提高的护理文书写质量品管圈PPT幻灯片

1/项
1.医嘱处理及时、准确。电脑签名，出院后审核人手写签名.
2.药物试验结果标记及时、正确. 3.医嘱班班复核、每日总查对、每周一护士长参与大查对一次，符合要求， 有记录.
未正确签署执 行日期、时间、 执行者扣1分/ 项 其他1分/项
1.按时、准确填写各项，病人住院期间各项活动表述准确. 40间书写规范，包括入院、转入、手术、分娩、死亡等，入院注明时间，其 他一律不写时间，不超格，如有重叠，则先写发生时间早的项目.
输血反应、输血操作者姓名.
9.转科由转出科室护士书写转科小结，接收科室书写按新入院.
做不到扣3 分
当班完成，内容包括出院日期、护理小结、出院指导.
做不到扣4 分
1.因抢救患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记所有内容.
做不到不1得5分
医院护理文书考核标准
项目 新入院
护理 记录
35 分
住院期间
出院
抢救记录 2020/4/1
检查标准
扣分细则
入院时间、入院方式、主诉、体征、护理、健康教育、效果（S-O-A-T-R） 1分/项
1.记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施，健康教育和效果，体现
专科特点和治疗护理的连续性，无病句、错字、不规范用语和缩写.
2020/4/1
11
时间 2015年 8月 2015年 9月 2015年10 月 2015年11 月 2015年 12月 2016年1月 2016年2 月
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 负责人
步骤 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周
始数据不符合
体温在及以上者，每四小时或遵医嘱监测体温并记录，应有降温后的描记. 扣1分
5.出入量记录频次应将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小 时填写1次. 6.大小便记录频次应当将前一日24小时次数记录在相应日期栏内，每隔24小 时填写1次，特殊情况标记正确.
7.各种特殊标记绘制正确.
2020/4/1
13
书写流程图
书写文书
2020/4/1
检查
NO
改进
NO
检查
yes yes
结束
14
医院护理文书考核标准
项目 总要求 15分 医嘱单 20分
体温单 10分
2020/4/1
检查标准
扣分细则
1.病危、病重以及病情发生变化、需要监护的患者按要求记录。
未做到扣2分
2.记录客观、真实、准确、及时、完整，反映动态变化，应用医学术语，用 词恰当，无错别字，与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾.
2020/4/1
6
阶段一
主题选定阶段 （2015.8.10-2015.8.16）
2020/4/1
7
2015年8月外二科 QCC主题选定
2020/4/1
8
2015年8月外二科 QCC主题选定
主题评价题目
上级政 策
可行性 迫切性 圈能力 总分
顺序
选定
提高患者健康
健 康 教 育 的 成 25
效
提高留置针穿 刺成功率
辅导员
圈长
3
圈名及圈徽的选定
2020/4/1
4
圈名意义
同心圈
外二科全体医护人员的同心协力，共同进步。
2020/4/1
5
圈徽的意义
神经元代表神经外科 ❤体现了我们以病人为中心， 把患者放到我们每位医护人员 的心里 一双手：对病人，我们用勤劳 智慧的双手尽心呵护；对同事 我们伸出援助之手，团结一致 ，共同进步
生命体征、伤口、术后体位、引流、术后医嘱执行、健康教育等情况.
7.出入量记录计算、记录准确（24小时总结出入量，12小时小结），与体温 做不到扣5
单相关内容保持一致.
分
8.输血制品记录输注前实施护理告知，有输血前、输血过程中、输血结束以
及输血后的观察记录，记录输血的时间、输用的血液成分、类型和数量有无 1分/项
2020/4/1
9
主题选定理由
正确及时的记录病情，有利于医生对 患者病情的判断
对患者而言
可迅速提高个层级护士正确书写护理 文书的质量
对同仁而言
减少二甲评审的薄弱环节，还可以避免因 护理文书书写不当而引发的医疗纠纷
对医院而言
2020/4/1
10
阶段二
拟定活动计划书 （2015.8.17-2015.8.30）
品管圈成果汇报
—提高护理文书书写质量
外二科
2020/4/1
1
2020/4/1
为了更好地落实 优质服务，外二 科召开品管圈 第一次会议
2015.8.3成立品管圈小组， 一起学习品管圈相关知识 ，投票选举辅导员、圈长 及圈员，制定各级人员职 责，并提议一周内选定圈 名及圈徽
2
我 们 的 圈 成 员
2020/4/1
15
提高住院病人
手腕带佩戴率
15
提高护理文书 书写Fra Baidu bibliotek量
25
提高出院病人
的健康宣教
16
降低压疮风险 发生率
19
16
25
16 82 2
15
15
16 61 5
13
15
23 66 3
23
25
25 98 1
15
15
13 59 6
17
13
15 64 4
注：以评分进行主题评论，共7人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普 通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。
2.特殊病情变化及用药与处置有记录. 3.不使用主观判断性语言，如病情稳定等.
1分/ 处/项
4.护理记录书写频次要求：病危患者班班记录；病重患者入院当天班班记，
第二、第三天每天记录一次，以后每三天记录一次，病情变化随时记录.
5.手术术前记录患者病情、心理状态、术前准备，有无特殊病情变化.
6.手术后重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒状态、 1分/ 处/项
2.入院时测量身高、体重、体温、脉搏、呼吸和血压并记录，住院期间血压
和体重根据患者病情和医嘱测量并记录。体重每周一复测一次并记录.
3.新入院每天测体温、脉搏、呼吸两次，连续3天，无异常后改为每日测量一 次.
各项活动表述 不正确扣1分/ 项；记录与原
4.体温在37.1之间，每天测三次，直至体温恢复正常3天后改为每日一次.
主题选定
罗申申 温秀平
活 活动计划 拟定
动 把握 目标拟定
拟 解析
定 对策拟定
计 对策实施 与检讨
划 效果确认
标准化
P
D
C
罗申申 温西娜
温秀平 温西娜
龚彦妮 温西娜
龚彦妮 王丽霞
王丽霞 王名洋 王名洋 温秀平
温西娜 龚彦妮
温秀平
检讨与改进
2020/4/1
成果发表
A 王丽霞 12 罗申申
阶段三
现状把握 （2015.9.1-2015.10.18）