医保病历检查要点
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本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==医保病历检查标准篇一：关于医保病历检查的情况说明XX医院关于201X年病历检查有关费用的情况说明Dxq医保局：收到你局对我院病历检查的结果，我院十分重视，组织人员就相关问题进行了调查分析和总结，现就有关情况说明如下。
1、我院是基层医疗机构，尚存在传统和陈旧的用药习惯，药品说明书知识更新缓慢，用药习惯存在差距，对于药物使用中的适应症、指征存在把握不准、要求不严等现象。
2、医务人员在诊疗过程中理解《医疗服务协议》不准确，执行《医疗服务协议》的过程中存在误读、误解（特别是对于口服、外用途径中成药不得超过2种的规定理解不透彻）；在上传医疗费用时由于操作人员失误也确有重复上传的现象。
3、我院将加强医务人员医保服务的培训教育，熟悉服务协议内容，规范医疗服务，严格身份核查，严格住院指征。
对检查出来的问题认真组织梳理、整改，特别是加强临床合理用药的培训、学习、检查、考核。
4、我们虚心接受医保局对我院的监督检查，同时谢谢对我院医保诊疗服务的指导和帮助，我们将以此来促进我院各科室对医保病员规范服务能力的提高。
5、医学是一门发展中的科学，根据教科书、相关文献、论文报告（中国知网、万方数据网等均可查证），我们认为药品的药理作用对很多疾病都是适用的，药品说明书列举的药理作用也不一定全面，与教科书等文献有不符之处，而且列举的适应病症也是有局限性和滞后性，临床上是允许在遵循已经明确的药物药理作用的前提下治疗发病机理类似的其他疾病，否则，临床上对于很多疾病将面临无药可治的尴尬局面。
6、临床上认为下列情况属于合理用药：（1）、按照药品说明书适应症用药；（2）、根据药品说明书的药理作用用药；（3）、符合中、高等医学教材用药；（4）、符合卫生部（卫计委）、中华医学会各种诊疗指南、临床路径、有关药事管理和药物治疗学规定用药；（5）、根据国际、国内合法医学期刊、文献报道用药；（6）、用于防治其他药物毒副作用用药；（7）、有关部门批准的医学科研、新技术用药等。
病历质控检查
病历质控检查病历质控是医疗机构内部对病历进行审核和评估的过程，旨在确保病历的完整、准确和规范，提高医疗质量和安全水平。
本文将详细介绍病历质控检查的标准格式，包括检查的内容、流程和评估指标。
一、检查内容1. 病历基本信息检查病历的基本信息是否完整，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、入院日期等。
同时，还需检查医生签名和日期是否齐全，以及病历页码是否连续。
2. 病史资料检查病历中的病史资料是否充分详细，包括主诉、现病史、既往史、家族史等。
需要确保病史资料的记录准确、完整，以便医生做出正确的诊断和治疗决策。
3. 体格检查检查病历中的体格检查部份是否详细、规范，包括查体项目、体征描述和医生的评估结论。
需要确保体格检查的记录准确，以便医生了解患者的身体状况。
4. 辅助检查检查病历中的辅助检查结果是否完整、准确，包括实验室检查、影像学检查等。
需要确保辅助检查结果的记录准确，以便医生作出正确的诊断和治疗决策。
5. 诊断和治疗检查病历中的诊断和治疗部份是否规范、准确，包括主要诊断、次要诊断、治疗方案等。
需要确保诊断和治疗的记录准确，以便医生进行后续的治疗和随访工作。
6. 护理记录检查病历中的护理记录是否详细、规范，包括护理措施、护理观察和护理效果评估等。
需要确保护理记录的准确性，以便医生了解患者的护理情况。
7. 医嘱执行情况检查病历中的医嘱执行情况是否符合规范，包括药物使用、检查和治疗等。
需要确保医嘱执行的准确性，以便医生对患者的治疗进行评估和调整。
二、检查流程1. 审查病历首先，质控人员需要子细审查病历的各个部份，核对病历的基本信息和内容是否齐全。
如果发现病历有遗漏或者错误的地方，需要及时与医生沟通并进行修改。
2. 记录问题在审查病历的过程中，质控人员需要记录发现的问题，包括病历的不完整、不许确或者不规范的地方。
记录问题时，需要具体描述问题的内容和位置，以便后续的改进和纠正。
3. 汇总问题在完成对一份病历的检查后，质控人员需要将记录的问题进行汇总，按照问题的类型和严重程度进行分类。
医保病人住院病历规范要求
XXXX医院医保病人门诊
住院病历书写及治疗用药规范要求
针对区医保局、区医联体前期对其它民营医院医保出院病人诊断、治疗、用药、检查等内容的合理性检查中发现的一些问题，现提出我院以下各项整改措施，望各位医生在临床工作中谨记。
一、辅助检查：收费单，医嘱单，报告单，三者齐全，姓名，性别，检查部位相互对应，特殊检查（RMI,CT,DR）等大型设备检查异常结果病程记录中必须有分析处理意见。
二、临床用药规范：特别是适应症限制性用药、贵重药、抗菌药物应严格按照适应症规范使用。
三、无过度治疗：康复治疗一种治疗项目一天只能开一次，微创治疗一般3-4天开一次，小针刀治疗最多一次开六个部位。
手术必须有手术指征。
用药必须有适应症。
四、出院带药：品种：一般不超过三个品种，多种疾病或恶性肿瘤不超过五个品种，适应症限制药品，无适应症不能带出院。
疗程：限两周用量，离休人员，恶性肿瘤病人限一个月量。
五、门诊带药：急诊三天，慢诊七天。
六、收费标准：按《江西省医疗服务项目价格手册收费标准》，及其他一些收费规定的项目收费，不能参照收费，多收费，或漏收费。
自费项目不应由医保支付。
七、微创，康复治疗：要求收费单、医嘱单、病程记录、登记本四者齐全。
姓名，年龄，治疗项目，部位，次数相对应。
八、医保病人自费用药项目必须有病人签注自费同意书。
九、无不合理住院，不得挂床，不许做假。
十、患方或委托人身份证复印件齐全。
XXXX医院医务科
二0二0年七月二十三日。
门诊病历内涵质量检查要点(初诊)
诊 断
1.诊断明确的规范写出诊断名称；
2.未明确诊断的应写待查，并在待查下面写出考虑可能性大的诊断。
7
医师签名
必须有接诊医师签名
注：初诊是指患者首次来院就诊，或系不同疾病首次就诊于某科。
门诊病历内涵质量检查要点（初诊）
序号
项目
评分要点
1
主 诉
初诊病人必须写主诉，要求重点突出，简明扼要，能导出第一诊断。
2
现病史
初诊现病史必须与主诉相关相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，有必须的鉴别诊断资料。
3
既往史和
其它病史
记录重要的或与本病诊断相关的既往病史，记录过敏史及其它重要的个人史、生育史（必要时）、家族史。
4
查 体
初诊需记录一般情况，与主诉有关的常规查体（或专科查体）不能漏项，有必要的阴性体征。
5Hale Waihona Puke 处 理1.记录所开具的各种化验及影像学检查项目。
2.记录所采取的各种治疗措施。
3.记录厨房的药物名称、剂量及用法。
4.记录所出具的诊断证明书具体内容。
5.记录与患者交待的重要注意事项。
6.处理措施合理，符合诊疗原则和指南要求。
病历和相关考核要点
福建省二级综合医院医疗质量管理组病历和相关考核要点
说明
一、共抽取归档病历60份
1、抽取20份病历（其中死亡病历5份）
检查内容：病历等级评定、了解核心制度的执行情况、执行诊疗规范和常规情况、其中10份外科系统病历还应了解知情同意手续情况。
2、抽取20份病历
检查内容：抗菌素合理应用（以《指南》为准），其中抽取10份了解病历知情同意手续情况。
3、抽取20份用血病历
检查内容：了解用血申请、输血同意书、用血批准书、输血适应证等情况
4、在抽取的归档病历中如有医保病历的，还应了解对于非医保用药和检查，高额费用或耗材实行事先告知同意制度的执行情况；
病历检查。
医疗保险病历审核制度
医疗保险病历审核制度
1、病人出院，医保工作人员进行结算同时审核住院病历；
2、审核病历登记的常规性项目的准确性，如：姓名、年龄、性别、入住院时间等，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录等全不全；
3、审核病程记录的延续性。
疾病诊断前后要一致，诊断要符合疾病转归变化特点，有无乱用药不合理用药、有无滥检查重复检查、有无不合理收费重复收费等；
4、审核病程、医嘱、清单的一致性。
不能出现人、用药无医嘱，检查无记录等现象；
5、要审核病历的合理性。
病历的合理性主要是诊断、用药、收费的合理性。
石和镇卫生院
2018年6月20号。
医保病历检查要点
医保病历检查要点
一、基本信息核实
2.就诊日期、就诊医院、科室、医生姓名等就诊信息是否与实际情况相符。
二、病史信息记录
1.患者主诉是否清晰明确，病史描述是否全面。
2.现病史、既往史、个人史、家族史等病史信息是否详细记录，是否有遗漏或错误。
三、体格检查记录
1.基本体征数据如体温、血压、脉搏、呼吸等是否标明。
2.体格检查是否全面，对各系统是否进行了必要的观察和检查。
四、辅助检查结果
1.检查结果的项目、方法、结果是否清晰明确。
2.各项检查结果是否符合临床诊断和医保规定的要求，是否存在虚假或故意变动。
五、临床诊断和治疗方案
1.临床诊断是否准确，是否与病情相符。
2.治疗方案是否合理，是否符合医保规定的诊疗要求。
3.用药的名称、剂量、用法、用量是否合理，是否符合医保目录的要求。
六、病案首页和费用清单
1.病案首页上的核心数据是否准确无误。
2.费用清单是否与病案首页相符，费用明细是否合理，是否符合医保政策的要求。
七、手术记录与术后随访
1.手术记录中手术名称、手术部位、手术日期、手术方式、手术步骤等是否准确详实。
2.术后随访记录中病情观察、处理措施、复查项目等是否符合规定要求。
以上是医保病历检查的几个主要要点，医保机构在进行审核时会对这些方面进行核实和检查。
医保病历检查的目的是保障患者的权益，防止虚假报销和医保欺诈行为的发生，同时也促进医疗质量的提升和规范化管理的推进。
病历审核重点和方法
病历审察的要点和方法病历是医疗质量全过程的反应，一份好的病历不单表现出医生的诊断技术水平，也反应出医院的经营管理水平。
新农合正是经过病历的审察发现存在的问题，发现存在问题的锚头，进而有针对性地展开监察，敦促医院规范管理，规范执业，提升服务水平。
所以，无论从事实上，仍是方法上，病历审察都是新农合看管的要点方式。
必需也更需要。
在合疗管理上，我们推行“三级审察责任制”，即临床医生自审规范、医院复审完美、县合疗终审报销，三级把关，三方合作，共同提升诊断质量，促使运转工作规范。
但事实上，一些医院并未把审察病历做为“从中发现问题，改良工作”的方式来达成，而不过做了一个简单收集整理。
原由可能是：一是专干职责没有执行到，没有管；二是专干不会看，不会审。
作为合疗专干，替医院把好关是你的职责，没有审察病历就是渎职。
之所以出现通告中存在的各种问题，就是专干没有把好病历审察关。
这就是今日的培训原由。
那么，怎样审察病历，病历审察都需要看什么内容呢下边，联合病历审察实践，就怎样审察病历，病历审察的要点和方法讲几点方法，仅供参照学习，不足之处敬请责备指正。
作为合疗报销花费核算的重要依照，第一一定在思想上增强“病历需审”观点，病历审察必不行少。
每一份病历不单要看并且要细看，要带着挑刺的想法去看。
什么刺就是有想经过审察发现医务人员不规范、不合理地方的想法，目的地是为了促使工作规范，不是整谁。
要从“实时性、完好性、逻辑性、合理性、规范性”五个方面来审察病历，看有无故弄玄虚，有无乱用药不合理用药，有无滥检查重复检查，有无不合理收费重复记费等等，根本的目的是为保证基金安全，减少患者负担，规范医疗行为。
一要审察病历的实时性。
合疗专干在出院结算病人赔偿花费时，就要审察病历，查对交费小票，查察病历、花费清单项目，不属报销范围的不予报销。
所以，要求临床医生就一定实时达成基本的病历书写。
而我们在检查中发现，有相当一些医院是专干在病人出院时才整理病历，补录清单。
医保病历审核制度
二十、实施与监督
20.1实施细则
制定具体的病历审核实施细则，明确各环节的操作流程和责任人，确保制度落实到位。
20.2监督机制
建立监督机制，对病历审核制度实施情况进行定期检查，及时发现问题并督促整改。
20.3持续改进
8.2制度完善
根据实际工作中遇到的问题和经验，不断优化和完善病历审核制度，提高管理水平和医疗服务质量。
8.3创新实践
鼓励在符合政策法规的前提下，开展病历审核管理创新实践，提升审核工作的科学性和前瞻性。
九、监督与评价
9.1社会监督
9.2内部监督
设立内部监督机制，对审核工作进行不定期检查，确保审核工作的公正性和透明度。
建立科学的考核评价体系，将审核人员的绩效与工作质量、整改效果等因素挂钩，确保审核工作的公正性和有效性。
16.3晋升通道
为审核人员提供晋升通道，鼓励优秀人才在病历审核岗位上长期稳定工作。
十七、风险防控
17.1风险识别
定期进行风险识别和评估，分析病历审核过程中可能出现的风险点，制定相应的预防措施。
17.2风险应对
2.2职责分工
（1）医保办：负责制定医保病历审核制度、组织实施病历审核工作、对审核结果进行汇总分析及反馈。
（2）医务科：负责对病历质量进行监督、指导，对存在问题进行整改。
（3）财务科：负责对医保基金使用情况进行监督，确保医保基金安全。
三、病历审核内容
3.1医疗服务行为合规性审核
（1）诊断及治疗项目是否符合医保政策规定。
4.2审核时间
每月进行一次全面审核，特殊情况可随时进行。
4.3审核程序
住院病历质量检查要点
2、要求
(1)由医师书写，也可以由试用期医务人员书写。 但要经过本医疗机构的正式医师审阅、修改、签字。
(3)病情变化时应及时记录病情演变的过程,并有 分析、判断、处理及结果。
2、现病史：
(1)现病史必须能够反映本次疾病起始、演变、诊疗 过程 ,与主诉、体格检查、初步诊断相一致。 (2)重点要突出，主线清晰。 (3)内容要求全面、完整、系统，但避免写成流水 帐。 (4)描述要确切，用词要恰当，语言要精练。 (5)要科学、客观、准确的采集病史，没有的症状 不要去拼凑。 (6)注意搜集与鉴别诊断有关的阳性或阴性症状， 尤其不要忽略一些有价值的阴性症状、体征及检查。
2、要求
(1)首次查房记录要求上级医师核实下级医师书写 的病史有无补充，体征有无新发现；陈述诊断依据 和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。
(2)三级甲等医院的查房内容除要求解决疑难问题 外，应有教学意识并体现出当前国内外医学发展的 新水平。
(3)疑难或危重病例应有科主任或主（副主）任医 师的查房记录,要记录具体发表意见医师的姓名、专 业技术职称及意见，不能笼统地记录全体意见。
2、 要求： (1) 首次病程记录中分别记录诊断依据、鉴别诊断 和诊疗计划。 (2)简明扼要地写出主诉、现病史中的主要内容、 有关的重要既往史、体征和其他检查资料，作出初 步诊断。 (3)诊断依据及鉴别诊断要写出疾病的具体特点及 鉴别要点。 (4)诊疗计划要具体。
（二）日常病程记录
1、时限： 日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常
检验科医保检查的筛查规则和重点检查方法
检验科医保检查的筛查规则和重点检查方法一、基本概念随着医学模式由疾病诊治单一方式向保健、预防、康复和心理多方向转化，临床检验项目的应用范围也逐渐拓宽和不断充实，在临床诊疗实践中的重要性与日俱增，给疾病的及时诊断、规范治疗提供了有力支持。
与此同时，部分定点医疗机构及医保医师出于利益驱使，在执业过程中对参保人进行过度检验、重复检验、不合理检验，不仅阻碍临床检验学健康发展，也危及医保基金安全。
“临床检验”专项检查主要是针对临床检验学领域的专项检查。
临床检验是根据医师的医嘱，对来自患者的标本，利用先进的科学技术和现代化的仪器设备，按照严格质量控制，进行检测分析，并密切结合临床有关资料，为临床提供准确、可靠的检测分析结果，应用于对疾病进行诊断或预测、指导治疗、监测疗效、判断预后等。
临床检验学的内容主要包括临床一般检验、临床血液学检验、临床化学检验、临床免疫学检验、临床微生物学检验、临床寄生虫学检验等。
二、重点违规类型通过对近年来各地曝光的案例进行分析，定点医疗机构检验项目存在的欺诈骗保问题主要集中在试剂与收费不符、重复检验、套餐式检验、过度检验、检验与适应症不符、超标准收费等。
常见违法违规行为包括以下方面。
（一）试剂与收费不符在临床化学检验或临床免疫学检验中，针对同一种检验指标，不同的检测方法，需要使用对应的特定化验试剂，若医疗机构内对应试剂的进销存与收费项目不符即属于违规行为。
如某医疗机构，某个时间段内临床化学检验项目干化学法收费较多，引起数据预警,执法人员实地检查检验科室时，发现该机构并无库存的干化学法检验试剂且实际使用数量较少，实际操作为酶化学法检测，但收取的费用为干化学法。
包括：血清总蛋白测定（干化学法）、血清低密度脂蛋白胆固醇测定（干化学法）、涉及数量血清高密度脂蛋白胆固醇测定（干化学法）、血清肌酸激酶测定（干化学法）、血清甘油三酯测定（干化学法）等。
（二）重复检验对同一检测内容在同一次标本送检中多次收费，如:部分医疗机构医嘱开立系统中的临床化学检验类项目，存在“肝功能9项”和“心肌酶5项”2种常用组合，其中均包含“血清天门冬氨酸氨基转移酶测定”项目，当这2种组合在一次送检标本中同时开具即属于违规行为。
工伤住院病历符合医保统筹支付的评估要点
工伤住院病历符合医保统筹支付的评估要点1．常见工伤病种有；矽肺；截瘫；颅脑外伤；骨科外伤；颈部外伤；胸部损伤；腹部损伤；面部及眼耳鼻口腔咽喉损伤；烧伤、烫伤、电击伤、车祸伤：各种有害气体中毒。
2．确认工伤病种的合并症和后遗症；3．认定与工伤疾病及其合并症和后遗症相关的各项检查和治疗。
与上述三点无关的皆不符合医保统筹支付范围。
一、矽肺的合并症1．呼吸道感染、肺部感染；2．肺间质纤维化、慢性阻塞性肺病、肺气肿、肺大疱、自发性气胸；3．慢性肺源性心脏病、心律失常；心力衰竭；4．肺功能损害、低氧血症、高粘稠血症；、急性呼吸窘迫综合症、呼吸衰竭、肺性脑病；5．肺癌。
二、截瘫的合并症1．急、慢性泌尿生殖系统感染的疾病；2．泌尿系结石、神经源性膀胱：3．皮肤感染、褥疮；4．截瘫性不动综合症、肌肉萎缩症、神经痛、幻肢综合征、痛性肌痉挛5．下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、坠积性肺炎；6．胃肠功能障碍；、7．异位骨化症；8.性功能障碍。
三、颅脑外伤后的合并症1．外伤性颅神经损伤及功能障碍；2．脑功能障碍：偏瘫、脑瘫、三偏症（失语、失读、失用）、脑萎缩性智能减退、精神障碍、植物生存状态；3．颅脑穿通畸形、脑积水（交通性或梗阻性）、脑脊液漏（鼻、耳）、脑疝、低颅压综合征；4．外伤性蛛网囊肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿、颅骨骨髓炎。
四、骨外伤后的合并症1．相邻关节功能障碍、创作性骨关节炎；2．继发性局部感染、继发性骨髓炎、继发性再骨折、局部肌肉萎缩、异位骨化症；3．骨盆外伤后盆腔脏器功能障碍后遗症；4．深静脉血栓形成、肺栓塞、脑栓塞；5．截肢术后残端神经痛、神经痛、痛性肌痉挛、幻肢综合症；五、颈部外伤后合并症1．咽部、食管、气管损伤后引发的畸形、吞咽功能障碍、遗留的呼吸困难； 2．臂丛神经损伤致上肢功能障碍；神经痛、痛性肌痉挛；3．颈动脉、椎动脉血栓形成、假性动脉瘤、颈动静脉瘘。
六、胸部外伤后的合并症1．气管、肺脏受损遗留的呼吸功能障碍；2．胸廓严重畸形、纵膈受损遗留的血液循环、呼吸功能障碍、食道通过功能障碍；3．受损组织器官继发感染。
有关医疗保险的病历书写质量检查要点 随着我国经济体制和 医疗体制的
有关医疗保险的病历书写质量检查要点随着我国经济体制和医疗体制的改革，传统的就医模式正在改变，医院作为提供医疗\服务的市场单位，正在从卖方市场向买方市场转变。
而参加医疗保险的人员日医增多，因此，将有关医疗保险的医疗记录纳入病历质量检查中，不仅是医疗工作的需要，也是争取医院合法利益和提高提高医院效益的重要保障。
医疗保险病人的病历检查主要围绕病案首页、住院志、病程记录知情同意书、医嘱、体温单以及对医疗保险规定，检查病历书写的准性、完整性.职工医疗保险是为保障职工的医疗，促进经济发展和维护社会安定，建设社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度。
医院作为医疗保险定点机构，在提供医疗服务，实行定额结算的同时，也要遵守医疗保险基金医疗保险基金管理中心(以下简称医保中心）对基本医疗保险服务范围、项目、费用定额等要求，否则，不仅无法得到定额费用，还有可能被处以五倍至十倍的罚款或按《中华人民共和国行政处罚法》受到处罚。
因此，遵照医疗保险规定，规范医疗行为，合理用药，合理检查，严格执行申请审批程序是每位医务人员不容忽视的工作。
而病历是医务人员医疗活动的原始记录，是反映医务人员医疗行为规范与否的重要依据，也是医保中心评判医疗行为的主要工具，因此，病历是否能够准确真实完整地记录医疗过程至关重要。
作为病历质控员不仅要按照病历书写规范检查病历，还应将医保规定作为重点加以注意。
现结合北京市医疗保险有关规定和我院病历中常出现的一些问题对病历书写质量每位医生要认真学习。
1.要注重检查病案首页项目填写的准确性和完整性病案首页是医保中心测算定额付费的首要渠道，病人出院时首先将病人的病案首页和结算单传真到医保中心，医保中心根据病案首页病人基本信息、主要诊断及费用总额等决定结算方式，即是普通定额、专项定额或项目结算。
而医务人员往往不注重病案首页的填写，经常填写有缺陷，有时病人出院了还未填写，给医保结算带来许多困难。
病案首页重点是认真核对病人身份，确认是否参保，是否为参保本人就医，防止骗保。
住院病历质量检查要点
填写“知情选择书。”由其自愿指定病情 的被告知者和医疗活动同意书签署者。对 按照有关规定需取得患者书面同意方可进 行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、 手术、实验性临床医疗等），应当由患者 本人或其委托代理人签署同意书。患者不 具备完全民事行为能力时，应当由其法定 代理人签字；患者因病无法签字时，应当 由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关 系人签字；为抢救患者，在法定代理人或 近亲属、关系人无法及时签字的情况下， 可由医疗机构负责人或者被授权的负责人
因实施保护性医疗措施不宜向
患者说明情况的，应当将有关情 况通知“知情选择书”中所确定 的被告知者。
死后四天还写病历——该事故为一级甲等医
疗事故！ 两病历记录抢救过程竟不同——被告卫生中 心一次性赔偿原告因隋某的死亡所致的死亡 赔偿金、丧葬费和精神损害抚慰金46560元 共计22万元。 病程记录不详细、不及时，对病情后果无法 判断——定为医疗事故 笔误引起的纠纷
完成时限要求
首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成。 交班记录交班前完成，接班记录接班后24小时完成。 手术记录应当在术后 24小时内完成。 死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。 死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成。
住院病历：普通病人24小时、危重病人6小时内完成；
2、现病史：
(1)现病史必须能够反映本次疾病起始、演变、诊疗
过程 ,与主诉、体格检查、初步诊断相一致。 (2)重点要突出，主线清晰。 (3)内容要求全面、完整、系统，但避免写成流水 帐。 (4)描述要确切，用词要恰当，语言要精练。 (5)要科学、客观、准确的采集病史，没有的症状 不要去拼凑。 (6)注意搜集与鉴别诊断有关的阳性或阴性症状， 尤其不要忽略一些有价值的阴性症状、体征及检查。
医保检查标准
医保检查标准
二级医保患者住院检查工作标准
1.审核参保人员参保身份，是否人、证、卡相符合；
2.审核病区住院一览表、床头卡是否显示医保标示；
3.病程记载中：病程记录、住院医嘱、治疗记录单、费用清单等与发生的医疗费是否相符；
4.患者住院期间发生的医疗费用与病情是否相符（过度治疗）；
5.患者住院期间不在病床，是否履行相关请假手续；
6.一般同种疾病入院时间与前一次住院的出院时间间隔不得少于15天（急诊、化疗除外）；
7.按照规定出院带药（剂型、剂量）;
8.医生是否开具与患者疾病无关的药品、检查、治疗；
9.患者用药中目录内药品使用率不得低于85%；
10.住院药费占医疗总费用<=50%；
11.住院药费中甲类药品占药品总费用>=30%,自费药品占药品总费用<=15%;
12.检查检验费用占总医疗费用<=35%;
13.住院期间外检项目需有客观临床依据、医嘱、病程记录、报告单；
14.自费项目按知情同意原则，需征得参保人员或其家属同意并签字（急诊急救除外）；
15.处方应书写规范、清晰、准确、完整，开具的西药处方需符合西医疾病诊断原则；开具中（成）药处方需遵循中医辨证施治原则和理法方药；不得超药品说明书适应症或超安全剂量开具处方；普通病单张处方药品金额不得超过200元；
16.病历记录规范、清晰、完整，涂改有签字及日期；检查治疗与疾病诊断及病程记录相符合；医嘱与用药、检查、治疗相符合。
17.及时向医保等相关部门报送相关报表。