会员基本信息登记表

姓名
工作单位
家庭地址
联系电话
病史 高血压
脑梗死
慢性支气管炎
冠心病
卒中后遗症
慢性消化道疾病
糖尿病
老年性痴呆
骨折后遗症
其他
以上内容由业务部门填写，以下内容由生活护理员填写，组长确认，7 日后交医护中心存档。
步行
用餐
洗澡
穿脱衣
排泄
自 使 使 不 自 部 完 自部 完 自 部 完 自 部 完 排
行 用 用 能 理 分 全 理分 全 理 分 全 理 分 全 泄
会员基本信息登记表
编号：
姓名
性别
出生年月日
文化程度
籍贯
家庭住址
原工作单位
职务（职称）
政治面貌
联系人
联系电话
邮政编码
曾获荣誉
个人特长、嗜好
方言 重视的人
退休金/收入 重视的节日
配 偶 婚姻状况
姓名
出生年月
情 况 原工作单位
身体状况
子 女 姓名
工作单位
情 况 家庭地址
联系电话
姓名
工作单位
家庭地址
联系电话
拐轮 行
帮帮
帮帮
帮帮
帮 帮失
杖椅 走
助助
助助
助助
助 助禁
思维功能 正 轻中 常 度度
障障 碍碍
语言表达能力
严丧正轻中严
重ຫໍສະໝຸດ Baidu常度度重
障功
障障障
碍能
碍碍碍
上肢活动 正轻中严 常度度重
障障障 碍碍碍
视力 正 近白双 常 视内目
障失 明
听力 正弱失 常听聪
其他