，没有执行时 间和签字等。
• 在诊疗过程中，不具有执业医师资格、护 士资格人员记录在病历中，
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• 使患方对医务人员的资格产生疑问，而引 发纠纷。所以，这不仅是工作责任心不强 的问题，更可能是一个法律问题。 • 在病历记录中治疗原则必须同病人的症 状、体征和诊断相吻合。
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• 家属认为由于医方的错误导致患者死亡， 将医方告上法庭。要求医方赔偿17万元人 民币。 • 法院认为，当事人遗失、涂改、伪造、隐 匿、销毁、抢夺病历，或以其他不正当手 段改变病历资料的，
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• 内容导致医疗行为与损害后果之间的因果 关系不明或 有无过错无法认定的，应承 担不利的诉讼后果。
• 医院对患者的病历保管不力，导致该病历 丢失，应承担赔偿责任。根据患者自身疾 病的状况，判决医方承担全部经济损失的 70%（ 10万元）。
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• 当找到工作人员时， 患方发现医生仍在 填写病历。医生说： “ 病历还没改好”。 其家属当时就产生 怀疑。因此产生了 纠纷。
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• 案例2、（病历丢失） • 病历丢失医院赔偿近10万元（其中精神抚慰 金达2万元）。 • 患者因老年痴呆在北京某医院住院治疗，因 病情不断加重，最终抢救无效死亡。当时医 院没有建议进行尸检。当家属要求复印病历 时，医方却说部分病历丢失。
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• 结果术中发现胃癌转移，脾门部受侵犯， 手术切除脾脏。 • 手术后该医生在未通知患者家属的情况下， 在术前谈话中增加了“手术可能切除脾脏” 几个字。 • 后来，患者因全身衰竭和严重感染死亡。
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• 患者家属就以手术医生“擅自”切除脾
脏、修改病历为由，将医方告上法庭，要求 追究手术医生的法律责任。 • 法院判决医院应承担未尽告知义务的责任。
医疗方案等情况，并取得其书面同意。
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• 不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说 明，并取得其书面同意。
• 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的， 医疗机构应当承担赔偿责任。
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• 案例 8、（告知内容无记录） • 有一胃癌患者，术前医生同患者家属谈 话，其中谈到当术中发现脾门部有肿瘤转 移时，将脾切除。 但在谈话记录中 没有写明。
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• 及时完成病程记录，包括病情变化、检查 所见、病情分析、鉴别诊断、治疗过程和效 果、下一步诊疗计划、上级医师查房和对病 情的分析及诊疗意见。 • 《病历书写基本规范（实行）》第二十条： 患者入院不足24小时出院的， 可以书写24 小时内入出院记录。
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• 第二十一条 ：患者入院不足24小时死亡的， 可以书写24小时内入院死亡记录。 • 第二十三条 ：对病危患者应当根据病情变化 随时书写病程记录，每天至少一次，记录时 间应当具体到分钟。
• 6、是解决医疗纠纷、进行医疗事故技术鉴定、 判断医务人员的医疗行为与患者损害后果之 间因果关系的重要法律依据，是具有法律效 力的医疗文件。
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• 近几年来，我国卫生部已对病历书写作出 严格规范与要求，各省都有统一的标准要 求，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺 病历资料。 • 根据《侵权责任法》患者也有权复印或复 制:门诊病历、住院病历、体温单、医嘱 单、
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• 案例3： （伪造病历被判刑）
•Baidu Nhomakorabea西安公开宣判首例“医生伪造证据案”，
2001年4月20日，某县医院外科张医生的
同事找他，说：“她的老公被人打了，出
院后，对方不愿意出医疗费，态度还不好，
就把那两个人告了，法院说要有证据，可
她老公的住院时间只有3天，
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• 要打官司，就得把病历上的时间写长一点， 把病情写重一点。这事只能求你帮忙了”。 • 张医生碍于面子，答应改写病历。利用三 个晚上，让实习生帮他重新写了一份患者
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• 3、错别字连篇， 字迹潦草，难以 辩认，医疗记录 过于繁乱，用语 不当，缺乏医学 术语，外文缩写 与中 文混杂于一 起。
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• 4、缺项、漏项、错项，病变部位左写成右， 性别男写成女，年龄的错误，手术日期错 误，甚至有的在个人史中出现男性已绝经，
婴儿有吸烟史的记录，一份病历中有两个
人的名字。
• 对病重患者，至少2天记录一次病程记录（必 须与医嘱相符）。
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• 对病请稳定的患者，至少3天记录一次病程记 录。对病请稳定的慢
性病患者，至少5天
记录一次病程记录。
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• 《病历书写基本规范（试行）》还规定，对 住院时间较长的患者应写阶段小结。 • 对新入院患者，应在24小时内完成入院记
录，首次病程记录应在患者入院8小时内完
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• 案例4、（做伪证被判刑）
• 某医院两名医生在公安机关侦查以故意伤害 致死案时，向公安机关提供了虚假病历及证 言，并纠集他人统一口径。 • 事实上，被害男子是被人殴打致死，送进医 院盲流区没有进行治疗，
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• 但为推卸医院及医生 没有尽到救死扶伤的 责任，两位医生伪造 了全套病历，结果构 成妨害作证罪（刑法 第307条第1款），一 人被判处有期徒刑一 年，缓刑两年，另一 人免于刑事处罚。
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• 院方涂改甚至伪造病历现象较为普遍，1/3以 上鉴定案例涉及到病历的真实性问题。
• 从已鉴定的这些医疗纠纷来看，“病历纠纷” 已成为医患双方在鉴定过程中争论的一个焦 点。
• 在医疗事故鉴定会上，对病历的真实性提出 异议的患者也越来越多。
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• 这说明患者在越来越注重维权的同时，也 反映出目前医务人员在病历书写方面的确 存在诸多不规范的地方。 • 案例1、（说话不当） • 2006年4月，某患者因脑血管病在某医院住 院6天死亡。 • 家属办完丧事10天后，到医院要求 复印 病历，开始医方以找不到人为借口，
• 法医鉴定称，由于医院未将药液及器械保存， 致使无法查明输液反应是由于药品及器械原 因还是患者自身原因，故认定输液反应与医 院的治疗行为存在因果关系。
报，并让患方有关人员再次签字。
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• 《侵权责任法》第56条规定，因抢救生命垂 危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其 近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权 的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措 施。
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• 《侵权责任法》第55条 医务人员在诊疗活 动中应当向患者说明病情和医疗措施。 • 需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医 务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代
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•
发现自己的卵巢消失了，便到该院查阅病 历，发现医院的病历记录上没有相关记录， 经调查核实后，患者将医院告上法庭。
• 该院随后对此事展开调查，虽然医生在手术 过程中无过失，但按照有关医疗文书书写规 范化的规定，该医生违反了医疗文书的“谁 主刀谁书写手术记录”的原则。
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• 《医疗机构管理条例》第三十三条：医疗机 构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必 须征得患者同意， 并应当取得其家 属或者关系人同
成。大手术后患者的病情应当及时记录。
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• 在工作中，临床医生常常因为手术时间长、 下夜班，而不能及时检查新入院的病人。 • 这时，值班医生或主治医生应及时看病人， 下达治疗医嘱。若是急诊病人住院，首次病 程记录更应该及时完成，而且应该写明病史 采集的时间、首次病程记录书写的时间。
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• 但是在临床工作中，一些医生往往忽视了这 一点。对病情变化和相应的治疗措施，都没 有及时记录在病历上。 • 如：有一个晚期肿瘤病人的家属有记日记的 习惯，在他的家人住院 期间，他记录了每位医 生、护士每日查房的时间，
意并签字；
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• 无法取得患者意见时，应当取得家属或者
关系人同意并签字；
•
无法取得患者意见又无家属或者关系人
在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医
师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机
构负责人或者被授权负责人员的批准后实
施。
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• 一经患方有关人员签字的文书，就相当于医 生和病人之间签 订 了某种合同，因此任何 人不得擅自修改。 • 若需修改，或增加内容，必须向上级医师汇