膝关节骨性关节炎(膝痹病)病程模板

住院病区：针灸科床号：207-1 住院号：13798

首次病程记录

2010年7月23日 15：00

病例特点:

1、邹桂英，女，74岁，居民。

2、主诉:右膝痛伴活动困难半月。

3、现病史:患者自诉半月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，下蹲站起困难，上下楼梯活

动不利，行走活动及阴雨天症状明显加重，休息后减轻。病程中无发热，无关节红肿及

下肢麻木等症。间断于院外行针刺治疗，症状无缓解。今来我院就诊，门诊以“右膝骨

性关节炎”收入院。

病后精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常；体力体重无改变。

4、既往史:既往有“双膝痛反复发作”病史多年，有“支气管哮喘”病史10余年，多

于遇寒遇冷而发，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤及输、献血史，药物过敏

史不详。

5、体格检查:T36.5℃、P80次/分、R16次/分、BP140/90mmHg

神志清楚，精神欠佳，形体偏胖，扶入病房，慢性病面容，查体合作。舌淡红苔薄

白脉沉细。头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。脊柱无畸形压痛，右膝关节无畸形红

肿，肤色、肤温正常，右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验

（＋），可闻及骨摩擦音，浮髌试验（-)，半月板挤压试验（-）。生理反射正常存在，病

理反射未引出。

6、辅助资料:2010.07.21于市汉江医院行右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变；

骨密度测定示：重度骨量减少。

拟诊讨论:

1、中医辨病辨证依据:患者以“右膝痛伴活动困难”为主症入院，属中医“膝痹病”范

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住院病区：针灸科床号：207-1 住院号：13798

畴。老年女患，久病体虚，肝肾精血亏损，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣则痛，劳则气耗伤精，故遇劳更甚。结合舌苔脉象，与“肝肾亏虚”相符。治宜补肝肾，强筋骨。

2、中医鉴别诊断：风湿热痹：证见关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑数。与本患者病证不符，可暂不考虑。

3、中医诊断:膝痹病

肝肾亏虚

4、西医诊断依据:1、右膝骨性关节炎 2、骨质疏松症：1）老年女患；2）因“右膝痛伴活动困难半月”入院；3）既往有“双膝痛反复发作”病史多年；4）查体：右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验（＋），可闻及骨摩擦音；5）右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变；骨密度测定示：重度骨量减少。

5、西医鉴别诊断:髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史，膝关节疼痛，下楼梯为甚，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性。膝关节侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。二者可相互鉴别。

6、西医诊断:1、右膝骨性关节炎 2、骨质疏松症

诊疗计划:

1）针灸科常规护理；

2）完善相关辅检（血常规、尿常规、血沉、血糖、血脂、肝肾功能）；

3）针刺、拔罐滋补肝肾，舒筋通络，取右膝关节阿是穴、内外侧膝眼、梁丘、血海、阳陵泉、足三里，1日1次，每次留针30分钟；

4）中药汤剂祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血，方用独活寄生汤加减，处方如下：独活20g 寄生20g 川芎15g 当归15g

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住院病区：针灸科床号：207-1 住院号：13798秦艽15g 威灵仙20g 细辛6g 木瓜15g

白芍12g 土元15g 杜仲15g 熟地15g

甘草6g 牛膝15g 桂心12g 茯苓12g

上药共16味，煎水450ml，早、中、晚分服；

5）抗骨质疏松治疗（鲑降钙素、骨化三醇、高钙片）；

6）理疗（微波、直流电等）舒筋通络；

7）根据病情调整治疗。

副主任医师：龚新宇

2010年07月24日 08：30 张道敬主任医师查房记录

一、病史特点：

1.患者邹桂英，女，74岁，居民；

2.因“右膝痛伴活动困难半月”入院；

3.既往有“双膝痛反复发作”病史多年，有“支气管哮喘”病史10余年；

4.查体：T36.5℃、P79次/分、R17次/分、BP130/80mmHg，心肺腹无异常，右膝关节无畸形红肿，肤色、肤温正常，右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验（＋），可闻及骨摩擦音，浮髌试验（-)，半月板挤压试验（-）；

5.辅助检查：右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变，骨密度测定示：重度骨量减少，入院后查血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、血沉无异常；

6.舌淡红苔薄白脉沉细。

二、诊断依据：

中医：膝痹病（肝肾亏虚）患者以“右膝痛伴活动困难”为主症入院，属中医“膝痹病”范畴。老年女患，久病体虚，肝肾精血亏损，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣则痛，劳则气耗伤精，故遇劳更甚。结合舌苔脉象，属“肝肾亏虚”之象。

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住院病区：针灸科床号：207-1 住院号：13798西医：1、右膝骨性关节炎 2、骨质疏松症：1）老年女患；2）因“右膝痛伴活动困难半月”入院；3）既往有“双膝痛反复发作”病史多年；4）查体：右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验（＋），可闻及骨摩擦音；5）右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变；骨密度测定示：重度骨量减少。

三、鉴别诊断：

中医：风湿热痹：证见关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑数。与本患者病证不符，可暂不考虑。

西医：髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史，膝关节疼痛，下楼梯为甚，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性。膝关节侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。二者可相互鉴别。

四、诊疗计划：

根据“中医病证诊断及疗效标准”，目前“膝痹病”诊断明确，右膝关节功能活动障碍评估为中重度，VAS疼痛评分重度。老年女患，久病体虚，肝肾精血亏损，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣则痛，劳则气耗伤精，故遇劳更甚。治疗宜内外同治，针药并重，中西并举，采用针刺拔罐通络止痛，理疗促进康复及抗骨质疏松治疗，中药汤剂方用独活寄生汤主之，西医学认为膝关节骨性关节炎的病理变化是从关节面的承重不均开始，导致关节软骨的破坏退化，进一步由于骨与软骨的修复、硬化、增生，因而产生了关节的慢性病变。这些原因包括关节自然的老化过程造成软骨逐渐磨损破裂、关节过度承重以及外伤后的局部结构异常；尤其是肥胖，除了加重关节的负担及加速关节的老化外，也会加重其严重程度。患者目前疼痛较重，急性期应卧床休息，避免尝试下地行走。五、预后：短期预后较好。

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