腰椎骨折术后个案护理_查房

腰椎骨折病人的术后护理个案查房

查房内容：腰椎骨折病人术后的护理

查房形式：三级查房

查房地点：骨二科病房

查房时间：2014/09/18

主讲人：吴茂荣

参加人员：李萍、王黎、孟晓、万珊珊、顾静、尚荣、张霞.、顾冬晨、李敏、高宁、宋新娟、徐天楠、

王会及护生

护士长：今天查房的主题是腰椎骨折病人术后的护理，现在我们就针对11床病人的病情一起学习一下，下面有请

11床病人的责任护士吴茂荣汇报下患者的病人。

吴茂荣：11床张永菊，女，49岁，因从高处坠落致腰背部疼痛活动受限两小时于2014年9月7日17：20入院，神

清，精神差，痛苦表情，呼吸平稳，腰背部压痛

（+），双下肢运动感觉正常。查x光片后拟“腰2、4

椎体压缩性骨折”收住我科，入院生命体征：T：36.0

P：78次/分R：19次/分BP：105/60mmHg，完善

相关检查嘱其卧床休息遵医嘱予消肿止痛对症治疗，

择期手术。于9月11日15：25患者在全麻下行腰椎

骨折切开复位内固定术+椎管扩大减压术，术后返回

病房，神清呼吸平稳，遵医嘱予持续心电、血压、血

氧监测，卧气垫床，补液等治疗。腰背部伤口无渗

血，伤口引流管一根，在位，负压引流，保留导尿

畅，尿色清。第一天负压引流器引出暗红色血性液

300ml，根据血象检查结果，考虑术中出血过多，予

输红细胞2U。第三天，医生查房后予拔除伤口引流

管。入院至术后第6天均无解大便，进食量较少，期

间诉有腹胀，采用饮食指导、腹部按摩、开塞露肛注

等护理措施，腹胀及排便情况有改善。现患者是术后

第四天。患者诉腰部疼痛能耐受，无头晕，无腹胀，

无肢体麻木、感觉及运动异常。9月16日病情较稳

定，医生建议患者戴支具进行功能锻炼，患者不同

意，9月18日开始指导患者进行腰背肌功能锻炼。护士长：针对这位患者目前的病情我们可以提出哪些护理诊断？

吴茂荣：1.疼痛与脊柱骨折、手术有关

2.躯体移动障碍与脊柱骨折有关

3. 腹胀与术后生理性肠麻痹有关

4. 焦虑与担心骨折预后有关

5.体液不足与术中、术后出血过多及进食少、进食方

式改变有关

6.潜在并发症失血性休克、血肿、脑脊液漏、神经损

伤、腹胀、静脉血栓形成、废用综合征、肺部、泌尿

系感染与长期卧床、留置各管道有关

7.知识缺乏缺乏康复锻炼及出院后愈合配合有关

护士长：责任护士针对病人的病情提出的这七个护理诊断，大家还有没有谁要补充的？

全体护士：没有了。

护士长：那下面我们就一起讨论下相应的护理措施。

孟晓：舒适改变—疼痛与脊柱骨折、手术有关。护理措施；

1平卧硬板床，绝对卧床休息。2腰部制动，腰围固定腰

部。3指导正确体位，协助轴线翻身，减轻疼痛。4

教会放松技术，如：聊天、看电视、听音乐、指导注意

力于一点、自我催眠等方法，分散其注意力，以减轻疼

痛。5必要时药物止痛，并观察效果。

张霞.：躯体移动障碍与脊柱骨折、卧床有关。护理措施；

1体位：保持病人处于手术伤口和缝线张力最小的体

位，术后予去枕平卧硬板床6小时，每2小时予轴式翻

身一次，采取45°小角度翻身。2功能锻炼：四肢肌

肉、关节的功能锻炼，卧床期间坚持定时作四肢关节的

活动，以防关节僵硬。3术后3天指导患者行直腿抬高

锻炼，预防神经根粘连。从30°角开始，以病人不感觉

疼痛为宜。

尚荣：腹胀、便秘与受压神经麻痹；手术刺激腹膜引起肠蠕动减慢；或者由于术前清洁灌肠效果不佳，肠道内残存

大便产气引起腹胀有关。护理措施；1评估患者有无腹

胀、肛门排气：多见于术后12~24小时，病人自觉腹部

胀痛，叩诊全腹呈鼓音，听诊腹部肠鸣音减弱或消失。

如有腹胀，肛门排气后指导可进少量流食，4天后进食半

流，术后1周可进普食。2排便训练：训练病人在床上排

便，指导病人使用便盆及协助其作腹部按摩，从右到

左，沿大肠行走的方向，以刺激肠蠕动。3饮水和饮食：

指导病人进食富含膳食纤维，易消化食物，鼓励病人多

饮水，以减轻粪便干结。4药物通便：可根据医嘱予采用

肛管排气或开塞露肛注，胃肠减压等，评估有无便秘，

如3~4天无解大便，可口服缓泻剂。5创造适宜的排便

环境，病人排便时为其拉上隔断帘，建立适宜的排便环

境和提供足够的时间。6指导患者养成良好的排便习惯，

一般早餐后半小时进行排便训练。每天同一时间进行手

指一直肠刺激反射：润滑右手中指，轻柔按摩肛周或肛

管，以刺激排便反射产生。

顾静：焦虑与担心骨折预后有关。护理措施；1评估患者焦虑程度。2多与患者沟通，有针对性进行心理疏导，用通俗

易懂的语言，将骨折愈合过程与功能锻炼的目的，向患

者讲解清楚，以消除紧张，增强其信心，调动其的主观

能动性，争取密切配合。

万珊珊：体液不足与术中、术后出血过多及进食少有关。护理措施;1禁食期间遵医嘱予输液、输血，以补充机体需

要量。2饮食上指导患者进食高蛋白、高维生素、高

钙、高铁，以补充失血过多导致的营养失调。

宋新娟：术后潜在并发症：失血性休克、血肿。护理措施;1.立即报告医师，加快输液速度80~100滴/分，给予持续

低流量吸氧2L/分，遵医嘱输入红细胞或血浆，必要时

另建一条静脉通道加大补液量，但同时防止急性肺水

肿的发生，做好护理记录。2.密切观察伤口情况，如

发现异常及时报告，协助医师行切开引流或血肿穿

刺，伤口给予加压包扎；保持患者平卧位；遵医嘱于

抗炎补液治疗。促进血肿吸收，防止切口感染。

王会：术后潜在并发症：脑脊液漏、神经损伤。护理措施；

1.立即报告医生加强换药，保持切口敷料清洁、加压

包扎；嘱病人保持平卧位；给予抗炎补液治疗，防止

颅内感染和低颅压性头痛。2.多发生于术后24小时

内，密切观察双下肢感觉、运动情况及双下肢肌力，

如发现双下肢感觉、运动功能较术前减弱或出现障碍

应及时报告医师。如为硬膜外麻醉造成的双下肢感

觉、运动功能障碍时暂时的，一般2~3小时后即可恢

复，如不恢复应及时报告医生处理。