查体步骤
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一般情况查体
1.准备物品(体温计、听诊器、血压计、视力表、电筒、压舌板、棉签、牙
签、叩诊锤、软尺、直尺、记号笔等)
物品准备齐备。
2.自我介绍(站于病人右侧):您好,我叫魏益群,主治医师,是您的主管大夫,我现在要给您做一个一般情况查体,请您配合一下,如在查体过程中有什么不适,请及时告知我,查体的目的主要是了解您有什么阳性体征,来帮助我们诊断您的疾病,谢谢您的合作。
3.戴帽子、口罩。
4.六步洗手法洗手。
5.观察患者的发育、营养、面容、表情、意识、体型、体位等一般状态。(该患者发育正常、营养良好、无急、慢性病容、表情自然、意识清楚、正力体型、自主体位)
6.测体温,10min(注意将水银柱甩至35℃以下,腋窝汗擦干,水银球夹于腋窝紧贴皮肤)。
7.触诊桡动脉至少30秒,计算每分钟桡动脉搏动次数,注意桡动脉搏动的节律、强弱、波形。
(该患者桡动脉搏动xx 次/分,节律规整、无脉搏增强、减弱,波形正常,无水冲脉、交替脉、奇脉等异常脉搏)
8.双手同时触诊双侧桡动脉,检查其对称性
(该患者双侧桡动脉搏动对称)
9.计数呼吸频率至少30秒,观察患者胸廓起伏,计算每分钟呼吸次数,注意呼吸的节律及其深度。
(该患者呼吸频率xx 次/分,节律规整、深度一致,无浅快、深长、深快呼吸)
10.测右上肢血压(测血压前注意让患者在安静环境下休息5-10分钟,先打开血压计开关,检查水银柱液面与0点是否平齐。病人右上肢裸露,伸直并外展45°,使肘部与心脏处于同一水平,袖带紧贴皮肤缠于上臂,下缘在肘横纹上2-3cm,袖带不宜过紧、过松,以能塞进1指为宜。袖带中央位于肱动脉表面,袖带气囊胶管要避开肱动脉。在肘窝肱二头肌腱内侧触及肱动脉搏动,听诊器体件置于动脉搏动上,匀速向袖带内充气,边充气边听诊,待动脉搏动声音消失,再升高30mmHg,缓慢放气,双眼平视水银柱表面,听到第一个搏动声为收缩压,继续下降声音突然变的低沉直至消失的血压值为舒张压。间隔1-2分钟同样方法再测定一次,记录血压值,如2次测得结果收缩压、舒张压相差5 mmHg以上,应再测量一次,取3次测量的平均值为测量结果)。
(该患者血压为xx mmHg )
11.取出体温表,记录读数。(该患者体温℃)
12.注意保护。
头颈部查体
1.准备物品(听诊器、电筒、压舌板、棉签、牙签、叩诊锤、软尺、直尺、记号笔等),
物品准备齐备。
2.自我介绍(站于病人右侧):您好,我叫魏益群,主治医师,是您的主管大夫,我现在要给您做一个头颈部查体,请您配合一下,如在查体过程中有什么不适,请及时告知我,查体的目的主要是了解您有什么阳性体征,来帮助我们诊断您的疾病,谢谢您的合作。
3.戴帽子、口罩。
4.六步洗手法洗手。
5.
㈠头部:
①头颅大小、外形无畸形、有无异常运动:(该患者头颅大小正常,外形无畸形,无异常运动)。
②头发:浓密,分布均匀,无脱发。
③头皮:色泽正常,无头屑、头癣、外伤、血肿等。
④触诊头颅:(每个部位),(该患者头颅无压痛、包块,无异常隆起、凹陷)。㈡眼部:
①观察双侧眉毛分布均匀,无脱落,无倒睫。
②观察双眼睑对称,无水肿及上睑下垂,无闭合障碍。
③观察双眼眼球外形正常,无凸出、凹陷,无震颤。
④观察角膜透明,无溃疡、云翳、白斑。
⑤近视力表分别查左、右眼视力(视力表放于眼前33cm处)
⑥检查下睑结膜、球结膜及巩膜(向上看),(该患者下睑结膜、球结膜无苍白、充血、出血,无发黄、水肿,巩膜未见黄染)
⑦检查泪囊无异常分泌物
⑧检查上睑结膜、球结膜、巩膜(向下看,翻转眼睑)。(该患者上睑结膜、球结膜无苍白、充血、出血,无发黄、水肿,巩膜未见黄染)
⑨检查面神经运动功能(皱额、闭目),判断面神经上支的运动功能。(该患者额纹对称,用力分开上眼睑,闭目正常)
⑩检查眼球运动让患者头固定,眼球随我的手指方向移动(手指在眼前30~40cm),按左、左上、左下、右、右上、右下观察眼球运动(该患者眼球运动无异常)。
⑾检查双侧瞳孔等大等园,直径约3mm,
⑿检查直接对光反射、间接对光反射(该患者双侧瞳孔直接对光反射、间接对光反射灵敏)。
⒀检查集合反射让患者头固定,眼睛盯着我的手指不要动,(手指由1米外逐渐移至眼前5-10cm左右,双眼内聚、瞳孔缩小)(集合反射正常
)。
⑶耳
①观察双侧外耳及耳后(无皮损、结节、瘘管、红肿)
②触诊双侧外耳及耳后(无畸形、压痛)
③观察外耳道用手将耳廓向上、向后牵拉,观察外耳道皮肤(无红肿、
疖肿,无异常无分泌物)。
④触摸乳突(双侧乳突无压痛)
⑤触诊颞颌关节及其运动让受检者反复张口,触到颞颌关节(双侧
颞颌关节运动对称)。
⑥分别检查双耳听力请受检者一手掩耳、闭目,听到声音用手指示(双手
摩擦由1m以外逐渐移近至耳部,直到听到声音,比较两耳听力或与自己听力比较判断有无听力障碍)。(该患者听力正常)
⑷鼻:
①观察外鼻(无畸形,无鼻翼煽动,局部皮肤无红斑、色素沉着)
②触诊外鼻(无压痛、肿胀、畸形)
③观察鼻前庭、鼻中隔(鼻中隔无偏曲,无穿孔,鼻腔无出血、阻塞及异常分泌物)
④分别检查左右鼻道通气状态(鼻通气畅)
⑤分别检查上颌窦、额窦、筛窦(无肿胀、压痛、叩痛)
⑸口腔:
①观察口唇(口唇色泽红润,无苍白、发绀、皲裂、疱疹)
②借助压舌板观察颊粘膜(颊粘膜无溃疡、白斑、出血点,腮腺导管口无肿胀、异常分泌物)
③牙齿(排列整齐,无龋齿、缺齿、义齿、残根)
④牙龈(无红肿、出血、溢脓,无色素沉着)。
⑤舌质正常,舌苔薄白。
⑥上腭(无溃疡、白斑、出血点)
⑦观察口底,(让患者舌尖上翘,顶到上腭上)(口底无溃疡、血肿)。
⑧检查口咽部及扁桃体(让患者口张大,发啊音),(该患者悬雍垂居中,软腭活动正常,咽后壁无充血、无淋巴滤泡增生,扁桃体未见肿大)
⑨检查舌下神经(让患者张口伸舌)(该患者伸舌居中,无偏斜,无舌肌萎缩、舌肌震颤)。
⑩检查面神经运动功能:(让患者露齿、鼓腮、吹口哨),(对侧对称,无口角歪斜及漏气)。
⑾检查三叉神经运动支:(双手置于双侧咀嚼肌,让患者咬紧牙齿、咀嚼东西,观察肌力)。(双侧咀嚼肌肌力对称,肌力正常)
⑿检查三叉神经感觉支:(让患者闭目,轻刺前额、面部、下颌,观察痛觉反应)。(双侧痛觉反应一致,无感觉过敏及减退)
⑹暴露颈部:
①观察颈部外形、皮肤,颈静脉充盈及颈动脉搏动情况(该患者颈部对